陶夢(mèng)情 胡英豪 王丹丹 左 堅(jiān)（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院中醫(yī)科，蕪湖 241000）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是最為常見的自身免疫性疾病，全球總發(fā)病率高達(dá)1%，患者群體規(guī)模龐大［1-2］。RA以關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病理特征。正常條件下，滑膜腔是一個(gè)潤(rùn)滑的無菌空間，細(xì)胞分布稀少，主要由滑膜組織內(nèi)遷的巨噬細(xì)胞構(gòu)成。RA條件下，滑膜組織增生肥大，且伴隨大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；聚集的免疫細(xì)胞通過促進(jìn)滑膜成纖維細(xì)胞增殖與破骨細(xì)胞激活直接參與滑膜炎發(fā)展進(jìn)程［3-4］。異常高表達(dá)的自身抗原被自身反應(yīng)性抗原遞呈細(xì)胞（antigen presenting cell，APC）識(shí)別（主要指固有免疫成員，包括單核-巨噬細(xì)胞，樹突狀細(xì)胞等），啟動(dòng)適應(yīng)性免疫應(yīng)答，激活CD4+T細(xì)胞增殖與分化，加速IL-17和IFN-γ等細(xì)胞因子分泌［5］；Th1和Th17細(xì)胞依賴旁分泌途徑一方面刺激固有免疫系統(tǒng)合成促炎細(xì)胞因子，另一方面誘導(dǎo)B細(xì)胞向漿細(xì)胞分化，上調(diào)自身抗體合成率。隨后，自身抗體-抗原免疫復(fù)合物作用于特定免疫細(xì)胞表面的Fcγ受體，進(jìn)一步放大單核-巨噬細(xì)胞的促炎功能［6］。上述促炎免疫環(huán)境中，血管內(nèi)皮細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞功能明顯改變，為血管新生、軟骨損傷、破骨增強(qiáng)等病理反應(yīng)發(fā)生創(chuàng)造了條件。

根據(jù)經(jīng)典理論模型，CD4+T細(xì)胞具有廣泛的病理活性，主導(dǎo)RA整體疾病進(jìn)程，在相關(guān)研究中備受關(guān)注，而以單核-巨噬細(xì)胞為代表的固有免疫系統(tǒng)被長(zhǎng)期忽視。關(guān)節(jié)定植巨噬細(xì)胞的促炎及組織破壞功能得以較好地闡明，而單核細(xì)胞有關(guān)研究略顯不足。但單核細(xì)胞在RA發(fā)生、發(fā)展中同樣發(fā)揮關(guān)鍵作用（圖1）：具備良好分化潛能，是樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、破骨細(xì)胞等RA病理效應(yīng)細(xì)胞的重要前體來源；具備強(qiáng)大外分泌功能，其典型產(chǎn)物包括細(xì)胞因子、趨化因子、生長(zhǎng)因子、基質(zhì)金屬蛋白酶等，從而有效調(diào)控炎癥與骨代謝［7-9］；可作為APC激活T細(xì)胞。因此，充分闡明RA條件下單核細(xì)胞的激活因素及調(diào)控方式，有利于加深RA病理機(jī)制理解，開發(fā)創(chuàng)新性RA靶向治療方案。

1 單核細(xì)胞概況

人體中單核細(xì)胞占外周白細(xì)胞的3%～8%，是體積最大的細(xì)胞。單核細(xì)胞主要來源于CD34陽性造血干細(xì)胞（hematopoietic stem cell，HSC），在胎兒肝臟和成年人骨髓中，受多種集落刺激因子刺激，以集落刺激因子-1受體（colony-stimulating factor-1 receptor，CSF1R）依賴性方式首先分化為粒細(xì)胞-單核細(xì)胞前體或單核-樹突狀細(xì)胞前體，這些前體細(xì)胞繼續(xù)增殖并分化為原始單核細(xì)胞進(jìn)入血液，主要表達(dá)CD117、CD34、CD33、HLA-DR（MHCⅡ表面受體），CD13呈 弱 表 達(dá)［10］；分 化 為 幼 稚 階 段 時(shí)，CD33、CD13、HLA-DR表達(dá)逐漸增強(qiáng)，同時(shí)開始表達(dá)CD64、CD11c、CD11b；進(jìn)入成熟階段后，CD14、CD15等標(biāo)志物開始表達(dá)［11］。血液中的單核細(xì)胞在骨髓和組織間遷移，并在組織內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槌墒炀奘杉?xì)胞，循環(huán)周期為1～5 d（圖1）。

圖1 單核細(xì)胞對(duì)RA的推動(dòng)作用示意圖Fig.1 Schematic diagram of promoting effect of monocytes on RA

單核細(xì)胞在功能表型和表觀遺傳學(xué)上均具有高度可塑性。靜息狀態(tài)下，單核細(xì)胞通過高內(nèi)皮小靜脈從血液進(jìn)入淋巴結(jié)，或通過傳入淋巴管從組織進(jìn)入淋巴結(jié)。非淋巴組織中的單核細(xì)胞在正常生理?xiàng)l件下一般具有3個(gè)去向：①維持其自身特性并最終凋亡；②CCR7表達(dá)上調(diào)，遷移至淋巴結(jié)；③在組織巨噬細(xì)胞生態(tài)位有空位的環(huán)境下分化為巨噬細(xì)胞。炎癥環(huán)境中，單核細(xì)胞向組織和淋巴結(jié)中大量浸潤(rùn)，在微生物病原體存在下優(yōu)先分化為分泌TNF-α和iNOS的促炎樹突狀細(xì)胞或組織駐留巨噬細(xì)胞［12］。

以人類為例，單核細(xì)胞可根據(jù)脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）輔助受體CD14和清道夫受體CD16（FcγRⅢ）分布狀態(tài)分為3個(gè)亞類：CD14++CD16-經(jīng)典型（classical monocytes，CMs）、CD14+CD16+中間型（intermediate monocytes，IMs）、CD14-CD16++非經(jīng)典型（non-classical monocytes，NCMs）。CMs占健康人外周血單核細(xì)胞的90%，可迅速被招募至炎癥部位，發(fā)揮吞噬作用，但無典型炎癥特征，高表達(dá)CCR2［13-14］；NCMs通常被稱為巡邏單核細(xì)胞，在激活后可表現(xiàn)抗原呈遞及“炎癥”特征，低表達(dá)CCR2，高表達(dá)CX3CR1；IMs是兼具吞噬和炎癥功能的過渡性單核細(xì)胞，表達(dá)CCR2和CX3CR1，同時(shí)高表達(dá)HLADR、CD163及CCR5等［15］。根據(jù)趨化因子受體構(gòu)成差異，其他動(dòng)物來源單核細(xì)胞也可類似地分為經(jīng)典與非經(jīng)典兩種亞型。但由于表面標(biāo)志物種屬特異性，其流式表型判定標(biāo)準(zhǔn)有別于人類。小鼠中，經(jīng)典型和非經(jīng)典型單核細(xì)胞分別表征為L(zhǎng)y6Chi和Ly6Clow［16］；大鼠中，兩者分別對(duì)應(yīng)CD172a+CD43-和CD172a+CD43+細(xì)胞亞群（表1）［17］。值得注意的是，不同于人類，多數(shù)研究表明鼠類CMs而非NCMs具有典型促炎功能［16-17］。但該結(jié)論仍存在爭(zhēng)議，因?yàn)樯鲜鰟?dòng)物來源NCMs同樣具備向M1型巨噬細(xì)胞分化的潛能。進(jìn)一步表明單核細(xì)胞具有高度可塑性，其病理生理功能復(fù)雜。

表1 單核細(xì)胞在人類及鼠類動(dòng)物的分群Tab.1 Subsets of monocytes in humans and murines

2 單核細(xì)胞推動(dòng)RA進(jìn)展

與健康人群相比，RA患者外周血CMs比例降低，而CD16+單核細(xì)胞亞群增加（含NCMs及IMs），且該類細(xì)胞占比與疾病活動(dòng)度呈正相關(guān)［18-20］。同時(shí)，單核細(xì)胞的其他相關(guān)表面標(biāo)志物構(gòu)成也發(fā)生較大改變。相比于健康人群，RA早期患者體內(nèi)單核細(xì)胞，尤其是NCMs表面CD11c表達(dá)增加［21］。相似地，CD11b表達(dá)也得以上調(diào)，且這一現(xiàn)象與RA關(guān)聯(lián)性受體CCR2和CX3CR1表達(dá)改變同步發(fā)生?？紤]到上述趨化因子受體與單核細(xì)胞向炎癥性巨噬細(xì)胞和破骨細(xì)胞定向分化密切相關(guān)，CD11b在RA患者中的異常高表達(dá)可視為RA特異性單核細(xì)胞的重要鑒定依據(jù)及疾病發(fā)展階段的輔助診斷指標(biāo)［22］。與此對(duì)應(yīng)，有效的抗風(fēng)濕治療對(duì)單核細(xì)胞亞群分布具有恢復(fù)性調(diào)控作用。如經(jīng)甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）治療后，隨著C-反應(yīng)蛋白水平及其他炎癥指標(biāo)下調(diào)，RA患者外周血IMs減少，而CMs增多［19］。

如上所述，病理?xiàng)l件下CD16+單核細(xì)胞具有獨(dú)特的受體表達(dá)譜，對(duì)RA發(fā)展具有推動(dòng)作用。究其原因，從宏觀層面而言，由于STAT1通路下調(diào)，RA來源單核細(xì)胞大量分泌TNF-α［23］。TNF-α具有強(qiáng)大的促炎免疫活性，其過度合成是RA患者體內(nèi)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)紊亂的主要特征，與疾病進(jìn)展直接相關(guān)；靶向阻斷TNF-α已被證明是RA治療的有效手段。RA患者單核細(xì)胞來源TNF-α表達(dá)不僅通過其自身下游受體途徑直接誘發(fā)病理性炎癥反應(yīng)，同時(shí)可基于旁分泌途徑促進(jìn)其自身甚至其他免疫細(xì)胞分泌IL-1、IL-17等多種RA關(guān)鍵細(xì)胞因子，誘導(dǎo)T細(xì)胞異常分化［24］。

有研究進(jìn)一步從亞器官角度初步闡明了上述細(xì)胞的病理功能，RA患者單核細(xì)胞周轉(zhuǎn)率提高，在血液循環(huán)時(shí)間減少，具有顯著關(guān)節(jié)聚集傾向［25］。這種現(xiàn)象與RA關(guān)節(jié)免疫環(huán)境及單核細(xì)胞受體表達(dá)譜特征有關(guān)：缺氧微環(huán)境中滑膜細(xì)胞高表達(dá)基質(zhì)細(xì)胞衍生因子SDF-1，大量招募CXCR4+單核細(xì)胞，并在局部分化為巨噬細(xì)胞［26］。導(dǎo)致RA患者滑膜中以CD16+亞群為主的單核細(xì)胞數(shù)幾乎是外周血的4倍［21］。上述聚集現(xiàn)象與內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)增加也密切相關(guān)。定植于滑膜的單核細(xì)胞繼而有效改變局部免疫環(huán)境。首先，單核-巨噬細(xì)胞為B細(xì)胞長(zhǎng)期存活提供環(huán)境，促進(jìn)其產(chǎn)生RA診斷標(biāo)志物抗環(huán)瓜氨酸抗體（anti-citrullinated protein antibodies，ACPA）［27］。ACCP陽性患者炎癥/抗炎單核細(xì)胞升高，分泌更多炎癥因子；而加劇的免疫紊亂又促進(jìn)CD14+單核細(xì)胞分化為破骨細(xì)胞［28-29］。這一反饋機(jī)制表明單核細(xì)胞是RA關(guān)節(jié)免疫穩(wěn)態(tài)破壞及骨損傷的重要推手。另一方面，IMs在滑膜中占主導(dǎo)地位，表達(dá)較多的HLA-DR和CD80/CD86，為CD4+T細(xì)胞激活提供第一和第二信號(hào)［24，30-31］；并分泌更多的TNF-α、IL-6和IL-1β促進(jìn)IL-17分化［32-33］。T細(xì)胞激活引發(fā)的炎癥因子外溢又直接反饋性作用于單核細(xì)胞，并促進(jìn)CD16與IgG免疫復(fù)合物生成，推動(dòng)其向破骨細(xì)胞分化［34］。

3 RA單核細(xì)胞分化異常調(diào)控

3.1 經(jīng)典免疫信號(hào)因素Toll樣受體（Toll-like receptors，TLRs）是固有免疫細(xì)胞特征性模式識(shí)別受體，也是單核細(xì)胞主要的功能性免疫分子，通過識(shí)別宿主的細(xì)胞碎片和微生物成分激活防御性促炎免疫應(yīng)答。單核細(xì)胞的TLRs相關(guān)信號(hào)異常直接驅(qū)動(dòng)RA患者關(guān)節(jié)病理反應(yīng)發(fā)展。作為這一結(jié)論的直接證據(jù)，RA患者外周血中CD14+單核細(xì)胞高表達(dá)多種類型的TLRs，包括TLR2、TLR5、TLR7和TLR9等；而TLR5/7 mRNA表達(dá)與RA關(guān)節(jié)炎評(píng)分DAS28直接相關(guān)［35-36］。功能方面，TLR1/2/5/9激活可促進(jìn)CMs等各型單核細(xì)胞分泌IL-6和TNF-α［37］；TLR5/7上調(diào)可導(dǎo)致CD14+細(xì)胞分化為破骨細(xì)胞［38-39］。該類受體的信號(hào)介導(dǎo)功能是上述病理反應(yīng)的重要基礎(chǔ)。大部分TLRs結(jié)合配體后通過MyD88依賴性方式激活下游促炎通路，主要包括核因子-κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）和絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信號(hào)通路，進(jìn)而誘導(dǎo)單核細(xì)胞來源TNF-α和IL-6等促炎細(xì)胞因子分泌，促進(jìn)RA進(jìn)展［40］。

3.2 表觀遺傳因素 表觀遺傳因素是不容忽視的RA誘發(fā)因素。以甲基化為例，RODRíGUEZ-UBREVA等［41］發(fā)現(xiàn)活動(dòng)期RA患者病情與循環(huán)單核細(xì)胞DNA總體甲基化水平密切相關(guān)；而炎癥性關(guān)節(jié)炎來源單核細(xì)胞DNA甲基化譜變化較正常人群更為顯著［42］。MOK等［43］進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)單核細(xì)胞內(nèi)CYP2E1啟動(dòng)子低甲基化是RA活動(dòng)度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；而CCL2啟動(dòng)子區(qū)H3K4、H3K27、H3K36和H3K79的三甲基化亦可推動(dòng)RA進(jìn)展［44］。非編碼RNA是DNA修飾外的另一重要表觀遺傳調(diào)控因素。RA患者中可見單核細(xì) 胞 內(nèi)lncRNA NTT/PBOV1軸 異 常 上 調(diào)［45］。lnc-RNA NTT是單核細(xì)胞炎癥的調(diào)節(jié)因子；而PBOV1在THP-1細(xì)胞中過表達(dá)可導(dǎo)致單核細(xì)胞G1期阻滯，分化為巨噬細(xì)胞［46］。兩者協(xié)同促進(jìn)了RA單核細(xì)胞向促炎細(xì)胞類型分化成熟。相比于以上領(lǐng)域的有限認(rèn)知，miRNAs在RA中的病理意義研究較為深刻，下面進(jìn)行重點(diǎn)探討。

RA患者外周血和滑膜中CD14+單核細(xì)胞高表達(dá)miR-155，且與疾病活動(dòng)度相關(guān)［47］?，F(xiàn)有證據(jù)表明，miR-155可通過調(diào)節(jié)單核細(xì)胞極化、凋亡與分泌等功能在RA中發(fā)揮重要作用［47-50］。涉及的核心機(jī)制在于miR-155可選擇性結(jié)合細(xì)胞因子信號(hào)傳導(dǎo)抑制因子1（suppressor of cytokine signaling 1，SOCS1）的3＇UTR區(qū)域，通過抑制其轉(zhuǎn)錄水平間接促進(jìn)促炎細(xì)胞因子分泌［48-49］。miR-33和miR-125a-5p也被證明與RA進(jìn)展有關(guān)。RA單核細(xì)胞中miR-33可能通過抑制線粒體耗氧率和誘導(dǎo)胞內(nèi)ROS積累刺激NLRP3炎癥小體信號(hào)［51］。miR-125a-5p異常高表達(dá)主要發(fā)現(xiàn)于幼年RA患者［52］。雖然其直接病理意義尚未闡明，但已明確這一現(xiàn)象與TLRs/NF-κB興奮有關(guān)，而IL-4刺激則抑制其表達(dá)［53-54］。因此，miR-125a-5p總體有利于單核-巨噬細(xì)胞促炎表型形成。miR-129-3p和miR-518a-5p對(duì)單核細(xì)胞遷移等病理生理功能也表現(xiàn)出促進(jìn)作用［55-56］。

另一方面，miR-146a等對(duì)RA可能存在保護(hù)作用。miR-146a是TLRs信號(hào)通路主要的負(fù)調(diào)控因子；IMs和NCMs等單核細(xì)胞可能代償性上調(diào)miR-146a表達(dá)，抑 制TRAF6和IRAK1表 達(dá)，進(jìn)而 抑制TLRs/NF-κB活化，通過負(fù)反饋機(jī)制限制炎癥過度發(fā)展［57］。因此，膠原誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎（collagen-induced arthritis，CIA）小鼠中Ly6Chi單核細(xì)胞過表達(dá)miR-146a可緩解骨損傷［58］。但miR-146a-5p在銀屑病關(guān)節(jié)炎患者外周血CD14+單核細(xì)胞中的表達(dá)可誘導(dǎo)破骨細(xì)胞活化、骨吸收［59］。表明其病理生理功能仍需進(jìn)一步研究。臨床樣本分析發(fā)現(xiàn)，ACPA陽性RA患者單核細(xì)胞出現(xiàn)miR-let7a特異性表達(dá)降低［60-61］。miRlet7a可有效抑制IL-1、IL-6表達(dá)，導(dǎo)致RA患者炎癥反應(yīng)持續(xù)發(fā)展［61］。

3.3 能量代謝因素 能量代謝對(duì)免疫細(xì)胞分化、成熟甚至功能發(fā)揮關(guān)鍵作用。RA活動(dòng)期患者CD14+單核細(xì)胞耗氧量及線粒體代謝水平偏高。SHIRAI等［62］發(fā)現(xiàn)，慢性炎癥中致病性單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞葡萄糖過度利用，并共享代謝線路。針對(duì)性機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，RA來源單核-巨噬細(xì)胞中糖原合成激 酶-3β（glycogen synthase kinase 3β，GSK-3β）失活，線粒體電子傳遞鏈活性增強(qiáng)，氧化磷酸化強(qiáng)化，ATP及ROS生成增加［63］。糖代謝狀態(tài)改變誘發(fā)或伴隨顯著免疫學(xué)功能變化。一方面，LPS等促炎因素刺激將磷酸化單核細(xì)胞內(nèi)mTOR，繼而誘發(fā)同步的葡萄糖攝取/酵解上調(diào)及以CD11b+為特征的炎癥表型獲得［64］。RA背景下，mTOR激活可能與氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白SLC7A5控制的亮氨酸內(nèi)流有關(guān)。RA患者單核細(xì)胞中，SLC7A5表達(dá)顯著升高，糖酵解代謝隨之上調(diào)；阻斷SLC7A5將導(dǎo)致mTOR信號(hào)抑制，IL-1β產(chǎn)率降低［65］。另一方面，葡萄糖過度利用將導(dǎo)致ROS蓄積，從而促進(jìn)胞質(zhì)中丙酮酸激酶M2（pyruvate kinase M2，PKM2）二聚化及入核轉(zhuǎn)移。后者作為蛋白激酶直接激活核轉(zhuǎn)錄因子STAT3，促進(jìn)IL-6和IL-1β等轉(zhuǎn)錄表達(dá)；同時(shí)通過干預(yù)HIF-1α信號(hào)誘導(dǎo)IL-1β生成［66］。除糖代謝外，脂代謝模式也發(fā)生了同步改變。受缺氧環(huán)境中滑膜細(xì)胞誘導(dǎo)，RA患者關(guān)節(jié)處單核細(xì)胞中肉堿代謝物增加，促進(jìn)CCL20釋放，單核細(xì)胞向破骨細(xì)胞分化的潛能及對(duì)Th17細(xì)胞的募集能力增強(qiáng)［67］。此外，關(guān)節(jié)炎模型小鼠單核細(xì)胞膽固醇外排基因Abca1、Apoe表達(dá)下調(diào)，對(duì)干細(xì)胞分化和髓外髓細(xì)胞生成發(fā)育與增殖具有深遠(yuǎn)影響［68］。

4 靶向單核細(xì)胞的RA治療

4.1 細(xì)胞因子阻斷 促炎細(xì)胞因子是RA發(fā)生發(fā)展的核心驅(qū)動(dòng)因素。其中大量關(guān)鍵細(xì)胞因子如IL-1、IL-6、TNF-α的主要來源包括炎癥單核細(xì)胞，而另一些細(xì)胞因子則可干預(yù)單核細(xì)胞分化和功能，從而影響后者免疫功能。因此，多種經(jīng)典RA治療藥物具有單核細(xì)胞分泌干預(yù)活性。如MTX可有效抑制RA患者單核細(xì)胞中細(xì)胞因子產(chǎn)生及膜受體表達(dá)，首診患者外周血單核細(xì)胞總數(shù)、CMs、IMs偏高，對(duì)MTX的治療敏感性相對(duì)較低［69］。如青風(fēng)藤堿已被證明可降低RA患者外周IMs比例，減少炎癥細(xì)胞因子如粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulocyte macrophage colony stimulating factor，GM-CSF）、TNF-α、IL-1β、CXCL1、巨噬細(xì)胞集落刺激因子（macrophage colony stimulating factor，M-CSF）等合成，進(jìn)而緩解單核-巨噬細(xì)胞主導(dǎo)的局部炎癥與組織破壞［70］。

上述現(xiàn)象對(duì)靶向制劑開發(fā)極具啟發(fā)。已明確在TNF-α等刺激下，CD11b+單核細(xì)胞更易分化為破骨細(xì)胞，且促炎免疫能力增強(qiáng)。與這一結(jié)論對(duì)應(yīng)，TNF抑制劑（tumor necrosis factor inhibitors，TNFi）可使循環(huán)中CMs亞群顯著減少，并通過下調(diào)其表面CXCR4、CCR2表達(dá)抑制其免疫活性［71］；單核細(xì)胞干預(yù)可進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)Treg分化增強(qiáng)及破骨細(xì)胞功能抑制［72］。此外，TNFi還可誘導(dǎo)幼稚單核細(xì)胞向NCMs分化成熟，避免高致病性IMs過度增加；下調(diào)NCMs中CD11b表達(dá)，增加其穿越內(nèi)皮的難度，導(dǎo)致炎癥部位單核細(xì)胞浸潤(rùn)減少［73］；此外，作用于跨模型TNF-α可進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)單核細(xì)胞炎癥免疫功能的影響，并誘導(dǎo)其凋亡［74］。

其他單核細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子的選擇性阻斷表現(xiàn)出類似治療潛力。靶向IL-6阻斷可誘導(dǎo)單核細(xì)胞凋亡，從而間接促進(jìn)Treg分化，提高其分布比例。GM-CSF可刺激單核細(xì)胞表達(dá)HLA-DR和CD86，合成TNF-α和IL-1β，從而具備啟動(dòng)適應(yīng)性免疫的能力；GM-CSF信號(hào)阻斷原理上可逆轉(zhuǎn)上述過程，同時(shí)可刺激單核細(xì)胞分泌趨化因子CXCL-11，間接抑制T細(xì)胞增殖［75］。M-CSF也可通過影響單核細(xì)胞分化干預(yù)RA進(jìn)程；基于兩例活動(dòng)期RA患者的臨床試驗(yàn)表明，M-CSF拮抗抗體可降低外周血IMs和NCMs分布比例，改善臨床癥狀［76］。

4.2 表面抗原拮抗 單核細(xì)胞表面標(biāo)志物CD11b在髓系細(xì)胞分化的過程中發(fā)揮重要作用。RA患者體內(nèi)CD11b表達(dá)顯著高于健康對(duì)照組；糖皮質(zhì)激素有效治療后其表達(dá)趨于下降［77］。這一現(xiàn)象初步提示CD11b可能是RA的治療靶點(diǎn)?？笴D11b單克隆抗體可減少CIA小鼠體內(nèi)單核細(xì)胞分布，抑制關(guān)節(jié)炎癥部位對(duì)單核細(xì)胞的招募，及相關(guān)破骨細(xì)胞分化。雷帕霉素通過作用于其受體mTOR能夠調(diào)控前體單核細(xì)胞內(nèi)STAT5-IRF8信號(hào)通路，從而下調(diào)表面CD115表達(dá)。鑒于CD115可驅(qū)動(dòng)單核細(xì)胞分化為巨噬細(xì)胞或破骨細(xì)胞，上述變化最終將有效緩解RA滑膜炎癥和關(guān)節(jié)破壞［78］。

4.3 信號(hào)通路調(diào)控Janus激酶（Janus kinase，JAK）作為重要的酪氨酸激酶，銜接了諸多細(xì)胞因子受體與下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路；同時(shí)JAK-STAT途徑又參與了細(xì)胞因子合成過程，被確定為RA炎癥性病變的關(guān)鍵信號(hào)傳導(dǎo)途徑之一。Peficitinib與Baricitinib可通過抑制滑膜成纖維樣滑膜細(xì)胞JAK-STAT通路，抑制多種促炎細(xì)胞因子分泌，阻斷單核細(xì)胞向炎癥部位趨化及后續(xù)炎癥分化過程［79-80］。FcγR通過胞內(nèi)免疫受體酪氨酸活化基序激活酪氨酸激酶，啟動(dòng)后續(xù)磷酸偶聯(lián)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，激活單核-巨噬細(xì)胞免疫功能；布魯頓酪氨酸激酶（Bruton's tyrosine kinase，BTK）通過結(jié)合FcγR介導(dǎo)免疫復(fù)合物免疫調(diào)控活性。此外，BTK還參與單核細(xì)胞來源破骨細(xì)胞分化過程，其選擇性抑制劑HM71224可有效抑制BTK介導(dǎo)的單核細(xì)胞激活，并抑制破骨細(xì)胞主導(dǎo)的骨結(jié)構(gòu)破壞，有效治療實(shí)驗(yàn)性小鼠關(guān)節(jié)炎［81］。已批準(zhǔn)和正在開發(fā)的作用于單核細(xì)胞的RA治療藥物見表2。

表2 已批準(zhǔn)和正在開發(fā)的作用于單核細(xì)胞的RA治療藥物Tab.2 Drugs approved and under development applies to monocytes for RA treatment

5 展望

現(xiàn)有常規(guī)RA治療藥物雖能緩解癥狀，但無法遏制疾病進(jìn)程，且毒副作用明顯。近年興起的生物療法作用機(jī)制和靶點(diǎn)明確，短期臨床效果顯著，但存在安全風(fēng)險(xiǎn)。因此闡明RA發(fā)生發(fā)展過程不同階段免疫細(xì)胞的動(dòng)態(tài)變化具有重要意義。識(shí)別主導(dǎo)RA單核細(xì)胞病理變化的分子機(jī)制，有利于開發(fā)RA精準(zhǔn)治療新方案。早期診斷和適當(dāng)治療可迅速控制RA進(jìn)展，顯著改善肢體功能和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。本課題組近期研究發(fā)現(xiàn)，煙酰胺磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（nicotinamide phosphoribosyltransferase，NAMPT）介導(dǎo)的單核細(xì)胞炎癥極化對(duì)早期RA發(fā)展具有關(guān)鍵推動(dòng)作用。考慮到NAMPT作為炎癥表型單核-巨噬細(xì)胞共有的特征性糖代謝重編程核心操控因素，及其靶向抑制對(duì)RA的顯著治療潛力，這一發(fā)現(xiàn)表明代謝水平調(diào)控亦可能是實(shí)現(xiàn)單核細(xì)胞靶向治療的策略［82-83］。