田利川，王圣華，李亞華，趙 賀，王月新，戚 娟，劉海濤

（滄州市人民醫(yī)院麻醉科，滄州 061000）

目前無痛分娩的技術(shù)在國(guó)外已經(jīng)被普遍應(yīng)用，國(guó)內(nèi)也有很多醫(yī)院已開展無痛分娩[1]。“分娩鎮(zhèn)痛”是使用各種方法使產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛減輕甚至消失，是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全成熟的技術(shù)[2]。目前臨床常見的分娩鎮(zhèn)痛方法包括非藥物性鎮(zhèn)痛和藥物性鎮(zhèn)痛兩大類，非藥物性鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)產(chǎn)程和胎兒無影響，但鎮(zhèn)痛效果較差；藥物性鎮(zhèn)痛包括笑氣吸入法、肌注鎮(zhèn)痛藥物法、靜脈分娩鎮(zhèn)痛法、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛法等[3]。右美托咪定及布托啡諾用于剖宮產(chǎn)術(shù)中已有諸多報(bào)道，研究[4]顯示，右美托咪定可有效減輕剖宮產(chǎn)患者術(shù)后疼痛程度，增加鎮(zhèn)痛效果，另有研究[5]證明右美托咪定有“清醒鎮(zhèn)靜”的作用，通過抑制交感興奮來減輕焦慮等興奮因素引起的痛感，同時(shí)可以輔助增強(qiáng)酒石酸布托啡諾的鎮(zhèn)痛作用，抑制并減少術(shù)后可能發(fā)生的不良反應(yīng)，安全性較高。因此本研究觀察右美托咪定復(fù)合酒石酸布托啡諾用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月滄州市人民醫(yī)院共188例單胎足月初產(chǎn)婦，按隨機(jī)數(shù)表法分為A組和B組，每組各94例。其中A組孕周37~40周，平均孕周（38.13±1.03）周；年齡20～39歲，平均年齡（29.25±1.12）歲；體質(zhì)量50～80 kg，平均體質(zhì)量（64.32±1.25）kg。B組孕周37~40周，平均孕周（38.24±1.05）周；年齡21～40歲，平均年齡（29.36±1.14）歲；體質(zhì)量52～83 kg，平均體質(zhì)量（65.12±1.03）kg。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在19～45歲；（2）均為單胎足月妊娠；（3）產(chǎn)婦及其家屬知情且自愿參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長(zhǎng)期藥物（阿片類、鎮(zhèn)靜催眠類、精神類藥物）和酒精濫用史；（2）患有嚴(yán)重心、肺疾病或嚴(yán)重的其他系統(tǒng)原發(fā)性疾?。唬?）有較為嚴(yán)重的妊娠反應(yīng)及產(chǎn)后并發(fā)癥；（4）精神異常無法有效配合本次研究者；（5）具有椎管內(nèi)麻醉禁忌證。

1.3 方法

術(shù)前指導(dǎo)產(chǎn)婦排空膀胱，建立靜脈通道。（1）A組使用經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）泵持續(xù)泵注右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20161021）0.05 μg·（kg·h）-1復(fù)合酒石酸布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150915）3 μg·（kg·h）-1[6]，背景輸注速度設(shè)置為2 mL·h-1，按壓0.5 mL/次，鎖定時(shí)間為15 min。若產(chǎn)婦出現(xiàn)低血壓，則給予去氧腎上腺素，若出現(xiàn)呼吸抑制則給予納洛酮拮抗或進(jìn)行吸氧處理，至呼吸次數(shù)＞15次/min為止，若產(chǎn)婦疼痛，可追加4～6 mg·（kg·h）-1丙泊酚。（2）B組使用PCIA泵持續(xù)泵注酒石酸布托啡諾3 μg·（kg·h）-1，參數(shù)設(shè)置與A組相同。兩組產(chǎn)婦均在進(jìn)入規(guī)律宮縮時(shí)開啟PCIA泵，待產(chǎn)婦宮口開到3 cm時(shí)進(jìn)入產(chǎn)房并停用PCIA泵，同時(shí)接受硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，使用羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150623）10 mL，聯(lián)合芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150824）10 mL，于宮口開至3～5 cm行硬膜外穿刺置管用藥，至宮口開全停藥。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組孕婦生產(chǎn)的第一產(chǎn)程（臨產(chǎn)開始直至宮口完全擴(kuò)張即開全10 cm的過程）、第二產(chǎn)程（從宮口完全擴(kuò)張至10 cm到胎兒娩出的過程）和第三產(chǎn)程（從胎兒娩出后到胎盤娩出的過程）時(shí)間。（2）對(duì)比兩組進(jìn)行PCIA前后靜息視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）及ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評(píng)分（richmond agitation sedation scale，RASS）[7]。靜息VAS評(píng)分于患者臥床時(shí)評(píng)估，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛。RASS評(píng)分中0分為清醒平靜（清醒自然），-1分為昏昏欲睡（保持清醒超過10 s），-2分為輕度鎮(zhèn)靜（保持清醒在10 s以內(nèi)），-3分為中度鎮(zhèn)靜（無法保持清醒但對(duì)聲音有反應(yīng)），-4分為重度鎮(zhèn)靜（無法保持清醒但對(duì)身體刺激有反應(yīng)），-5分為昏迷（無法保持清醒且無法對(duì)聲音及身體刺激產(chǎn)生反應(yīng)），1分為不安焦慮（身體有輕微移動(dòng)），2分為躁動(dòng)焦慮（身體移動(dòng)劇烈，無法配合呼吸機(jī)），3分為非常躁動(dòng)（無法配合呼吸機(jī)且需要靜脈點(diǎn)滴），4分為有攻擊性（有暴力行為）。分別于靜脈自控鎮(zhèn)痛前5 min與鎮(zhèn)痛后30 min進(jìn)行評(píng)估。（3）對(duì)比兩組孕婦生產(chǎn)過程中平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、呼吸頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）以及脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），分別在T0（進(jìn)入產(chǎn)房0 min）、T1（進(jìn)入產(chǎn)房10 min）、T2（進(jìn)入產(chǎn)房20 min）時(shí)使用心率血氧實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)手環(huán)進(jìn)行檢查。（4）對(duì)比兩組孕婦在生產(chǎn)過程中胎兒的HR以及宮縮壓力，分別在t0（生產(chǎn)30 min）、t1（生產(chǎn)60 min）、t2（生產(chǎn)120 min）時(shí)使用胎心內(nèi)檢測(cè)儀、宮腔壓力導(dǎo)管檢測(cè)宮腔內(nèi)壓力與胎兒HR。（5）對(duì)比兩組新生兒Apgar評(píng)分，Apgar評(píng)分包含皮膚顏色、呼吸、心臟脈搏速率、肌張力、運(yùn)動(dòng)5個(gè)方面，分值范圍0～10分，10分為正常新生兒，7分以下考慮新生兒輕度窒息，4分以下考慮新生兒重度窒息。（6）對(duì)比兩組孕婦惡心、嘔吐、胸悶、頭痛以及總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或重復(fù)測(cè)量分析；計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；組間多時(shí)點(diǎn)對(duì)比采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，單一時(shí)點(diǎn)的對(duì)比采用多變量的方差分析，兩兩對(duì)比采用LSD-t檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦生產(chǎn)的產(chǎn)程對(duì)比

A組第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時(shí)間均低于B組（P均＜0.05）；A組第三產(chǎn)程與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組孕婦生產(chǎn)的產(chǎn)程對(duì)比（±s，min）

表1 兩組孕婦生產(chǎn)的產(chǎn)程對(duì)比（±s，min）

組別 n A組 94 B組 94 t值P值第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程269.72±68.52 33.42±18.52 5.52±2.11 360.32±69.28 39.81±19.23 5.73±2.25 9.015 2.321 0.660＜0.001 0.021 0.510

2.2 兩組孕婦靜脈自控鎮(zhèn)痛前后VAS評(píng)分及RASS評(píng)分對(duì)比

鎮(zhèn)痛前兩組患者VAS評(píng)分及RASS評(píng)分對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；鎮(zhèn)痛后A組VAS評(píng)分及RASS評(píng)分均低于B組（P均＜0.05），見表2。

表2 兩組孕婦靜脈自控鎮(zhèn)痛前后VAS評(píng)分及RASS評(píng)分對(duì)比［（±s），分］

表2 兩組孕婦靜脈自控鎮(zhèn)痛前后VAS評(píng)分及RASS評(píng)分對(duì)比［（±s），分］

組別 n A組 94 B組 94 t值P值VAS評(píng)分 RASS評(píng)分鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后 鎮(zhèn)痛前 鎮(zhèn)痛后6.24±1.23 1.02±0.51 2.25±0.21 0.12±0.05 6.31±1.25 1.52±0.83 2.26±0.15 1.24±0.03 0.387 4.976 0.376 186.230 0.699 ＜0.001 0.708 ＜0.001

2.3 兩組孕婦在生產(chǎn)過程中的MAP、RR、HR、SpO2對(duì)比

重復(fù)測(cè)量分析顯示，兩組孕婦MAP、RR、HR、SpO2主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。簡(jiǎn)單效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較顯示，A組在T0、T1時(shí)MAP高于B組、RR低于B組（P均＜0.05），見表3、表4。

表3 兩組孕婦生產(chǎn)過程中的MAP、RR對(duì)比（±s）

表3 兩組孕婦生產(chǎn)過程中的MAP、RR對(duì)比（±s）

組別 n A組 94 B組 94 F組間P組間F時(shí)點(diǎn)P時(shí)點(diǎn)F組間×?xí)r點(diǎn)P組間×?xí)r點(diǎn)MAP/mmHg RR/（次/min）T0 T1 T2 T0 T1 T2 122.51±7.42 115.91±7.54 112.15±6.13 26.38±2.05 25.22±1.74 22.14±2.01 100.52±8.43 96.82±5.03 112.14±6.16 27.62±1.92 26.52±1.14 22.36±1.72 51.887 120.144＜0.001 ＜0.001 134.17 273.225＜0.001 ＜0.001 385.003 369.001＜0.001 ＜0.001

表4 兩組孕婦生產(chǎn)過程中的HR、SpO2對(duì)比（±s）

表4 兩組孕婦生產(chǎn)過程中的HR、SpO2對(duì)比（±s）

組別 n A組 94 B組 94 F組間P組間F時(shí)點(diǎn)P時(shí)點(diǎn)F組間×?xí)r點(diǎn)P組間×?xí)r點(diǎn)HR/（次/min） SpO2/%T0 T1 T2 T0 T1 T2 80.00±11.00 80.00±12.00 79.00±10.00 100.00±1.00 99.00±0.00 99.50±0.60 79.00±11.00 79.00±11.00 80.00±10.00 100.00±1.00 99.00±1.00 99.60±0.30 958.285 51.838＜0.001 ＜0.001 989.474 34.182＜0.001 ＜0.001 1 012.132 78.251＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組孕婦在生產(chǎn)過程中的宮縮壓力及胎兒心率對(duì)比

重復(fù)測(cè)量分析顯示，兩組孕婦宮縮頻率、宮縮強(qiáng)度、宮縮壓力、胎兒心率主體內(nèi)效應(yīng)、主體間效應(yīng)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。簡(jiǎn)單效應(yīng)LSD-t成對(duì)比較顯示，A組t0、t1時(shí)胎兒心率低于B組（P＜0.05），見表5、表6。

表5 兩組孕婦在生產(chǎn)過程中的宮縮頻率與強(qiáng)度對(duì)比（±s）

表5 兩組孕婦在生產(chǎn)過程中的宮縮頻率與強(qiáng)度對(duì)比（±s）

組別 n A組 94 B組 94 F組間P組間F時(shí)點(diǎn)P時(shí)點(diǎn)F組間×?xí)r點(diǎn)P組間×?xí)r點(diǎn)宮縮頻率/（次/min） 宮縮強(qiáng)度/kPa t0 t1 t2 t0 t1 t2 3.75±0.98 3.46±1.11 2.99±0.87 6.45±1.62 6.99±1.42 5.60±1.72 3.92±0.99 3.65±1.12 3.15±0.89 6.35±1.69 6.93±1.54 5.87±1.63 14.065 18.222＜0.001 ＜0.001 14.221 10.076＜0.001 ＜0.001 15.324 21.362＜0.001 ＜0.001

表6 兩組孕婦在生產(chǎn)過程中的宮縮壓力及胎兒心率對(duì)比（±s）

表6 兩組孕婦在生產(chǎn)過程中的宮縮壓力及胎兒心率對(duì)比（±s）

組別 n A組 94 B組 94 F組間P組間F時(shí)點(diǎn)P時(shí)點(diǎn)F組間×?xí)r點(diǎn)P組間×?xí)r點(diǎn)宮縮壓力/kPa 胎兒心率/（次/min）t0 t1 t2 t0 t1 t2 1.27±0.56 1.24±0.56 1.44±0.56 136.01±7.64 133.22±8.02 133.23±9.88 1.27±0.45 1.25±0.45 1.45±0.45 138.42±6.82 136.21±6.24 133.22±8.04 3.487 3.314 0.032 0.038 5.632 12.927 0.004 ＜0.001 7.251 15.243＜0.001 ＜0.001

2.5 兩組新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比

兩組新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表7 兩組新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比（±s，分）

表7 兩組新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比（±s，分）

組別 n A組 94 B組 94 t值P值產(chǎn)后1 min 產(chǎn)后5 min 9.83±0.58 9.93±0.59 9.86±0.66 9.89±0.57 0.331 0.473 0.741 0.637

2.6 兩組孕婦不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

兩組孕婦不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表8。

表8 兩組孕婦不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比［例（%）］

3 討論

隨著麻醉學(xué)的不斷發(fā)展，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，分娩鎮(zhèn)痛率已高達(dá)86%[8]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)產(chǎn)科麻醉學(xué)組在全國(guó)開展了分娩鎮(zhèn)痛的相關(guān)調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)分娩鎮(zhèn)痛還只停留在產(chǎn)房?jī)?nèi)活躍期分娩鎮(zhèn)痛，并指出只有完善潛伏期產(chǎn)房外分娩鎮(zhèn)痛，才能真正實(shí)現(xiàn)產(chǎn)房外與產(chǎn)房?jī)?nèi)有序銜接的全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛[9]。酒石酸布托啡諾是阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效果是嗎啡的5倍，常被用來緩解中重度疼痛，幾乎無耐藥性，很少引起腸胃或平滑肌痙攣；右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、減少麻醉藥用量、呼吸抑制輕的特點(diǎn)[10]。目前已有研究[11-12]顯示，右美托咪定和阿片類藥物聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效減輕疼痛，降低術(shù)后惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率。

本次研究中，A組第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時(shí)間低于B組，這是由于右美托咪定復(fù)合酒石酸布托啡諾可通過盆叢神經(jīng)調(diào)節(jié)子宮收縮功能，從而增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，有效縮短產(chǎn)程。在t0、t1時(shí)A組MAP高于B組，RR低于B組，可見分娩時(shí)產(chǎn)婦第一產(chǎn)程的痛覺靈敏度高于第二及第三產(chǎn)程，而酒石酸布托啡諾可以抑制外周及脊髓中的環(huán)氧化酶，進(jìn)而降低手術(shù)中的痛覺敏感度，使產(chǎn)婦的MAP與RR更快速地達(dá)到平穩(wěn)狀態(tài)[13-14]。在分娩過程中A組與B組的HR、SpO2指數(shù)對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明右美托咪定復(fù)合酒石酸布托啡諾具有良好的鎮(zhèn)靜作用，不會(huì)抑制產(chǎn)婦的呼吸功能。另在本次研究中，A組鎮(zhèn)痛后VAS評(píng)分及RASS評(píng)分均低于B組，提示右美托咪定復(fù)合酒石酸布托啡諾鎮(zhèn)痛效果更好。魯信星等[15]指出布托啡諾復(fù)合右美托咪定能夠在剖宮產(chǎn)術(shù)后得到滿意的鎮(zhèn)痛效果。王金忠等[16]通過研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可有效延長(zhǎng)患者鎮(zhèn)痛時(shí)間，加快患者分娩進(jìn)程，與本次研究結(jié)果基本相符。

本研究中A組與B組均在生產(chǎn)30 min后胎兒心率開始下降，到60 min下降最明顯，但A組胎兒心率穩(wěn)定更快，分析原因可能是分娩期第一產(chǎn)程時(shí)產(chǎn)婦由于分娩的恐懼心理，造成精神緊張，使用右美托咪定復(fù)合酒石酸布托啡諾后，能夠通過中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)痛使產(chǎn)婦的緊張情緒得到緩解，從而恢復(fù)并穩(wěn)定胎兒心率[17]。

兩組孕婦在生產(chǎn)過程中的宮縮壓力均有所增高，第一產(chǎn)程時(shí)孕婦的宮縮頻率以及宮縮壓力最高，后由于使用PCIA使產(chǎn)婦緊張精神得到改善，讓產(chǎn)婦不再受疼痛的折磨，減少分娩時(shí)的恐懼和產(chǎn)后的疲倦。本研究中兩組新生兒Apgar評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明A組與B組兩種實(shí)驗(yàn)方式對(duì)新生兒的影響效果相似且使用右美托咪定復(fù)合酒石酸布托啡諾不會(huì)造成新生兒窒息。A組與B組不良反應(yīng)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明使用右美托咪定復(fù)合酒石酸布托啡諾具有較高的安全性。有研究[18]證明在分娩期使用右美托咪定能夠有效加強(qiáng)子宮肌層收縮強(qiáng)度及頻率，同時(shí)右美托咪定可以抑制茶酚胺類刺激物質(zhì)的釋放，使分娩時(shí)子宮內(nèi)環(huán)境保持在穩(wěn)定狀態(tài)，避免子宮血流量的改變。

綜上所述，在無痛分娩過程中使用右美托咪定復(fù)合酒石酸布托啡諾PCIA可有效減輕產(chǎn)婦疼痛，降低產(chǎn)婦焦慮情緒，緩解產(chǎn)婦疲勞，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣。