劉伯飛，戶淑紅，楊繼黎，劉廣天，王 芳，趙 麗，李 昕，陳 沖

（1.寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，銀川 750021；2.寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院星光巷社區(qū)衛(wèi)生站，銀川 750021；3.寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院防治科，銀川 750021；4.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科肺功能室，銀川 750004；5.寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院醫(yī)教科，銀川 750021）

結(jié)核病是由結(jié)核桿菌感染引起的一種慢性傳染性疾病，是危害人類生命健康的主要疾病之一[1]。WHO發(fā)布2020年全球結(jié)核病報(bào)告指出：全球結(jié)核病潛伏感染人群接近20億，2019年全球新發(fā)結(jié)核病患者約996萬[2]。結(jié)核病和營養(yǎng)之間存在著雙向關(guān)系，相互影響，互為因果，結(jié)核病可以導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，而營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)可導(dǎo)致肺結(jié)核患者不良的臨床結(jié)局[3]，肺結(jié)核患者伴有的營養(yǎng)不良常以蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（protein-energy malnutrition，PEM）為主（58.8%），其次為混合型營養(yǎng)不良和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良[4]。2021年5月11日，第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國65歲及以上人口約1.9億，占總?cè)丝诘?3.50%，由于年齡大、身體機(jī)能下降，患各種疾病的風(fēng)險(xiǎn)便隨之增加[4-5]。老年肺結(jié)核是指65歲以上老年人患有肺結(jié)核疾病[6]，由于這部分人群營養(yǎng)狀況不理想，甚至可能出現(xiàn)慢性營養(yǎng)不良，產(chǎn)生不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增大[7]。本研究旨在對存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的老年肺結(jié)核患者營養(yǎng)支持與臨床特征進(jìn)行分析，為老年肺結(jié)核的營養(yǎng)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年5月至2021年5月在寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院住院治療的老年肺結(jié)核患者，利用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）進(jìn)行篩查。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）肺結(jié)核確診患者，診斷方法依據(jù)《肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS 288—2017）》[8]；2）年齡≥65歲；3）住院時(shí)間超過2周的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）診斷不明確者；2）非結(jié)核分枝桿菌病（non-tuberculous mycobacteria，NTM）及合并其他肺部占位性病變。篩查標(biāo)準(zhǔn)：A.患者營養(yǎng)受損狀況評分：1）正常營養(yǎng)狀態(tài)，評0分；2）3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5%，或前一周內(nèi)食物攝入比正常需要量降低25%~50%，評1分；3）2個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5%，或前一周內(nèi)食物攝入比正常需要量降低50%~75%，評2分；4）1個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞5%（或3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量下降＞15%）或體質(zhì)量指數(shù)（BMI）＜18.5 kg·m-2，且一般狀況差或前一周內(nèi)食物攝入比正常需要量降低75%~100%，評3分。B.疾病嚴(yán)重程度評分：1）正常營養(yǎng)需要量，評0分；2）髖部骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥者（如肝硬化、慢性阻塞性肺疾?。㈤L期血液透析、糖尿病、一般惡性腫瘤，評1分；3）腹部大手術(shù)、腦卒中、重癥肺炎、血液惡性腫瘤，評2分；4）重癥頭部損傷、骨髓移植、急性生理與慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）評分＞10的重癥監(jiān)護(hù)患者，評3分。C.年齡評分：≥70歲，評1分。D.NRS評分：A+B+C。NRS≥3分者即判定為存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共篩查出存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者126例。本研究中所有患者均簽署治療知情同意書。

1.2 治療方案

對照組僅給予口服抗結(jié)核治療，治療方案為強(qiáng)化期2個(gè)月：利福平0.45 g，1次/d；異煙肼0.3 g，1次/d；乙胺丁醇0.75 g，1次/d；左氧氟沙星0.6 g，1次/d。鞏固期4個(gè)月：利福平0.45 g，1次/d；異煙肼0.3 g，1次/d。

實(shí)驗(yàn)組在對照組治療基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)支持治療，營養(yǎng)治療主要以輸注人血白蛋白、腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑）、口服蛋白粉等為主，部分患者給予補(bǔ)充維生素A、D、E及微量元素。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察老年肺結(jié)核合并營養(yǎng)不良患者臨床特點(diǎn)（包括是否發(fā)生院內(nèi)感染、痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間、住院總天數(shù)、藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥）；比較兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（白蛋白數(shù)、輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)目、乳酸含量、血紅蛋白數(shù)、淋巴細(xì)胞數(shù)），其中白蛋白和血紅蛋白主要反應(yīng)患者營養(yǎng)狀況，輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)目和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)主要反應(yīng)患者免疫功能狀況，乳酸含量為反應(yīng)患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的指標(biāo)；對比治療1個(gè)月后兩組患者影像學(xué)變化。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 痰菌轉(zhuǎn)陰標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)3次痰涂片抗酸染色及結(jié)核菌培養(yǎng)陰性[8]。

1.4.2 肺部病灶判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：肺病灶吸收超過原有病灶的一半；有效：肺病灶吸收少于原有病灶的50%，但至少大于原有病灶的10%[9]；進(jìn)展：病灶增多未超過肺段范圍的33%[10]。結(jié)果判讀由兩位高年資主治以上影像醫(yī)師共同把控。病灶吸收總有效=顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年肺結(jié)核合并營養(yǎng)不良患者臨床特點(diǎn)

126例老年肺結(jié)核合并營養(yǎng)不良患者中，咳嗽96例（76.2%），咳痰81例（64.3%），發(fā)熱46例（36.5%），乏力70例（55.6%），咯血18例（14.3%），胸痛12例（9.5%），氣短46例（36.5%），盜汗59例（46.8%）。胸部影像學(xué)特點(diǎn)如圖1所示，①～⑧分別為斑片影、結(jié)節(jié)影、樹芽征、空洞征、磨玻璃影、實(shí)變影、腫塊影、條索灶。其中樹芽征直徑為2～4 mm，斑片影范圍8～20 mm、主要表現(xiàn)為邊緣模糊、中心密度偏高，腫塊直徑＞3 cm。兩組患者治療前影像學(xué)特點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 老年肺結(jié)核合并營養(yǎng)不良患者胸部影像學(xué)特點(diǎn)

2.2 兩組患者治療前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組患者治療前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，白蛋白數(shù)、輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)目、乳酸含量、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療后臨床特征比較

治療后，對照組患者的痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間和住院總天數(shù)均高于實(shí)驗(yàn)組（P均<0.05），兩組患者在治療過程中發(fā)生藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。接受治療后對照組有11例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（其中出現(xiàn)咯血4例、呼吸衰竭3例，氣胸1例、支氣管結(jié)核1例、肺栓塞1例、膿胸1例），實(shí)驗(yàn)組有6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（其中咯血2例、呼吸衰竭2例，肺栓塞1例、氣胸1例），見表2。

表2 兩組患者治療后臨床特征比較

2.4 兩組患者治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療后，實(shí)驗(yàn)組患者的白蛋白數(shù)、血紅蛋白數(shù)和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于對照組，乳酸含量低于對照組（P均＜0.005），見表3。

表3 兩組患者治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.5 兩組患者治療1個(gè)月后影像學(xué)特征比較

治療1個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組患者影像學(xué)表現(xiàn)中，好轉(zhuǎn)52例，病灶進(jìn)展8例（其中1例患者病灶進(jìn)展并伴有空洞影，2例患者由磨玻璃影及斑片影進(jìn)展為實(shí)變影）；對照組患者好轉(zhuǎn)49例，病灶進(jìn)展17例（其中2例患者表現(xiàn)為空洞影，2例患者由局灶性病變進(jìn)展為大范圍肺部實(shí)變影）。兩組影像學(xué)特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者治療1個(gè)月后影像學(xué)特征比較［例（%）］

3 討論

老年人由于其機(jī)體免疫功能降低，在一定程度上增加了內(nèi)源性復(fù)燃與外源性再感染的機(jī)會(huì)[11]。若患者處于營養(yǎng)不良或負(fù)氮平衡狀態(tài)，盡管使用了足量且敏感的抗結(jié)核藥物，但由于病灶修復(fù)所需能量匱乏，病灶難以愈合，導(dǎo)致病灶遷延不愈[12]。營養(yǎng)支持是根據(jù)患者自身營養(yǎng)狀況制訂個(gè)性化營養(yǎng)膳食方案，以保證每日的營養(yǎng)需求，減少負(fù)氮平衡，改善營養(yǎng)狀況[13]。

本研究結(jié)果顯示，通過治療后對比兩組患者一般臨床特征發(fā)現(xiàn)：改善患者的營養(yǎng)狀況，可縮短痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間，減少住院時(shí)間，促進(jìn)疾病康復(fù)[14]。眾所周知，痰菌轉(zhuǎn)陰時(shí)間是衡量肺結(jié)核治療效果的重要指標(biāo)之一，早期讓患者痰菌轉(zhuǎn)陰，意味著能更早治愈，同時(shí)可以減少對社會(huì)的危害。另外，在治療過程中，患者住院天數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用直接掛鉤，住院天數(shù)減少，可以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓患者有足夠經(jīng)費(fèi)進(jìn)一步保障出院后營養(yǎng)狀況。本研究尚未發(fā)現(xiàn)兩組患者院內(nèi)感染發(fā)生率和并發(fā)癥狀況有差異，考慮可能與樣本量較少及住院期間隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

本研究中接受營養(yǎng)治療組患者人血白蛋白及血紅蛋白優(yōu)于非營養(yǎng)治療組，乳酸含量也優(yōu)于非營養(yǎng)治療組，乳酸含量是影響肺結(jié)核并發(fā)呼吸衰竭患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素[15]，是機(jī)體缺氧狀況的敏感指標(biāo)[16]。而呼吸衰竭是肺結(jié)核常見的并發(fā)癥之一，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者肺通氣功能及呼吸肌功能下降，從而使得患者肺功能狀況惡化，加重患者病情，甚至導(dǎo)致死亡[17]。營養(yǎng)狀況的改善，使得機(jī)體蛋白質(zhì)合成能力好轉(zhuǎn)，可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力及免疫功能，本研究中營養(yǎng)治療組患者淋巴細(xì)胞絕對值的改善明顯優(yōu)于非營養(yǎng)治療組，并且這種免疫功能的提高不僅與營養(yǎng)狀況的改善有關(guān)，還可能與腸黏膜免疫功能的增強(qiáng)有關(guān)，若患者早期不能有效進(jìn)行營養(yǎng)支持，則會(huì)減弱患者的免疫功能，從而影響原發(fā)疾病的治療效果和預(yù)后[18]。但是，兩組患者輔助/誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞絕對數(shù)目無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于營養(yǎng)支持時(shí)間較短、免疫功能尚未重建，樣本量少。

老年肺結(jié)核合并營養(yǎng)不良患者的影像學(xué)主要以斑片影、結(jié)節(jié)、樹芽征、空洞、磨玻璃影、實(shí)變、支氣管壁增厚、腫塊、條索灶為主，與王永存等[19]研究結(jié)果相似?；颊哂跋駥W(xué)進(jìn)展主要以病灶范圍增大及空洞形成為主，兩組患者影像學(xué)吸收情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能是由于老年患者因?yàn)轶w質(zhì)關(guān)系，一般用藥劑量相對較低，導(dǎo)致肺部病灶吸收緩慢、隨訪時(shí)間較短。

綜上所述，營養(yǎng)治療可提高老年肺結(jié)核患者營養(yǎng)狀況和免疫功能，縮短老年肺結(jié)核患者住院時(shí)間及痰菌陰轉(zhuǎn)時(shí)間，改善預(yù)后。在今后的工作中要重視老年肺結(jié)核患者的營養(yǎng)篩查，及時(shí)給予合理的、個(gè)體化的營養(yǎng)治療方案，從而有效提高老年肺結(jié)核患者的治愈率。