洪艷琴 李學(xué)春

長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院 湖南師范大學(xué)附屬長(zhǎng)沙醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長(zhǎng)沙 410006

胎盤前置狀態(tài)指妊娠婦女在孕早、中期（＜28周）時(shí)，胎盤處于子宮下段近宮頸內(nèi)口偏低位置，但由于胎盤位置可隨孕周的增長(zhǎng)而逐漸上移甚至恢復(fù)到胎盤正常位置，不足以診斷為前置胎盤[1-2]?！肚爸锰ケP的診斷與處理指南（2020）》[3]中也提到前置胎盤診斷應(yīng)在孕28周后進(jìn)行。因大部分孕婦在妊娠早、中期B超檢查顯示的胎盤前置狀態(tài)可隨孕周增長(zhǎng)與子宮下段拉長(zhǎng)而改善，亦稱“胎盤遷移”。胎盤正常位置一般附著于子宮體的前壁、后壁或是側(cè)壁稍高處。臨床上可根據(jù)胎盤與宮頸內(nèi)口關(guān)系分為完全性胎盤前置狀態(tài)、部分性胎盤前置狀態(tài)、邊緣性胎盤前置狀態(tài)三種類型，其中完全性胎盤前置狀態(tài)是宮頸內(nèi)口完全被胎盤組織覆蓋[4]。本研究分析妊娠中期胎盤完全性前置狀態(tài)的孕婦在妊娠晚期胎盤遷移情況和相關(guān)影響因素，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月于長(zhǎng)沙市第四醫(yī)院（我院）常規(guī)產(chǎn)檢分娩，且妊娠中期超聲檢查為胎盤完全性前置狀態(tài)的104例單胎孕婦的臨床資料。根據(jù)妊娠晚期產(chǎn)檢超聲檢查結(jié)果分為胎盤遷移組（n=90）與胎盤未遷移組（n=14）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠中期（孕14～27周）超聲檢查為胎盤完全性前置狀態(tài)；②定期產(chǎn)檢并有超聲檢查監(jiān)測(cè)胎盤位置情況；③在我院進(jìn)行分娩，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎及多胎妊娠；②因母體因素或胎兒結(jié)構(gòu)畸形在妊娠中期進(jìn)行醫(yī)源性引產(chǎn)；③子宮發(fā)育異?；蛉焉锲诤喜⑵渌膊　１狙芯拷?jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司，批號(hào)：DC-41），超聲探頭頻率為3.5～5.0 MHz。受檢孕婦取平臥位，充分暴露腹部至恥骨聯(lián)合受檢部位。相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)切面：以肝左葉和腹主動(dòng)脈為內(nèi)部標(biāo)志，在矢狀面上獲得圖像后，測(cè)量胎兒以及胎盤相關(guān)指標(biāo)，觀察各器官形態(tài)與結(jié)構(gòu)有無(wú)異常，進(jìn)行各切面的超聲圖像存圖。適當(dāng)充盈膀胱，將膀胱容量控制為50～150 ml，探頭置于恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行掃描，觀察及測(cè)量宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的距離和胎盤覆蓋區(qū)域。對(duì)胎盤位置較低或位置顯示不明確的病例行經(jīng)陰道超聲檢查，囑受檢孕婦排空膀胱后取截石位，超聲探頭涂抹耦合劑套上避孕套后置入陰道，多角度進(jìn)行探查，充分顯示宮頸內(nèi)口，觀察胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系并測(cè)量?jī)烧呔嚯x。

1.2.2 分組 根據(jù)妊娠晚期（孕28周至分娩）超聲檢查結(jié)果，將分娩前超聲提示宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣距離＞20 mm，胎盤已移行至正常位置的納入胎盤遷移組，妊娠終止前超聲提示胎盤前置的納入胎盤未遷移組。

1.3 觀察指標(biāo)

收集納入研究對(duì)象的一般資料，包括年齡、孕前體重指數(shù)（BMI）、產(chǎn)次（初產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)，包括經(jīng)產(chǎn)婦前次妊娠情況：順產(chǎn)、助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）、流產(chǎn)史、妊娠方式、經(jīng)產(chǎn)婦前次妊娠后的產(chǎn)褥期恢復(fù)情況（良好、一般），觀察妊娠晚期超聲檢查結(jié)果中胎盤形態(tài)（球拍胎盤、帆狀胎盤、正常形態(tài)胎盤），胎盤附著宮壁位置（前壁、后壁、側(cè)壁），胎盤粘連情況（有或無(wú)，面積深淺及程度輕重）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析中P＜ 0.05的指標(biāo)行多因素logistic回歸分析篩選出胎盤遷移結(jié)局的獨(dú)立影響因素。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎盤遷移與未遷移的發(fā)生率

胎盤遷移發(fā)生率為86.54%（90/104），胎盤未遷移發(fā)生率為13.46%（14/104）。

2.2 妊娠晚期胎盤遷移情況的單因素分析

兩組的年齡、孕前BMI、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、妊娠方式、經(jīng)產(chǎn)婦前次妊娠后的產(chǎn)褥期恢復(fù)情況、胎盤形態(tài)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；胎盤附著宮壁位置、胎盤粘連情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），是影響妊娠晚期胎盤遷移結(jié)局的影響因素，見(jiàn)表1。

2.3 影響胎盤遷移結(jié)局的多因素分析

以表1中胎盤附著宮壁位置、胎盤粘連情況兩個(gè)因素作為自變量，胎盤未遷移至正常位置作為因變量行多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果證實(shí)胎盤附著宮壁位置、胎盤粘連情況是胎盤遷移結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05），見(jiàn)表2～3。

表1 妊娠晚期胎盤遷移情況的單因素分析

表2 妊娠晚期胎盤遷移結(jié)局的相關(guān)因素變量賦值情況

3 討論

前置胎盤是產(chǎn)科常見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥，可引發(fā)妊娠晚期或分娩期大出血、早產(chǎn)，并導(dǎo)致新生兒預(yù)后不佳等，嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒健康[5]。因?yàn)樘ケP面積隨孕齡增長(zhǎng)而逐漸增大，當(dāng)妊娠中期胎盤面積約占子宮壁一半時(shí)，便會(huì)發(fā)生胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口的情況。前置胎盤中最嚴(yán)重的一種類型是完全性前置，其發(fā)生產(chǎn)后出血、胎盤粘連及胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)極高[6-7]。但由于妊娠晚期子宮下段慢慢形成與伸拉以及宮頸內(nèi)口和胎盤下緣的距離不斷增大，胎盤和宮壁之間的面積比可縮減至1/3或1/4。因此，妊娠中期附著于子宮下段的胎盤可隨孕周增長(zhǎng)在妊娠晚期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤逐漸隨宮體上移至正常位置[8]。

本研究結(jié)果顯示，妊娠中期完全性前置胎盤狀態(tài)的孕婦在妊娠晚期胎盤遷移至正常位置的發(fā)生率為86.54%，提示臨床上有必要對(duì)該狀態(tài)孕婦進(jìn)行追蹤，并通過(guò)一定的時(shí)間觀察，以進(jìn)一步明確影響其遷移結(jié)局的高危因素，從而預(yù)測(cè)孕晚期胎盤的轉(zhuǎn)歸情況，并指導(dǎo)臨床決策。同時(shí)，本研究通過(guò)單因素分析證實(shí)胎盤附著宮壁位置、胎盤粘連情況與胎盤遷移情況存在一定聯(lián)系，經(jīng)logistic回歸分析可知胎盤附著宮壁位置、胎盤粘連情況是胎盤遷移結(jié)局的獨(dú)立影響因素（P＜ 0.05）。原因可能為胎盤附著后壁的遷移速度較慢，猜測(cè)為子宮下段前壁相對(duì)中上段前壁更為薄弱，血供亦相對(duì)較少，但子宮下段后壁厚度及血供情況和子宮中上段后壁無(wú)明顯差異?；凇跋驙I(yíng)養(yǎng)性”假說(shuō)，胎盤會(huì)往血供更豐富的區(qū)域移行，因此前壁胎盤的遷移速度會(huì)更快，后壁胎盤則相對(duì)遷移較慢，可能為胎盤附著后壁位置相對(duì)不容易發(fā)生胎盤遷移的原因[9]。而本研究胎盤未遷移組14例研究對(duì)象中有流產(chǎn)史的有4例，胎盤附著后壁的有7例。可能在人工流產(chǎn)術(shù)后，胎盤主要附著于子宮后壁，進(jìn)而對(duì)子宮后壁進(jìn)行搔刮操作的難度更大[10]，且陳錚等[11]研究中提到，胎盤附著于前壁的孕婦發(fā)生前置胎盤的概率小于胎盤附著于后壁的孕婦。楊秋美等[12]通過(guò)觀察妊娠中期前置胎盤狀態(tài)孕婦后期胎盤遷移情況，證實(shí)后壁胎盤相對(duì)傾向遷移至正常位置，與本研究結(jié)果相符。此外，有研究[13]指出胎盤粘連與胎盤遷移的成功率成反比。分析胎盤粘連可能與宮腔內(nèi)膜破壞與萎縮以及纖維組織的增生相關(guān)，嚴(yán)重者可引起內(nèi)膜組織血管閉塞以及內(nèi)膜缺氧。同時(shí)內(nèi)膜可在妊娠期間轉(zhuǎn)變成蛻膜細(xì)胞，并與胎盤組織直接接觸，從而影響胎盤形成與遷移；或者當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重胎盤粘連時(shí)，可使胎盤向子宮肌層浸潤(rùn)，降低子宮延展性，因胎盤血供不足，使得胎盤前置狀態(tài)持續(xù)存在[14]。另有研究[15]表明，宮腔粘連分離史是早孕期完全性胎盤前置狀態(tài)繼續(xù)發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相符。

表3 影響妊娠晚期胎盤遷移結(jié)局的logistic回歸分析

綜上所述，妊娠中期胎盤完全性前置狀態(tài)仍有很大概率在妊娠晚期轉(zhuǎn)歸正常位置，但也有部分胎盤未發(fā)生遷移且保持異常狀態(tài)，胎盤附著宮壁位置、胎盤粘連情況是影響胎盤遷移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)對(duì)妊娠中期胎盤完全性前置狀態(tài)的孕婦密切關(guān)注，減少胎盤遷移的不良影響因素。