李小玉，李科宇

（長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院結(jié)核科，長(zhǎng)沙 410005）

結(jié)核病為臨床常見重大傳染性疾病之一，是由結(jié)核分枝桿菌（MTB）感染所致，可侵犯人體全身多種器官，主要侵犯肺臟，可引起肺結(jié)核，主要表現(xiàn)為咳嗽、咯血、乏力、低熱、盜汗等?；顒?dòng)性肺結(jié)核（APTB）為新發(fā)肺結(jié)核的主要表現(xiàn)類型，患者可見部分涂陰肺結(jié)核，若不及時(shí)治療，可逐漸發(fā)展為肺癌等，影響患者預(yù)后[1-2]。對(duì)新發(fā)肺結(jié)核患者進(jìn)行早期診斷為治療的關(guān)鍵，目前，國(guó)內(nèi)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)多以痰培養(yǎng)、痰涂片檢查對(duì)新發(fā)APTB患者進(jìn)行診斷，但痰培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，約需2～6周，且痰涂片的陽(yáng)性檢出率較低，均無法滿足臨床快速診斷的需求。近年來，結(jié)核分枝桿菌利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢查（Xpert MTB/RIF）技術(shù)是逐漸被應(yīng)用到肺結(jié)核臨床診斷的新方法，其檢測(cè)基礎(chǔ)為半巢式實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）技術(shù)，2 h內(nèi)即可從臨床樣本中檢測(cè)出MTB，具有生物安全性好、耗時(shí)短等優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)新發(fā)肺結(jié)核患者的臨床診斷價(jià)值尚未完全明確[3-4]。本研究對(duì)400例疑似肺結(jié)核患者進(jìn)行回顧性研究，旨在進(jìn)一步分析Xpert MTB/RIF技術(shù)在新發(fā)肺結(jié)核中的診斷價(jià)值，以期為臨床診治提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年7月－2021年3月在我院就診的疑似肺結(jié)核患者400例為研究對(duì)象，男211例，女189例；年齡18～79歲，平均（51.87±6.89）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-肺結(jié)核診斷（WS 288-2017）》[5]為新發(fā)APTB、涂陰性肺結(jié)核的診斷依據(jù)，新發(fā)APTB診斷標(biāo)準(zhǔn)為痰涂片抗酸桿菌、痰培養(yǎng)MTB及組織病理學(xué)檢查為陽(yáng)性；從未因結(jié)核病應(yīng)用過抗結(jié)核藥品治療；MTB痰培養(yǎng)陰性，但有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀、體征，符合影像學(xué)檢查相關(guān)征象，且抗結(jié)核藥物治療有效。涂陰性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）3次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查可見與新發(fā)APTB相符的病變且伴有結(jié)核病相關(guān)的臨床癥狀、體征者；2）3次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查可見與新發(fā)APTB相符的病變，抗結(jié)核抗體檢查陽(yáng)性者；3）3次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與新發(fā)APTB相符的病變，結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者；4）3次痰涂片陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與新發(fā)APTB相符的病變，肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者；5）3次痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察，可排除其他肺部疾病者。凡符合上述條件之一者為涂陰性肺結(jié)核。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）有體質(zhì)量減輕、發(fā)熱、咳嗽、盜汗等肺結(jié)核癥狀，胸部影像學(xué)檢查提示疑似新發(fā)APTB病者；2）初診，非化療或肺切除手術(shù)后失敗/復(fù)發(fā)者；3）肺外無MTB感染，且非復(fù)治肺結(jié)核者；4）痰涂片、痰培養(yǎng)及Xpert MTB/RIF技術(shù)檢查資料等臨床資料完整者等。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）臨床診斷存在異議者；2）既往已對(duì)結(jié)核進(jìn)行過治療者；3）伴有認(rèn)知功能、溝通障礙者；4）并發(fā)其他嚴(yán)重傳染病者；5）未同時(shí)進(jìn)行痰涂片、痰培養(yǎng)及Xpert MTB/RIF技術(shù)檢查者等。

1.5 檢查方法

1.5.1 檢查標(biāo)本 研究對(duì)象入組后收集3份痰液，包括即時(shí)、晨起及夜間痰液，指導(dǎo)患者漱口3次（清水），用力咳出氣管滲出痰液，放棄第1口痰液，取第2口痰液，并置入無菌痰杯（3～5 mL），注意即刻送檢以防止放置時(shí)間過長(zhǎng)引起的變質(zhì)、雜菌混入等。

1.5.2 檢查方法 3份痰液標(biāo)本均行痰涂片、痰培養(yǎng)、Xpert MTB/RIF技術(shù)檢測(cè)。痰涂片檢測(cè)：采用直接涂片法，將痰涂片干燥后置于染色架，加熱固定，滴加苯酚復(fù)紅，染色10 min；沖去初染液，脫色2 min（乙醇溶液），痰膜無可視紅色后加美蘭染液復(fù)染，沖去染液（流水），干燥后進(jìn)行鏡檢。痰培養(yǎng)檢查：采用簡(jiǎn)單法，取適量痰液標(biāo)本，加入等量4%氫氧化鈉溶液，震蕩混勻，然后吸取100 μL均勻接種于BACTECMGIT 960全自動(dòng)分枝桿菌培養(yǎng)儀（上海悅心同舸醫(yī)療器械有限公司）中進(jìn)行培養(yǎng)與鑒定。Xpert MTB/RIF技術(shù)檢測(cè)：痰液標(biāo)本處理后靜置15 min，取1 mL痰液標(biāo)本，加入Gene Xpert試劑（2倍體積），移至塑料反應(yīng)盒，并將其置于Xpert MTB/RIF儀器（美國(guó)Cepheid公司）中進(jìn)行檢測(cè)，2 h內(nèi)可出報(bào)告，探針循環(huán)閾值≤38為陽(yáng)性。所有檢查均參照《結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程》[6]及說明書進(jìn)行。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疑似肺結(jié)核患者診斷情況 記錄400例疑似肺結(jié)核患者新發(fā)APTB、涂陰性肺結(jié)核及非肺結(jié)核病變的檢出情況。

1.6.2 新發(fā)APTB患者不同檢查方法的MTB陽(yáng)性檢出率 根據(jù)檢查結(jié)果記錄痰涂片、痰培養(yǎng)及Xpert MTB/RIF技術(shù)的MTB陽(yáng)性檢出率。

1.6.3 涂陰性肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)、Xpert MTB/RIF技術(shù)檢查的MTB陽(yáng)性檢出率 記錄痰培養(yǎng)、Xpert MTB/RIF技術(shù)檢查的MTB陽(yáng)性檢出率。

1.6.4 痰培養(yǎng)、Xpert MTB/RIF技術(shù)檢查對(duì)新發(fā)APTB的診斷價(jià)值分析 根據(jù)檢查結(jié)果分析痰培養(yǎng)、Xpert MTB/RIF技術(shù)對(duì)新發(fā)APTB的診斷價(jià)值，其靈敏度= [TP/（TP+FN）]×100%，特異度= [TN/（TN+FP）]×100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值= [TP/（TP+FP）]×100%；陰性預(yù)測(cè)值= [TN/（TN+FN）]×100%；診斷符合率=（TP+TN）例數(shù)/檢查例數(shù)×100%，式中：TP為真陽(yáng)性，TN為真陰性，F(xiàn)P為假陽(yáng)性，F(xiàn)N為假陰性。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，多組間比較采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疑似肺結(jié)核患者診斷情況

400例疑似肺結(jié)核患者中最終確診新發(fā)APTB患者300例，其中涂陰性肺結(jié)核患者190例。

2.2 新發(fā)APTB患者不同檢查方法的MTB陽(yáng)性檢出情況比較

見表1。

表1 新發(fā)APTB患者不同檢查方法的MTB陽(yáng)性檢出情況比較（n = 300）

2.3 涂陰性肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)、Xpert MTB/RIF技術(shù)檢查的MTB陽(yáng)性檢出情況比較

見表2。

表2 涂陰性肺結(jié)核患者痰培養(yǎng)、Xpert MTB/RIF技術(shù)檢查的MTB陽(yáng)性檢出情況比較（n = 190）

2.4 痰培養(yǎng)、Xpert MTB/RIF技術(shù)檢查對(duì)新發(fā)APTB的診斷價(jià)值分析

見表3。

表3 痰培養(yǎng)、Xpert MTB/RIF技術(shù)檢查對(duì)新發(fā)APTB的診斷價(jià)值分析 %

3 討論

新發(fā)肺結(jié)核屬于嚴(yán)重呼吸道傳染性疾病，患者因感染MTB可誘發(fā)一系列病理反應(yīng)，導(dǎo)致局部支氣管扭曲、肺部淋巴血液回流受阻，可進(jìn)一步導(dǎo)致致癌物質(zhì)長(zhǎng)期滯留集中于肺，增加癌變風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。但因MTB基因變異、宿主營(yíng)養(yǎng)、免疫體質(zhì)的增強(qiáng)等因素，大部分患者無典型結(jié)核癥狀、體征，且部分患者可能無明顯癥狀，使得傳統(tǒng)影像學(xué)診斷方法面臨挑戰(zhàn)，容易引起誤診、漏診等，不利于患者預(yù)后?，F(xiàn)階段，新發(fā)肺結(jié)核檢查主要為細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)、流行病學(xué)等進(jìn)行綜合診斷，但靈敏度低，周期長(zhǎng)，容易誤診、漏診導(dǎo)致患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[9-10]。

MTB的培養(yǎng)是一個(gè)相對(duì)復(fù)雜和緩慢的過程，且結(jié)核抗體特異性差。常用檢查方法中痰涂片、痰培養(yǎng)檢查操作煩瑣，得到檢查結(jié)果所需周期相對(duì)較長(zhǎng)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，400例疑似肺結(jié)核患者中最終確診新發(fā)APTB患者300例，其中涂陰性肺結(jié)核患者190例，且Xpert MTB/RIF技術(shù)檢查的MTB陽(yáng)性檢出率為64.33%，高于痰培養(yǎng)檢查的50.67%及痰涂片檢查的33.33%，且痰培養(yǎng)檢查的MTB陽(yáng)性檢出率高于痰涂片檢查，進(jìn)一步分析痰培養(yǎng)、Xpert MTB/RIF技術(shù)檢查涂陰性肺結(jié)核患者的MTB陽(yáng)性檢出率發(fā)現(xiàn)，Xpert MTB/RIF技術(shù)檢查的MTB陽(yáng)性檢出率為45.79%，高于痰培養(yǎng)檢查的32.11%，提示Xpert MTB/RIF技術(shù)對(duì)新發(fā)APTB及涂陰性肺結(jié)核患者的MTB陽(yáng)性檢出率較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，Xpert MTB/RIF技術(shù)對(duì)新發(fā)APTB的靈敏度、診斷符合率較高，臨床診斷價(jià)值高。近年來，隨著人們生活水平的提高，無法獲取合格痰標(biāo)本的患者越來越多，可能出現(xiàn)含菌量少的情況，使得在痰涂片檢查中對(duì)玻片上的黏附力較差，染色后可能引起待檢成分大量丟失，導(dǎo)致診斷靈敏度、診斷符合率降低。痰培養(yǎng)檢查可能在酸、堿前處理時(shí)損傷痰液標(biāo)本中的MTB活性，影響患者臨床診斷[13-14]。Xpert MTB/RIF技術(shù)是一種全自動(dòng)封閉檢測(cè)系統(tǒng)，有交叉污染少、生物安全要求較低、快速、操作簡(jiǎn)單等技術(shù)優(yōu)勢(shì)，可提高對(duì)新發(fā)APTB患者的診斷靈敏度、診斷符合率，更好地輔助臨床醫(yī)生進(jìn)行診斷[15-16]。

綜上所述，Xpert MTB/RIF技術(shù)對(duì)新發(fā)APTB及涂陰性肺結(jié)核患者的MTB陽(yáng)性檢出率均較高，且對(duì)新發(fā)APTB的靈敏度、診斷符合率較高，具有較高的臨床診斷價(jià)值。