王慧 申瀟竹 伏兵

1南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港市第二人民醫(yī)院科教處，連云港 222023；2南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，連云港 222006；3南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬連云港市第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，連云港 222023

隨著我國(guó)老齡化現(xiàn)象的日益嚴(yán)重，老年人腦卒中的發(fā)病率逐年上升［1］。腦卒中后常遺留不同程度的神經(jīng)功能缺損癥狀、心理障礙，嚴(yán)重危害老年人的身心健康。腦卒中患者的康復(fù)目標(biāo)在于恢復(fù)言語(yǔ)、認(rèn)知、肌力等神經(jīng)功能缺損癥狀，恢復(fù)日常生活能力，力爭(zhēng)重返家庭和社會(huì)［2-4］。腦卒中后1～3個(gè)月是卒中患者康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期［5］，對(duì)于此類患者，連云港地區(qū)的多數(shù)老年患者居家照護(hù)，部分患者選擇機(jī)構(gòu)照護(hù)，研究表明不同的照護(hù)模式對(duì)腦卒中患者的康復(fù)會(huì)產(chǎn)生一定的影響［6］。不同照護(hù)模式對(duì)老年腦卒中恢復(fù)期的影響目前國(guó)內(nèi)研究較少。本研究旨在通過(guò)對(duì)不同照護(hù)模式下連云港地區(qū)老年腦卒中患者心理狀況、日常生活質(zhì)量等方面的觀察，評(píng)估不同照護(hù)模式的優(yōu)勢(shì)和不足，為進(jìn)一步改善老年腦卒中患者恢復(fù)期的心理狀況及生活質(zhì)量提供方向。

資料與方法

1、一般資料

本研究納入 2019 年 1 月至 2021 年 3 月腦卒中患者，采取電話回訪、上門回訪、返院復(fù)診回訪等方式，回訪腦卒中后1～3 個(gè)月的老年患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［7］中缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT/MRI 等影像學(xué)確診；（2）年齡＞60 歲；（3）腦卒中后 1～3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心肺功能衰竭者；（2）伴有嚴(yán)重肝腎功能異常者；（3）伴有惡性腫瘤者；（4）伴有精神性疾病者；（5）伴有凝血功能障礙、血液系統(tǒng)疾病者。預(yù)期接受回訪老年患者500 例，實(shí)際完成有效回訪314 例，其中電話回訪189 例，上門回訪42 例，返院復(fù)診回訪83 例。從出院后到回訪期間居住環(huán)境為家中，由家屬或護(hù)工照料視為居家照護(hù)組，共 169 例，男 88 例、女 81 例；居住環(huán)境為照護(hù)機(jī)構(gòu)（包括連云港市多家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社會(huì)福利院），由醫(yī)護(hù)人員或護(hù)工照護(hù)，視為機(jī)構(gòu)照護(hù)，共 145 例，男 70 例、女 75 例。兩組患者及家屬均知情同意。

本研究經(jīng)連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批號(hào)：2019-021）。

2、方法

評(píng)估方法：采用一般問卷調(diào)查法。所有問卷調(diào)查均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的評(píng)估醫(yī)師采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，評(píng)估前與患者及照料者溝通消除其顧慮，在照料者協(xié)助下完成調(diào)查表。心理狀態(tài)評(píng)估：采用國(guó)內(nèi)外具有較好信度、效度的漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）。生活質(zhì)量評(píng)估：（1）生活狀態(tài)。采用腦卒中影響量表（SIS）中評(píng)估生活狀態(tài)的8個(gè)方面［8］：患者的力氣、移動(dòng)能力、日常生活能力、感覺和情感控制力、手功能、交流和閱讀能力、記憶和思維能力、參與能力，共59 個(gè)條目，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是每個(gè)條目的選項(xiàng)分?jǐn)?shù)為1～5 分，統(tǒng)計(jì)整理患者得分經(jīng)公式把各方面的得分換算成100分制，得分越高表明患者生活質(zhì)量越高。（2）不良風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)估［9］。重點(diǎn)觀察墜積性肺炎、跌倒性骨折、中重度貧血、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、壓瘡、燙傷、自殘、管路脫落、擅自出行安全隱患等方面。

3、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、一般資料比較

兩組老年腦卒中患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、卒中類型、肢體障礙、失能狀況、每天臥床時(shí)間、留置導(dǎo)尿比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。城鎮(zhèn)居民選擇機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的比例為53.7%（109/203），顯著高于農(nóng)村居民的32.4%（36/111），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組老年腦卒中患者一般資料比較[例（%）]

2、HAMA、HAMD評(píng)分比較

居家照護(hù)組HAMA、HAMD 評(píng)分均低于機(jī)構(gòu)照護(hù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組老年腦卒中患者HAMA、HAMD評(píng)分比較（分，）

表2 兩組老年腦卒中患者HAMA、HAMD評(píng)分比較（分，）

注：HAMA為漢密爾頓焦慮量表，HAMD為漢密爾頓抑郁量表

組別居家照護(hù)組機(jī)構(gòu)照護(hù)組t值P值抑郁12.15±4.85 17.65±5.88 9.082＜0.001例數(shù)169 145焦慮10.35±2.62 15.81±5.22 11.957＜0.001

3、日常生活能力

機(jī)構(gòu)照護(hù)組日常生活能力、記憶思維能力評(píng)分均高于居家照護(hù)組，感覺和情感控制力、參與能力、手功能評(píng)分均低于居家照護(hù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組老年患者在交流和閱讀能力、力氣、移動(dòng)能力評(píng)分方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組老年腦卒中患者日常生活能力比較（分，）

表3 兩組老年腦卒中患者日常生活能力比較（分，）

組別居家照護(hù)組機(jī)構(gòu)照護(hù)組t值P值例數(shù)169 145日常生活能力44.43±10.21 58.98±7.09 14.431＜0.001感覺和情感控制力40.91±6.65 32.98±4.23 13.370＜0.001記憶思維能力67.62±9.58 78.19±7.85 10.582＜0.001交流和閱讀能力85.01±8.56 85.70±5.09 0.850 0.396參與能力20.96±3.56 12.67±5.74 15.603＜0.001力氣71.89±8.13 73.42±9.53 1.535 0.125手功能51.85±6.02 49.62±3.68 3.881＜0.001移動(dòng)能力63.13±6.51 62.98±8.37 0.178 0.858

4、不良風(fēng)險(xiǎn)事件比較

機(jī)構(gòu)照護(hù)組墜積性肺炎、壓瘡、管路脫落發(fā)生率均明顯低于居家照護(hù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組跌倒性骨折、中重度貧血、下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、燙傷、自殘率、擅自出行安全隱患（失聯(lián)8 h 以上/迷路）人數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表4。

表4 兩組老年腦卒中患者不良風(fēng)險(xiǎn)事件比較（例）

討 論

近年來(lái)，我國(guó)人口結(jié)構(gòu)日趨老齡化，腦卒中發(fā)病率、患病率日益增多。如此龐大的老年腦卒中人群的照護(hù)成為重要的社會(huì)問題［10-11］。連云港地區(qū)的機(jī)構(gòu)照護(hù)得到了快速發(fā)展。無(wú)論是公辦還是民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，均為老年人照護(hù)，特別是不同程度失能老人照護(hù)提供了更多的選擇。老年卒中患者常遺留肢體活動(dòng)障礙、認(rèn)知功能障礙、生活自理能力下降和精神行為異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)行動(dòng)困難、二便失禁、癡呆等，生活難以自理，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)［12-13］。腦卒中恢復(fù)期的康復(fù)越來(lái)越受到重視，有效的康復(fù)訓(xùn)練及專業(yè)照護(hù)對(duì)提高老年人的生活質(zhì)量、精神心理狀態(tài)具有良好的效果［14-16］。

本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是選擇居家照護(hù)還是機(jī)構(gòu)照護(hù)，腦卒中后患者在年齡、性別、BMI、卒中類型、肢體障礙、失能狀況、每天臥床時(shí)間、留置導(dǎo)尿等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。由此可見，上述臨床特征并不是腦卒中患者選擇照護(hù)模式的主要依據(jù)。城鎮(zhèn)居民選取機(jī)構(gòu)照護(hù)的比例較農(nóng)村居民明顯增高?？紤]可能與城鎮(zhèn)腦卒中老人子女多為工作時(shí)間固定的上班族，而農(nóng)村子女上班族占比低；城鎮(zhèn)居民有醫(yī)療保險(xiǎn)占比、人均收入支持者高于農(nóng)村居民；城鎮(zhèn)平均子女?dāng)?shù)量少于農(nóng)村等原因有關(guān)［17-18］老人。因此城鎮(zhèn)腦卒中老人選取機(jī)構(gòu)照護(hù)比例高，而農(nóng)村腦卒中老人選擇居家照護(hù)更多。

本研究顯示，腦卒中老人在恢復(fù)期HAMA、HAMD 評(píng)分均高于正常值，這提示兩組患者均存在一定的焦慮、抑郁狀態(tài)，與Medeiros 等［19］研究結(jié)果一致。心理干預(yù)和身體機(jī)能康復(fù)一樣，影響腦卒中患者的康復(fù)療效。改善患者精神心理狀態(tài)，有助于患者配合治療、提高療效，有助于患者更好回歸家庭、社會(huì)作用很大［20-21］。本研究發(fā)現(xiàn)，居家照護(hù)組HAMA、HAMD 評(píng)分均明顯低于機(jī)構(gòu)照護(hù)組，這表明機(jī)構(gòu)照護(hù)在對(duì)腦卒中老人精神心理方面的干預(yù)不及居家照護(hù)，機(jī)構(gòu)照護(hù)人員專業(yè)性遠(yuǎn)強(qiáng)于患者家人，在愛心、耐心等方面不及患者家人，因而，機(jī)構(gòu)照護(hù)者需要在提升患者精神心理建設(shè)方面下功夫。

近年來(lái)，腦卒中的延續(xù)照護(hù)在我國(guó)蓬勃發(fā)展，腦卒中患者從醫(yī)院到院外，應(yīng)得到醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、回歸家庭或社會(huì)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)，確?；颊咴诓煌瑘?chǎng)所得到連續(xù)的協(xié)作性照護(hù)［22-23］。腦卒中后日?？祻?fù)訓(xùn)練包括坐起訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、站起訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、日常生活訓(xùn)練等，便于在居家環(huán)境及機(jī)構(gòu)中進(jìn)行［24-25］。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組腦卒中老人在交流和閱讀能力、力氣、移動(dòng)能力評(píng)分等方面無(wú)明顯差異。日常生活能力評(píng)分顯示，機(jī)構(gòu)照護(hù)組日常生活能力、記憶思維能力評(píng)分均高于居家照護(hù)組，感覺和情感控制力、參與能力、手功能評(píng)分均低于居家照護(hù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。居家照護(hù)環(huán)境，腦卒中老人熟悉且有溫情感，可能更有利于患者感覺和情感、參與能力等方面的恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組不良風(fēng)險(xiǎn)事件比較，機(jī)構(gòu)照護(hù)組墜積性肺炎、壓瘡、管路脫落發(fā)生率明顯低于居家照護(hù)組，兩組在下肢靜脈血栓形成、肺栓塞、燙傷、自殘、擅自出行安全隱患（失聯(lián)8 h 以上/迷路）人數(shù)無(wú)明顯差異。隨著照護(hù)機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)發(fā)展，照護(hù)水平不斷提高，制度化的管理，使壓瘡、管路脫落、摔倒等患者安全事件得到更多的重視并在日常照護(hù)中盡可能避免。而居家照護(hù)者，尤其是對(duì)新發(fā)腦卒中缺乏經(jīng)驗(yàn)的家庭，護(hù)理常識(shí)欠缺，翻身、拍背、日常護(hù)理不能規(guī)律持續(xù)進(jìn)行等因素，腦卒中患者在恢復(fù)期出現(xiàn)墜積性肺炎、壓瘡、管路脫落等不良事件更常見［26-28］。

綜上所述，機(jī)構(gòu)照護(hù)在城鎮(zhèn)居民中比例較高，在焦慮、抑郁等心理狀態(tài)等方面劣于居家照護(hù)。在日常生活能力方面，機(jī)構(gòu)照護(hù)組感覺和情感控制力、參與能力、手功能評(píng)分方面均低于居家照護(hù)組，日常生活能力、記憶思維能力評(píng)分及避免墜積性肺炎、壓瘡、管路脫落發(fā)生率方面優(yōu)于居家照護(hù)。