楊小云 申瀟竹 趙曉斐 謝春輝 趙金燕 胡廣云

連云港市第二人民醫(yī)院老年醫(yī)學中心，連云港 222006

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病急性發(fā)作的形式，發(fā)病急、病死率高，據(jù)中國心血管健康與疾病報告，ACS在農(nóng)村地區(qū)的病死率已經(jīng)超越城市水平［1］。冠狀動脈復雜病變往往發(fā)生于合并有高血壓、糖尿病等多種基礎疾病的老年患者，具有病情復雜、救治難度大、住院時間長、醫(yī)療費用高、院內病死率高的特點。而高齡、衰弱及復雜的基礎疾病限制了老年ACS患者冠狀動脈造影術（coronary angiography，CAG）的應用，導致不能及時準確地評估病情。因此，使用非創(chuàng)傷性手段快速評估老年ACS患者的病情程度非常重要。纖維蛋白原（Fib）在冠狀動脈粥樣硬化及血栓形成過程中發(fā)揮了關鍵作用，與ACS發(fā)生及發(fā)展相關［2］。當血管內皮功能損傷、凝血功能亢進或存在炎癥時Fib均可能升高。血栓彈力圖（TEG）是臨床用于檢測患者凝血全貌的有效工具，TEG（K值）是凝血開啟后第一塊可檢測到的血凝塊形成（TEG描記圖上幅度=2 mm）時間點至描記圖幅達20 mm所需時間，是評估Fib功能的指標，降低的K值往往預示著Fib功能增強以及患者體內的高凝狀態(tài)［3］。TEG（α角）是描記最大曲線弧度的切線與水平線的夾角，α角增大，提示Fib功能亢進。綜上，F(xiàn)ib、TEG（K值）和TEG（α角）與老年ACS發(fā)生發(fā)展關系密切。本研究通過檢測老年ACS患者入院時Fib、TEG（K值）和TEG（α角）水平，探討它們與老年患者冠狀動脈復雜病變的關系。

資料與方法

1、一般資料

本研究連續(xù)性觀察2018年6月至2021年6月在連云港市第二人民醫(yī)院經(jīng)急診或擇期CAG確診ACS患者872例，入組老年患者183例，其中男119例，女64例，年齡（68.57±7.28）歲。按CAG結果分為復雜病變組（111例）和非復雜病變組（72例）。選取同期CAG排除冠心病的老年患者60例作為對照組。研究方案經(jīng)連云港市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

2、納入與排除標準

2.1、納入標準 （1）確診ACS的老年患者（年齡≥60歲）；（2）對研究目的和方法知情，自愿參加，并簽署同意書。ACS診斷依據(jù)2019年《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［4］（簡稱“指南”）。納入本研究的冠狀動脈復雜病變包括多支冠狀動脈病變（≥2支）、無保護性左主干病變、前降支開口病變、慢性完全性阻塞性病變（chronic total obstruction，CTO）、嚴重鈣化病變、真分叉病變、冠狀動脈嚴重迂曲病變。

2.2、排除標準 （1）嚴重肝腎功能不全、休克及嚴重心功能不全（Ⅲ～Ⅳ級）等嚴重影響凝血因子產(chǎn)生及循環(huán)的疾??；（2）3個月內嚴重出血史、創(chuàng)傷史和手術史等嚴重影響凝血因子消耗的疾病；（3）合并急慢性感染、自身免疫性疾病、腫瘤、血液病等誘發(fā)凝血因子產(chǎn)生的疾病。

3、方法

3.1、觀察指標 （1）基線資料，包括年齡、性別、吸煙史、體質量指數(shù)（BMI）、既往史（高血壓病史、糖尿病病史）等；收集患者入院后2 h內急診血常規(guī)、C反應蛋白（CRP）、肝腎功能、血脂、血糖等檢驗結果。（2）TEG檢測，所有患者入院后2 h內急診抽血完善檢測，統(tǒng)一采用北京樂普西芬斯血栓彈力圖儀（CFMSLEPU-8880），普通杯試劑盒購自北京樂普醫(yī)療科技有限責任公司，按試劑盒說明書操作。收集TEG（K值）、TEG（α角）結果。（3）血凝常規(guī)檢測，所有患者入院后2 h內急診抽血完善檢測，收集Fib、D-二聚體結果。（4）所有患者急診或擇期行CAG術，由醫(yī)院心血管內科2位具有5年以上介入經(jīng)驗的副主任及以上醫(yī)師借助冠狀圖像分析系統(tǒng)判讀造影結果，冠狀動脈狹窄直徑≥50%為陽性，前降支、回旋支及右冠狀動脈分別計1支，左主干計2支，相加得出病變支數(shù)，記錄有無保護性左主干病變、前降支開口病變、CTO、嚴重鈣化病變、真分叉病變、冠狀動脈嚴重迂曲病變。

3.2、治療方法 入院急診或擇期行CAG+經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI），采用Judkins 法在導管室選取右側橈動脈（右側橈動脈穿刺不成功可選擇左側橈動脈或者股動脈）行CAG。根據(jù)患者冠狀動脈病變特點，選擇合適大小和類型的支架、球囊、導絲和導管。按病情需要及患者意愿行PCI。手術后立即拔掉鞘管，局部進行加壓包扎，并在術后2 h 進行減壓，術后6 h 改為普通包扎。術前、術中及術后按指南行抗血小板集聚、抗凝及二級預防。

4、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例數(shù)和百分率［例（%）］表示，3組間比較采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，3 組間比較用單因素方差分析；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，3 組間比較采用Kruskall-Wallis 檢驗。采用二元logistic回歸分析冠狀動脈復雜病變的獨立危險因素。利用受試者工作特征曲線（ROC）評價相關參數(shù)對冠狀動脈復雜病變的預測價值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、組間基線資料比較

3 組患者的年齡、性別、高血壓病史、吸煙史、BMI、丙氨酸轉氨酶（ALT）、白蛋白（Alb）、血糖（Glu）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、白細胞計數(shù)（WBC）、血小板計數(shù)（PLT）及D-二聚體等指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；而糖尿病史、肌酐（Cr）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和CRP 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；冠狀動脈復雜病變組患者糖尿病史比例、Cr、LDL-C、CRP 均明顯高于非復雜病變組和對照組，HDL 均低于非復雜病變組和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；冠狀動脈非復雜病變組的Cr和CRP均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。具體見表1。

表1 3組老年患者基線資料比較

2、3組間纖維蛋白原相關參數(shù)比較

復雜病變組Fib 均高于非復雜病變組、對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；復雜病變組TEG（K 值）均低于非復雜病變組、對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；復雜病變組、非復雜病變組和對照組間TEG（α角）比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。具體見表2。

表2 3組老年患者纖維蛋白原和血栓彈力圖（K值、α角）比較（）

表2 3組老年患者纖維蛋白原和血栓彈力圖（K值、α角）比較（）

注：對照組為冠狀動脈造影術排除冠心病的老年患者，非復雜病變組為冠狀動脈造影術確診冠狀動脈非復雜病變的老年患者，復雜病變組為冠狀動脈造影術確診冠狀動脈復雜病變的老年患者；與對照組比較，aP＜0.05，與非復雜病變組比較，bP＜0.05

血栓彈力圖（α角）（°）56.89±7.43 58.69±6.23 59.32±8.99 0.537 0.344組別對照組非復雜病變組復雜病變組F值P值例數(shù)60 72 111纖維蛋白原（g/L）3.76±0.81 3.84±0.71 4.23±1.05ab 2.530 0.012血栓彈力圖（K 值）（min）2.41±0.74 2.32±0.59 2.18±0.42ab 2.130 0.036

3、老年ACS 患者冠狀動脈復雜病變危險因素的回歸分析

將傳統(tǒng)危險因素及本研究差異有統(tǒng)計學意義的指標納入二元logistic 回歸分析，結果顯示LDL-C、HDL、Cr、CRP、Fib、TEG（K 值）均是老年ACS 患者冠狀動脈復雜病變的獨立危險因素（均P＜0.05），具體見表3。

表3 二元logistic回歸分析影響183例老年急性冠脈綜合征患者冠狀動脈復雜病變的危險因素

4、Fib 和TEG（K 值）預測老年 ACS 患者冠狀動脈復雜病變的ROC結果

Fib 和TEG（K 值）預測老年ACS 患者冠狀動脈復雜病變的 ROC 下面積分別為 0.734（95%CI0.648～0.820，P＜0.05）、0.655（95%CI0.561～0.748，P＜0.001）；Fib 聯(lián)合 TEG（K 值）預測的ROC 下面積為0.756（95%CI0.682～0.827，P＜0.001），靈敏度和特異度分別為76.68%和63.52%，最佳截斷值分別為4.67 g/L和2.07 min。具體見圖1。

圖1 纖維蛋白原(Fib)和血栓彈力圖（K 值）預測183 例老年急性冠脈綜合征患者冠狀動脈復雜病變的受試者工作特征曲線

討 論

老年ACS 患者起病急、病情重、進展快，因此早期準確評估冠狀動脈病變程度對選擇治療方案起決定性作用［1］。Fib是血液中最豐富的凝血因子，在凝血酶作用下降解為纖維蛋白并聚合成不溶性網(wǎng)狀結構，參與血液凝固。Fib升高與血液高凝狀態(tài)相關，進而誘導和促進血小板聚集，加速血栓形成。Buljubasic等［5］研究表明冠狀動脈造影患者血管內超聲顯示Fib 與冠狀動脈斑塊組成及程度的關系。Z?bczyk等［6］研究表明，傾向于產(chǎn)生更密集的纖維蛋白網(wǎng)絡患者發(fā)生動脈血栓栓塞事件的風險增加。Surmat 和Banach［7］研究表明血漿Fib 濃度升高可能是動脈粥樣硬化血栓形成的風險增加原因，與 ACS 發(fā)生相關。Yang 等［8］研究表明，F(xiàn)ib 與ACS 患者冠狀動脈病程、程度呈正相關，是ACS 的一個潛在危險因素。Song 等［9］研究發(fā)現(xiàn) Fib 是非 ST 段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者PCI 術后病死/非致死性再梗死的獨立預測指標，其準確性與全球急性冠狀動脈事件注冊（GRACE）評分相似。Ang 等［10］以及Mahmud 等［11］的研究均表明Fib 濃度增高與ACS 患者主要心血管不良事件（MACE）密切相關。所以，F(xiàn)ib不僅參與凝血過程，也是反映炎癥的指標，不僅參與ACS急性發(fā)作，而且與疾病預后密切相關［12］。Peng 等［13］對 ACS 患者生存曲線分析發(fā)現(xiàn) ACS 患者的全因病死率和心源性病死率隨Fib 的升高而增加。Fib參與ACS 發(fā)作的機制，包括內皮細胞損傷、血小板聚集、血漿黏稠度增加等。因此，我們從Fib量及功能方面進行試驗觀察具有一定臨床意義。我們的研究結果顯示，F(xiàn)ib預測老年ACS患者發(fā)生冠狀動脈復雜病變ROC下面積為0.734，最佳截斷值為4.67 g/L，靈敏度和特異度分別為66.74%和72.37%?；貧w分析顯示，初診時Fib 每升高1 g/L，患者患冠狀動脈復雜病變的概率增加202.3%。

TEG 因在評估凝血全貌方面具有獨特的優(yōu)勢而在臨床廣泛應用［14］。TEG 可預測經(jīng)PCI 術后患者的高凝狀態(tài)和抗血小板效果，預測靜脈血栓風險，還可以通過檢測體內纖溶狀態(tài)對動脈血栓進行預測［15-16］。Zeng 等［17］在一項近 500 人參與的研究中發(fā)現(xiàn)TEG 結果受年齡影響，所以我們的研究對象為老年患者，具有一定的可比性。楊淵博和楊建章［18］的臨床研究表明TEG（K 值、α角）等對ACS患者早期診斷有意義?？讘c瑞等［19］研究表明TEG（K 值、α 角）在急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）、不穩(wěn)定性心絞痛（UA）組間存在差異，可提示ACS 疾病嚴重程度。降低的K 值往往預示著Fib 功能增強以及患者體內的高凝狀態(tài)。Wan 等［20］研究發(fā)現(xiàn)，在ACS 患者中普遍存在的纖溶失調，其TEG（K 值）降低、TEG（α 角）升高，而纖溶亢進者與不良預后相關。我們研究發(fā)現(xiàn)，老年ACS 患者入院時K 值與冠狀動脈復雜病變程度呈負相關，復雜病變組低于非復雜病變組。而α 角在3 組間有遞增趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義，這提示ACS患者急性發(fā)作時體內存在高凝狀態(tài)，并且血栓風險增高。我們研究發(fā)現(xiàn)K 值與老年ACS 患者冠狀動脈復雜病變相關，而復雜冠狀動脈病變以多支病變?yōu)橹?，且往往為冠脈動脈粥樣硬化引起，所以，K 值作為Fib 功能相關指標，可能提示其在慢性冠狀動脈粥樣硬化性過程中的存在臨床價值。

無論是城市地區(qū)還是農(nóng)村地區(qū)，男性冠心病病死率均高于女性［1］。而我們的研究中未發(fā)現(xiàn)性別在冠狀動脈復雜病變中具有統(tǒng)計學差異，可能與樣本量少有關，我們將進一步進行臨床預后觀察。

綜上，本研究結果顯示，初診入院時老年ACS患者Fib、TEG（K 值）可能是冠狀動脈復雜病變的危險因素，F(xiàn)ib、TEG（K 值）聯(lián)合預測老年ACS 患者冠狀動脈復雜病變有較高的靈敏度和特異度。血漿Fib 量及功能與老年ACS 患者冠狀動脈復雜病變尚需要更深層次的研究；本研究樣本量較少，代表性有限，需要大樣本、多中心及前瞻性的臨床研究來證實。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突