吳天宇 朱健君 郭宏玥 郭 瑩 張東東 王憲宇 吳季祺

（1.聯(lián)勤保障部隊(duì)三亞康復(fù)療養(yǎng)中心，海南 三亞， 572000；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春， 130000；3.瓊中黎族苗族自治縣人民醫(yī)院康復(fù)理療科，海南 瓊中， 572900；4.武漢大學(xué)中南醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，湖北 武漢， 430000；5.蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州， 730030）

1隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在現(xiàn)代人中的患病率也日益提高，且患此病者會(huì)出現(xiàn)血尿酸和嘌呤水平升高的情況[1]。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)處紅腫、疼痛難忍，患者生活質(zhì)量下降，飽受病痛折磨，如果長(zhǎng)期用藥可能會(huì)引起一系列的不良反應(yīng)[2]。既往研究結(jié)果表明，若能夠?qū)χ嗅t(yī)證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者施以中醫(yī)特色療法，即刺絡(luò)放血療法，能在一定程度上加速血液流通，加速患者關(guān)節(jié)中的炎性滲出物排出或吸收，最終改善紅腫，減輕病痛[3]。近年來(lái)，放散狀體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）被廣泛應(yīng)用于肌骨疾病[4]。此種治療方法是對(duì)傳統(tǒng)用藥、手術(shù)等方法的改進(jìn)，具有易施行、安全有效、并發(fā)癥及不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。目前臨床常采用ESWT治療膝關(guān)節(jié)炎、肩周炎、肌腱炎等相關(guān)疾病，但關(guān)于ESWT治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究報(bào)道較少?；诖?，本研究采用體外沖擊波聯(lián)合傳統(tǒng)中醫(yī)療法的方式治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月～2020年10月中國(guó)人民解放軍第208醫(yī)院461臨床部收治的42例中醫(yī)證屬濕熱蘊(yùn)結(jié)型足部痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組21例。其中對(duì)照組中男15例，女6例；年齡21～68歲，平均年齡（42.34±9.32）歲；病程5～30 h，平均病程（13.82±2.73）h。試驗(yàn)組中男17例，女4例；年齡22～69歲，平均年齡（43.44±9.63）歲；病程3～30 h，平均病程（13.29±2.55）h。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情，并均已簽署知情同意書。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍第208醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)備案（臨審第2019-12號(hào)）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中濕熱蘊(yùn)結(jié)型辨證標(biāo)準(zhǔn)，如足部關(guān)節(jié)卒然紅、腫、熱、痛、拒按，伴有患者脈滑數(shù)、小便黃、舌質(zhì)紅、苔黃膩以及心煩不安、發(fā)熱口渴[5]；②在本研究前1周，患者未接受任何治療；③本次急性發(fā)作在48 h之內(nèi)者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并原發(fā)性疾病或凝血困難者，比如心腦血管、肝腎等疾病；②合并關(guān)節(jié)性嚴(yán)重疾病者，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、僵硬等疾??；③未合并其他足部影響治療的疾?。虎芷渌慌浜现委?，導(dǎo)致治療效果無(wú)法衡量的情況者；⑤凝血功能欠佳，且對(duì)針刺過(guò)敏的患者。

1.3 方法

對(duì)照組：告知患者自然平坐，端正身體，雙足自然放松。選取患者的患側(cè)足三陽(yáng)經(jīng)郄穴梁丘、金門以及外丘為施針點(diǎn)。首先，將針刺部位進(jìn)行消毒處理，之后選擇九號(hào)針頭刺入施針點(diǎn)，深度為5 mm，排出約3～5 mL血量。反復(fù)擦拭滲出的血液，防止在操作過(guò)程中出現(xiàn)血液凝固的情況。待血液不再自行流出時(shí)，用紗布加壓包扎止血。若在針刺放血過(guò)程中出現(xiàn)出血不暢的現(xiàn)象，可用手推擠穴位局部皮膚，也可用真空罐抽吸。1次/周，共治療3次。連續(xù)治療3周。

試驗(yàn)組：在對(duì)照組治療之后，給予體外沖擊波治療，使用放散狀體外沖擊波治療儀（生產(chǎn)企業(yè)：河南翔宇醫(yī)療設(shè)備公司，型號(hào)：XY-K-SHOCKMASTER-500），囑患者放松體位，通過(guò)體表定位標(biāo)記壓痛最明顯區(qū)域，使用無(wú)菌耦合劑抹在患處，挑選15 mm的沖擊波探頭，沖擊頻率調(diào)整為8 Hz，壓強(qiáng)1.0～2.0 bar，壓力程度中等，沖擊次數(shù)2 000次。操作中根據(jù)患者耐受力及病情，對(duì)設(shè)定參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)合理的微調(diào)，實(shí)際情況以患者能接受的程度為準(zhǔn)。3次/周，連續(xù)治療3周，保證患者治療過(guò)程中無(wú)明顯不適。

1.4 觀察指標(biāo)

①實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化：接受治療前和治療后，在空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者靜脈血液檢測(cè)和收集患者尿液，并使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患者血尿酸含量，并采用酶標(biāo)儀檢查患者血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）；尿尿酸測(cè)定試劑盒法檢測(cè)患者的尿尿酸。②VAS評(píng)分：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估兩組患者在不同時(shí)間段內(nèi)的疼痛情況：0～10數(shù)字代表疼痛逐漸增加，具體劃分：0分為沒(méi)有痛感，1～3分為較輕痛感；4～6分為較強(qiáng)烈疼痛，已對(duì)患者生活產(chǎn)生影響，但還能接受；7～10分為疼痛不能承受，日常生活嚴(yán)重受影響[6]。③中醫(yī)癥狀體征積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中痛風(fēng)的臨床研究指導(dǎo)原則，包括關(guān)節(jié)疼痛（0～4分）、關(guān)節(jié)觸痛（0～3分）、關(guān)節(jié)腫脹（0～3分）、累及部位（0～3分）、間歇時(shí)間（0～3分）、局部膚色（0～3分）、活動(dòng)受限（0～2分）、全身癥狀（0～3分），總分為0～24分，各項(xiàng)指標(biāo)分?jǐn)?shù)以及總分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明患者病情越嚴(yán)重[7]。④臨床療效：參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]。顯效：患者紅、腫、熱、痛癥狀完全消失，病情得到了有效控制，中醫(yī)療效指數(shù)≥95%。有效：患者紅、腫、熱、痛癥狀明顯改善，病情得到一定程度的控制，30%≤中醫(yī)療效指數(shù)＜95%。無(wú)效：患者紅、腫、熱、痛癥狀沒(méi)有改變，病情未減輕或疾病加重，中醫(yī)療效指數(shù)＜30%。其中有效率＝（顯效+有效）/例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)研究，將符合正態(tài)分布圖形特征的疼痛評(píng)分、血尿酸、尿尿酸、血清炎癥因子水平、中醫(yī)癥狀積分等計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評(píng)分比較

治療后，兩組VAS評(píng)分低于治療前，且試驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組患者VAS評(píng)分比較 （±s，分）

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2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前，兩組患者血尿酸、尿尿酸、CRP、IL-6、TNF-α水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，兩組患者血尿酸、尿尿酸、CRP、IL-6、TNF-α水平均降低，且試驗(yàn)組血尿酸、尿尿酸、CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 （±s）

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2.3 兩組患者中醫(yī)癥狀各項(xiàng)積分以及總積分比較

治療后，試驗(yàn)組患者中醫(yī)癥狀各項(xiàng)積分以及總積分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)癥狀各項(xiàng)積分以及總積分比較 （±s，分）

表3 兩組患者中醫(yī)癥狀各項(xiàng)積分以及總積分比較 （±s，分）

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2.4 兩組患者臨床療效比較

試驗(yàn)組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

3 討論

在中醫(yī)范疇中，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是人體“濕熱痹證”的表現(xiàn)。在我國(guó)著名中醫(yī)學(xué)專家朱丹溪《格致輿論》一書中認(rèn)為，之所以會(huì)痛風(fēng)，是患者血熱并外受寒涼導(dǎo)致產(chǎn)生瘀物引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[8]。刺血治療就是將血液中的瘀物去除，可有效降低血液的尿酸含量，促進(jìn)炎性滲出物的吸收，最終緩解疼痛[9]。刺血治療現(xiàn)已被臨床認(rèn)可，特別在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疾病中，治療效果較好[10]。近年來(lái)，體外沖擊波被用在骨關(guān)節(jié)疾病的治療越來(lái)越多，國(guó)內(nèi)已有學(xué)者將其引用至痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療中[11]。但采用體外沖擊波聯(lián)合刺血治療的方式治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎尚未見報(bào)道?；诖?，本研究探究為體外沖擊波聯(lián)合刺血治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療效果，為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎治療提供一種新思路。

本研究結(jié)果表明，體外沖擊波聯(lián)合刺血療法治療患者較單獨(dú)刺血療法患者，VAS疼痛、中醫(yī)癥狀各項(xiàng)積分明顯降低，而臨床總有效率明顯升高，與何熾耀等[12]研究結(jié)果一致，說(shuō)明體外沖擊波聯(lián)合刺血療法治療足部痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果較好，但具體機(jī)制有待進(jìn)一步探究。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者由于嘌呤代謝出現(xiàn)異常，導(dǎo)致機(jī)體尿酸排泄減少，生成增多，使患者血尿酸達(dá)到飽和濃度后，析出尿酸鹽結(jié)晶，沉積于關(guān)節(jié)組織，激活巨噬細(xì)胞，促進(jìn)組胺、趨化因子及TNF-α等炎癥因子釋放，引起非特異性的炎性連鎖反應(yīng)，從而加速痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，體外沖擊波聯(lián)合刺血療法治療患者較單獨(dú)刺血療法患者，血尿酸、尿尿酸、CRP、IL-6、TNF-α水平明顯下降。這說(shuō)明體外沖擊波聯(lián)合刺血療法治療，其機(jī)制可能與降低患者體內(nèi)炎性反應(yīng)有關(guān)。分析原因：刺血治療就是將關(guān)節(jié)中的瘀物去除，可有效降低血液的尿酸含量，降低血管壓力，從而使關(guān)節(jié)的血液快速流通，促進(jìn)炎性滲出物的吸收，最終緩解患者疼痛，有效控制炎性反應(yīng)[9]。此時(shí)進(jìn)行沖擊波治療一方面對(duì)炎性反應(yīng)起到抑制作用[14]；另一方面在沖擊波的治療下，沖擊波能干擾組織產(chǎn)生金屬蛋白酶和白介素，不僅如此，沖擊波治療還能提高內(nèi)源性TGF-β1的釋放和合成，這對(duì)縮短痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病程至關(guān)重要[15-17]。

綜上所述，采用體外沖擊波和刺血的聯(lián)合療法治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，可有效鎮(zhèn)痛，降低患者血尿酸、尿尿酸水平，減輕炎性反應(yīng)，并能夠在較大程度上改善臨床癥狀，提高臨床治療效果。但單獨(dú)使用ESWT能否起到降低患者血尿酸水平尚未可知，仍需進(jìn)一步深入研究才能得到最科學(xué)的結(jié)論。此外，目前使用沖擊波手段對(duì)痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的臨床研究較少，參考文獻(xiàn)有限，所以沖擊波治療的相關(guān)數(shù)據(jù)比如時(shí)間、強(qiáng)度、周期等都還需要印證分析。