李 莉

（平邑縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 臨沂， 273300）

1顱腦外傷是臨床常見病癥之一，是指由于外力作用而引起的一種腦部開放性創(chuàng)傷，由于該病起病急驟、病情嚴重并且進展非常迅速，患者病死率極高。臨床將顱腦外傷劃分為3個不同類型，即頭皮、腦及顱骨損傷，主要癥狀為頭痛、記憶力改變、頭暈以及血腫等[1]。報道顯示，全身各部位損傷中顱腦外傷發(fā)病率位居第2位，致殘率及病死率均位居首位，而且50%顱腦外傷患者于受傷后24 h內(nèi)死亡[2]。及時、有效的急診治療可以控制顱腦外傷患者疾病進展速度，以降低病死率。手術(shù)一直是臨床治療顱腦外傷的主要手段之一，可盡早解除腦部占位，并且有效減壓，但是術(shù)后患者恢復(fù)期較長，而且并發(fā)癥多，尤其是重度顱腦外傷患者，術(shù)后生活自理能力較差，并且多合并肢體功能障礙，由此需要配合科學的、有效的護理措施，以促進患者術(shù)后康復(fù)[3]。階段式康復(fù)護理是臨床常用護理模式的一種，近年被廣泛應(yīng)用于顱腦外傷術(shù)后護理工作中，其可以通過系統(tǒng)性、規(guī)范性康復(fù)護理措施，達到重組中樞神經(jīng)功能、協(xié)調(diào)肌肉關(guān)節(jié)活動的目的。本研究選取2019年6月～2021年6月平邑縣人民醫(yī)院收治的90例顱腦外傷患者，研究顱腦外傷患者護理中階段式康復(fù)護理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月～2021年6月平邑縣人民醫(yī)院收治的90例顱腦外傷患者，以隨機數(shù)表法為分為對照組、觀察組，各45例。對照組男性25例，女性20例；年齡34～78歲，平均年齡（54.46±2.45）歲；受傷至入院時間30～90 min，平均時間（56.59±10.46）min。觀察組男性27例，女性18例；年齡32～79歲，平均年齡（54.19±2.32）歲；受傷至入院時間28～89 min，平均時間（56.36±10.15）min。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可比較?；颊呔橥?。本研究獲平邑縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者符合《實用神經(jīng)外科診療指南》中顱腦外傷診斷標準，經(jīng)MRI檢查或CT檢查確診[4]；②患者均存在運動、神經(jīng)功能障礙；③患者資料完整。

排除標準：①中途退出者；②合并嚴重四肢、脊柱、胸腹損傷者；③合并精神系統(tǒng)疾病者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并交流、意識障礙者；⑥合并心肝腎功能嚴重不全者。

1.3 方法

患者均行外科手術(shù)治療，術(shù)后給予常規(guī)抗感染、降顱內(nèi)壓等對癥治療。

對照組實施常規(guī)護理，包括為患者清理呼吸道，監(jiān)測生命體征，指導(dǎo)患者飲食，為患者講解注意事項等。

觀察組行階段式康復(fù)護理。（1）腦水腫階段。①保持功能位：指導(dǎo)患者伸展上肢，肩部分別外展50°、內(nèi)旋15°、屈曲40°；將軟枕墊于患者腋下，指導(dǎo)患者外展上肢，掌心朝上，下肢輕度屈曲，足背屈，每隔2小時變換1次體位。②被動活動：指導(dǎo)患者開展被動訓(xùn)練，可以適當給予患者幫助；被動訓(xùn)練包括指關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈伸運動、髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋運動、肩關(guān)節(jié)外旋外展運動、前臂旋前后運動及踝關(guān)節(jié)趾屈等；訓(xùn)練時嚴格遵循先訓(xùn)練健側(cè)后訓(xùn)練患側(cè)的原則，循序漸進，先訓(xùn)練小關(guān)節(jié)，后過渡至大關(guān)節(jié)，活動量由少到多。（2）病情穩(wěn)定階段。①按摩：指導(dǎo)患者家屬正確按摩方法，對患者患側(cè)腦部進行定時按摩；護理人員可通過針灸、電刺激等感覺刺激療法，誘導(dǎo)患者肌肉活動。②基礎(chǔ)護理：以一對一宣教結(jié)合健康手冊發(fā)放等方法為患者實施健康教育，詳細講解疾病相關(guān)知識，要告知患者術(shù)后注意事項；并且多鼓勵患者陳述內(nèi)心想法，多給予患者肯定、支持，及時糾正不正當?shù)南敕?；對患者強調(diào)術(shù)后配合康復(fù)訓(xùn)練的作用及重要性；做好基礎(chǔ)護理，如指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥及合理飲食等。③主動訓(xùn)練：指導(dǎo)患者開展床上運動，如翻身、坐起、關(guān)節(jié)活動以及四肢伸展運動等；針對有偏癱癥狀的患者，指導(dǎo)患者由健側(cè)肢體帶動患側(cè)做旋展、屈伸運動，指導(dǎo)患者運動時正確調(diào)整呼吸方法；指導(dǎo)患者取有效坐位，并且開展主動訓(xùn)練。（3）恢復(fù)階段。指導(dǎo)患者下床適量活動，早期以床邊行走為主，隨著患者病情改善，可以幫助患者于病房內(nèi)適量行走，后期過渡至獨立行走及上下樓梯等，訓(xùn)練時要時刻加強對患者呼吸、面色等的觀察；并且指導(dǎo)患者循序開展生活技能訓(xùn)練，如穿衣、洗漱、進食等；還可以通過拼圖、猜字謎、編織手工、排列數(shù)字及物品分類等，訓(xùn)練患者認知功能、記憶功能及思維功能，30 min/次，1次/d。出院時向患者交代注意事項，留取聯(lián)系方式或組建微信群，采取上門或電話方式定期隨訪，指導(dǎo)患者及其家屬在家正確訓(xùn)練方法，為患者提供康復(fù)指導(dǎo)。

1.4 觀察指標

①護理滿意度：出院時指導(dǎo)患者正確填寫滿意度量表，均為有效問卷。量表包括環(huán)境舒適度、護理態(tài)度、干預(yù)效果等內(nèi)容，共計10個條目，總分0～30分，評分＞20分為非常滿意；評分10～20分為基本滿意；評分＜10分為不滿意?？倽M意率=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②運動功能：護理前、護理后1個月，以中文版Fugl-Meyer運動功能評定量表評估患者運動功能，分為上肢與下肢運動功能2個維度，分值0～100分，評分越高提示運動功能越好。

③平衡能力：護理前、護理后1個月，以Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）為依據(jù)對患者平衡能力進行評估，總分0～56分，評分越高提示平衡能力越好。

④神經(jīng)功能：護理前、護理后1個月，以美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）為依據(jù)評估患者神經(jīng)功能缺損程度，包括共濟能力、意識水平、面癱、上肢運動及下肢運動等內(nèi)容，總分0～42分，評分越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴重。

⑤生活自理能力：護理前、護理后1個月，以巴塞爾指數(shù)（Barthel指數(shù)）為依據(jù)評估患者生活自理能力，總分0～100分，評分高低與生活自理能力成正比。

⑥并發(fā)癥：記錄患者消化道出血、下肢靜脈血栓、壓瘡及泌尿系統(tǒng)感染發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=（消化道出血+下肢靜脈血栓+壓瘡+泌尿系統(tǒng)感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 兩組護理滿意度比較

護理總滿意率比較，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組護理滿意度比較 [n（%）]

2.2 兩組平衡能力與運動功能評分比較

兩組護理前BBS評分、上肢Fugl-Meyer評分及下肢Fugl-Meyer評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組護理后BBS評分、上肢Fugl-Meyer評分及下肢Fugl-Meyer評分均更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組各項功能評分比較 （±s，分）

表2 兩組各項功能評分比較 （±s，分）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

?

2.3 兩組神經(jīng)功能與生活自理能力評分比較

兩組護理前NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與對照組比較，觀察組護理后NIHSS評分更低，Barthel指數(shù)更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組神經(jīng)功能與生活自理能力評分比較 （±s，分）

表3 兩組神經(jīng)功能與生活自理能力評分比較 （±s，分）

注：與同組護理前比較，*P＜0.05。

?

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組（4.44%）低于對照組（22.22%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較 [n（%）]

3 討論

顱腦外傷在我國發(fā)病率比較高，患者多病情嚴重，致殘率、致死率極高。既往研究證實，繼發(fā)性腦損傷及腦損傷程度均可直接影響顱腦外傷患者病情，其中繼發(fā)性腦損傷通常于顱腦外傷后數(shù)分鐘至2 h左右發(fā)生，包括腦水腫、顱內(nèi)高壓以及顱內(nèi)出血等[5]。臨床搶救顱腦外傷患者，需遵循快速、安全原則，多采用急診手術(shù)治療，可迅速降低患者顱內(nèi)壓，但手術(shù)操作具有較大的創(chuàng)傷性，難以避免對患者造成損傷，引起患者應(yīng)激反應(yīng)，甚至損傷患者的腦細胞，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。研究證實，針對重度顱腦外傷患者，即便及早實施手術(shù)治療，患者術(shù)后恢復(fù)效果仍不佳，約有60%患者可存在神經(jīng)或肢體功能障礙，進而影響患者生存質(zhì)量[6-7]。由此，需要幫助患者術(shù)后腦部重塑，以促進患者腦功能恢復(fù)。階段式康復(fù)護理是一種新型護理模式，強調(diào)以患者為中心，為患者提供系統(tǒng)性、多方位的護理措施，更具有科學性、規(guī)范性，盡可能滿足患者需求，將患者術(shù)后康復(fù)分為多個階段，于不同階段實施相應(yīng)護理措施，以提高護理針對性[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，護理總滿意率比較，觀察組（95.56%）高于對照組（73.33%）；與對照組比較，觀察組護理后BBS評分、上肢Fugl-Meyer評分及下肢Fugl-Meyer評分均更高；與對照組比較，觀察組護理后NIHSS評分更低，Barthel指數(shù)更高；并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組（4.44%）低于對照組（22.22%）。提示階段式康復(fù)護理有利于改善患者平衡能力、運動功能，減輕患者神經(jīng)功能缺損程度，并且可減少術(shù)后并發(fā)癥，以促進患者及早康復(fù)。分析原因，階段式康復(fù)護理將護理工作分為三個階段，第一階段為患者腦水腫期，目的在于預(yù)防關(guān)節(jié)畸形、僵直以及維持肌肉正常代謝等，指導(dǎo)患者開展簡單肢體活動，如更換體位、肢體被動活動等，為后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練提供基礎(chǔ)條件[9-10]。第二階段為患者病情穩(wěn)定期，指導(dǎo)患者開展主動運動，如認知功能訓(xùn)練、按摩等，可預(yù)防肌肉萎縮，促進局部血液循環(huán)，對神經(jīng)肌肉組織產(chǎn)生刺激作用而促進神經(jīng)功能恢復(fù)；同時穩(wěn)定期實施主動訓(xùn)練可通過運動神經(jīng)傳入、傳出沖動，對病灶產(chǎn)生反復(fù)刺激以促進新神經(jīng)通路生成，有利于大腦組織功能重組，以達到幫助患者改善運動及神經(jīng)功能的目的[11]。第三階段康復(fù)護理干預(yù)時間為恢復(fù)期，通過開展下床活動、床邊站立、行走訓(xùn)練、日常洗漱、穿衣進食等訓(xùn)練，可向患者大腦傳入正常運動模式，在重復(fù)刺激傳導(dǎo)沖動的情況下，提高神經(jīng)活動興奮性及靈敏性，為神經(jīng)功能恢復(fù)提供有利條件。此外，日常生活訓(xùn)練可幫助患者提高生活自理能力，并配合心理疏導(dǎo)，可促使患者積極應(yīng)對康復(fù)訓(xùn)練，以提高患者滿意度[12]。

綜上所述，顱腦外傷患者應(yīng)用階段式康復(fù)護理，可減輕神經(jīng)功能缺損程度，改善患者運動功能，以促進患者術(shù)后早期恢復(fù)。