司艷秋

（南京市胸科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇 南京， 210029）

1隨著手術(shù)器材與手術(shù)技術(shù)的提高，老年胸外科手術(shù)的成功率越來越高，顯著提高了患者的生存率[1]。但胸外科手術(shù)對患者的創(chuàng)傷比較大，由于全身麻醉、體位變動(dòng)、肌肉松弛，多數(shù)患者伴隨有通氣/血流比值失調(diào)等生理改變[2]。并且由于老年人自身機(jī)體的影響，多伴隨有各種基礎(chǔ)疾病，機(jī)體痛閾比較低，在術(shù)后容易出現(xiàn)譫妄情況?，F(xiàn)代研究表明，譫妄是外科術(shù)后的常見并發(fā)癥，其發(fā)生會(huì)導(dǎo)致術(shù)后傷口愈合延遲，降低生活質(zhì)量[3]。通常情況下，譫妄會(huì)逐漸自行好轉(zhuǎn)，但是也有患者遺留長期的認(rèn)知功能缺陷，加重社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)[4]。在胸外科術(shù)后患者的護(hù)理支持中，細(xì)節(jié)護(hù)理意義重大，能有效防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而改善預(yù)后[5]。同時(shí)在當(dāng)前的護(hù)理管理方法中，三級(jí)護(hù)理管理是當(dāng)前優(yōu)質(zhì)護(hù)理積極倡導(dǎo)的新型護(hù)理方法，其融臨床心理學(xué)、康復(fù)學(xué)、醫(yī)學(xué)、理論心理學(xué)等多學(xué)科為一體，利用各種護(hù)理方法影響患者生理、情緒、心理、情感、思維等功能，也可改變患者的行為[6-7]。三級(jí)護(hù)理管理可降低患者不愉快的程度，從而在心理、靈性、生理上達(dá)到愉快的狀態(tài)[8]，但并無三級(jí)護(hù)理管理對術(shù)后譫妄的影響相關(guān)報(bào)道。本文具體探討了譫妄三級(jí)護(hù)理管理方案聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理在胸外科術(shù)后老年患者中的應(yīng)用價(jià)值，以促進(jìn)兩者的聯(lián)合應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2018年9月～2021年12月在南京市胸科醫(yī)院進(jìn)行胸外科擇期肺葉切除術(shù)老年患者88例作為研究對象。根據(jù)護(hù)理方法的不同把患者分為聯(lián)合組與對照組，每組44例。兩組患者的一般資料，見表1。兩組患者的美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Societyof Anesthesiology，ASA）分級(jí)、病理分型、臨床分期等對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究所納入患者對研究內(nèi)容知曉、自愿參加并簽署知情同意書。本研究經(jīng)南京市胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料對比 （±s）

表1 兩組患者的一般資料對比 （±s）

?

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；年齡60～80歲，具有肺葉切除術(shù)手術(shù)指征；病理學(xué)診斷為非小細(xì)胞肺癌[9]；術(shù)前無明顯心、肝、腎等基礎(chǔ)病變等疾患；ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；入院前未行其他治療；患者生命體征穩(wěn)定；受教育程度不低于小學(xué)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：胸外科手術(shù)史者；伴有精神障礙性疾病者；具有肝、腎功能障礙者；凝血功能障礙者；合并其他腫瘤者；已發(fā)生轉(zhuǎn)移者；臨床資料缺乏者。

1.3 護(hù)理方法

所有患者都給予肺葉切除擇期手術(shù)治療。對照組在術(shù)后給予常規(guī)護(hù)理與細(xì)節(jié)護(hù)理，常規(guī)護(hù)理主要為生命體征監(jiān)測、日常護(hù)理等。細(xì)節(jié)護(hù)理主要為由責(zé)任護(hù)士采用一對一的方式對研究對象進(jìn)行個(gè)性化指導(dǎo)，根據(jù)實(shí)際情況給予應(yīng)對方案。

聯(lián)合組在對照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予譫妄三級(jí)護(hù)理管理，具體措施如下。（1）譫妄一級(jí)護(hù)理：詳細(xì)詢問患者既往史、藥物過敏史，評估患者的心理狀態(tài)配合醫(yī)生向患者介紹術(shù)術(shù)后可能發(fā)生的問題及解決方法。消除患者的顧慮，對于患者提出的問題都進(jìn)行細(xì)致、耐心的解答，促使患者以樂觀積極的心態(tài)接受手術(shù)治療。護(hù)理團(tuán)隊(duì)由醫(yī)師1～2人、巡回護(hù)士1～3人、責(zé)任護(hù)士1～2人等組成，由巡回護(hù)士或者責(zé)任護(hù)士進(jìn)行具體的護(hù)理操作，由醫(yī)師進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，積極進(jìn)行音樂干預(yù)，音量以患者認(rèn)為適量為宜，以清凈、祥和的音樂為主，播放音樂至手術(shù)結(jié)束止，鼓勵(lì)患者與音樂共鳴，保障患者放松狀態(tài)。（2）譫妄二級(jí)護(hù)理：重視術(shù)后患者心理護(hù)理，保持患者術(shù)后恢復(fù)期心理穩(wěn)定。正確評估患者的疼痛程度，積極采用非藥物鎮(zhèn)痛措施來轉(zhuǎn)移和分散患者的注意力。采取不同的心理護(hù)理措施，因人而異，使患者感覺到親人就在身邊。在麻醉和手術(shù)過程中，在病情許可的條件下，盡量不要用一些可引發(fā)譫妄的藥物。嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)措施，尊重患者的隱私，各項(xiàng)護(hù)理工作要做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快，盡量減少隱私處暴露時(shí)間，全程負(fù)責(zé)患者的安全。密切注意觀察患者反應(yīng)，并注重與患者的交流，讓患者感到舒適。（3）譫妄三級(jí)護(hù)理：積極給予患者氧療，確保吸氧管道的通暢，向患者講述氧療的必要性，積極給予患者霧化吸入藥物。協(xié)助患者臥床休息，指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、清淡食物。讓患者之間互相交流經(jīng)驗(yàn)，積極養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，給患者帶來戰(zhàn)勝疾病的希望與信，從而減少患者的不確定感。術(shù)后早期勿用患側(cè)進(jìn)食，然后可逐漸進(jìn)軟食，勿進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。同時(shí)在術(shù)后保證充足睡眠，進(jìn)行有規(guī)律的鍛煉，如有不適及時(shí)就醫(yī)。

兩組患者的護(hù)理觀察時(shí)間為14 d。

1.4 觀察指標(biāo)

①在術(shù)后4 h、12 h與48 h采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對患者疼痛情況進(jìn)行評分，10分為劇烈疼痛，0分為無痛，評分與疼痛程度呈現(xiàn)正相關(guān)性。

②觀察與記錄兩組患者在護(hù)理期間出現(xiàn)的肺不張、呼吸抑制、呼吸衰竭、肺部感染等并發(fā)癥情況。并發(fā)癥發(fā)生率=（肺不張+呼吸抑制+呼吸衰竭+肺部感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

③在護(hù)理后采用簡易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評分評價(jià)患者的譫妄情況，MMSE最高得分30分，≤19分為譫妄。譫妄發(fā)生率=發(fā)生譫妄例數(shù)/總例數(shù)×100%。

④在護(hù)理后采用南京市胸科醫(yī)院自制護(hù)理管理滿意度量表進(jìn)行調(diào)查，包括護(hù)理操作、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理環(huán)境等維度，分為不滿意、非常滿意、比較滿意三個(gè)級(jí)別，滿意度=（非常滿意+比較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用選擇SPSS 20.00軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛VAS評分變化對比

聯(lián)合組術(shù)后4 h、12 h與48 h的疼痛VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評分對比 （±s，分）

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評分對比 （±s，分）

?

2.2 兩組并發(fā)癥情況對比

聯(lián)合組護(hù)理期間的肺不張、呼吸抑制、呼吸衰竭、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率為4.54%，明顯低于對照組的20.44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況對比 [n（%）]

2.3 兩組譫妄發(fā)生率對比

聯(lián)合組患者護(hù)理期間的譫妄發(fā)生率為2.27%，與對照組的13.64%相比稍有減少，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組護(hù)理期間譫妄發(fā)生率對比 [n（%）]

2.4 兩組滿意度對比

聯(lián)合組患者護(hù)理后滿意度為97.73%，與對照組的84.09%相比有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組護(hù)理后滿意度對比 [n（%）]

3 討論

在胸外科手術(shù)中，肺葉切除術(shù)比較常見，能顯著提高患者的生存率，改善患者的預(yù)后。但是胸外科手術(shù)對于患者的創(chuàng)傷比較大，特別是肺葉切除術(shù)容易引起機(jī)體血氧分壓下降，可能會(huì)導(dǎo)致呼氣末肺容量的增加，誘發(fā)各種并發(fā)癥[10]。細(xì)節(jié)護(hù)理要求評估患者的病情狀況、自我護(hù)理知識(shí)及技能的掌握程度，主動(dòng)詢問病情，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)與行為干預(yù)。本研究顯示，聯(lián)合組術(shù)后4 h、12 h與48 h的疼痛VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合組護(hù)理期間的肺不張、呼吸抑制、呼吸衰竭、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明譫妄三級(jí)護(hù)理管理方案聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理在胸外科術(shù)后老年患者中的應(yīng)用能有效緩解疼痛狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。從機(jī)制上分析，譫妄三級(jí)護(hù)理管理可調(diào)整患者的身心狀況，可使患者產(chǎn)生情感體驗(yàn)，緩解患者緊張情緒，恢復(fù)其正常的生理與健康狀態(tài)、緩解焦慮水平[11]。同時(shí)在譫妄三級(jí)護(hù)理管理中，需要有針對性地開展心理安撫，建立微信公眾號(hào)與微信群，和患者及家屬一起交流，留給患者及家屬一定的緩沖時(shí)間，促使患者釋放心理壓力[12]。

認(rèn)知是指對事物的認(rèn)識(shí)和理解的心理過程，譫妄屬于輕度認(rèn)知功能障礙，當(dāng)前在老年術(shù)后患者的發(fā)生率比較高[13]。胸外科術(shù)后患者譫妄當(dāng)前在臨床比較常見，不過具體的病理生理機(jī)制尚未完全闡明。譫妄發(fā)作后可顯著加速認(rèn)知能力的減退，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[14]?，F(xiàn)代研究表明譫妄的發(fā)生主要與感染、缺氧、脫水、代謝紊亂、營養(yǎng)不良、感染多種因素有關(guān)，多伴隨有膽堿能傳遞的缺陷、腦代謝水平的降低以及炎性反應(yīng)[15]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，當(dāng)前胸外科手術(shù)的成功率越來越高，且越來越微創(chuàng)化。但胸外科手術(shù)在一定條件依然可使得機(jī)體的殘氣量下降，也可通過影響肺部氣體交換而降低氧分壓，導(dǎo)致局部腦氧飽和度下降，也可誘發(fā)譫妄[16]。本研究顯示，聯(lián)合組護(hù)理期間的譫妄發(fā)生率為2.27%，與對照組的13.64%相比稍有減少，但是對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明譫妄三級(jí)護(hù)理管理方案聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理在胸外科術(shù)后老年患者中的應(yīng)用可減少譫妄的發(fā)生，但是由于樣本量少，因此無明顯差異性。從機(jī)制上分析，譫妄三級(jí)護(hù)理管理還能有效減輕和消除疼痛和傷害性記憶，可影響丘腦和大腦的活動(dòng)，減弱大腦皮層的活動(dòng)從而減少譫妄的發(fā)展。并且譫妄三級(jí)護(hù)理管理方案可將患者的注意力從疾病與疼痛中轉(zhuǎn)移出來，將患者帶入到一種平和的心理狀態(tài)，從而有利于患者自我管理[17-18]。

本研究顯示聯(lián)合組護(hù)理后的滿意度為97.73%，與對照組的84.09%相比有所升高，但對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明譫妄三級(jí)護(hù)理管理方案聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理在胸外科術(shù)后老年患者中的應(yīng)用能稍微提高護(hù)理滿意度。從機(jī)制上分析，細(xì)節(jié)護(hù)理能夠?qū)颊呱钪谐霈F(xiàn)的問題及思想變化進(jìn)行及時(shí)了解，并做出相應(yīng)的指導(dǎo)，從而改善預(yù)后。同時(shí)，三級(jí)護(hù)理管理使患者與醫(yī)護(hù)人員、家庭、社會(huì)合作的能力逐漸提高，有助于疾病的治愈[19-20]，使患者有被尊重的感覺，身心方面的需求被滿足，因而有利于提高患者的護(hù)理滿意度。然而由于經(jīng)費(fèi)問題，本次研究調(diào)查病例數(shù)過少，且沒有建立標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理體系，對于患者的預(yù)后觀察時(shí)間比較短，將在后續(xù)研究中探討。

總之，譫妄三級(jí)護(hù)理管理方案聯(lián)合細(xì)節(jié)護(hù)理在胸外科術(shù)后老年患者中的應(yīng)用能有效緩解疼痛狀況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕譫妄發(fā)生率，增高患者的滿意度。