劉 仙 翟 瑩 董立曄 郝 莉

（北京大學(xué)人民醫(yī)院科室介入診療中心，北京， 100044）

1雙腔起搏器屬于人工心臟起搏中的一種常用類(lèi)型，是起搏器采取特定頻率脈沖電流，經(jīng)導(dǎo)線與電極刺激取代心臟起搏點(diǎn)和帶動(dòng)心臟搏動(dòng)的一類(lèi)治療方式。伴隨起搏器有關(guān)技術(shù)迅速發(fā)展，起搏器治療適應(yīng)證相應(yīng)拓寬。雙腔起搏器主要用于緩慢型心律失常患者，也能用于快速型心律失?；颊撸鸩髦踩雽儆谝环N創(chuàng)傷性治療方式，可能會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如囊袋感染、電極移位、傷口出血、起搏器綜合征以及心律失常等[1]。囊袋感染屬于置入雙腔起搏器后一類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥，據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示感染率在0.13%～19.90%[2]。對(duì)于這些并發(fā)癥，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理，可能會(huì)造成囊袋破潰，導(dǎo)致患者病情遷延無(wú)法愈合，部分嚴(yán)重者能產(chǎn)生全身感染，或出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎，影響其術(shù)后康復(fù)和生活質(zhì)量[3]。因此，為雙腔起搏器術(shù)后產(chǎn)生囊袋感染的患者采取有效護(hù)理措施，對(duì)促進(jìn)其早日康復(fù)、提升其生活質(zhì)量意義重大。本研究對(duì)2019年1月～2022年2月北京大學(xué)人民醫(yī)院收治雙腔起搏器術(shù)后出現(xiàn)囊袋感染的148例患者的臨床資料開(kāi)展回顧性分析，總結(jié)該類(lèi)患者的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月～2022年2月北京大學(xué)人民醫(yī)院收治雙腔起搏器術(shù)后出現(xiàn)囊袋感染的148例患者的臨床資料，依據(jù)不同護(hù)理方式分成對(duì)照組、觀察組，每組74例。對(duì)照組患者中，男性50例，女性24例；年齡52～85歲，平均年齡（68.84±5.36）歲；囊袋感染發(fā)病時(shí)間：雙腔起搏器術(shù)后1個(gè)月內(nèi)15例，雙腔起搏器術(shù)后6個(gè)月后59例。觀察組患者中，男性51例，女性23例；年齡54～82歲，平均年齡（69.05±5.48）歲；囊袋感染發(fā)病時(shí)間：雙腔起搏器術(shù)后1個(gè)月內(nèi)16例，雙腔起搏器術(shù)后6個(gè)月后58例。兩組患者的性別、年齡、囊袋感染發(fā)病時(shí)間等各項(xiàng)資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；颊呒凹覍賹?duì)研究知情并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合囊袋感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，即依據(jù)《內(nèi)科治療學(xué)》3版[4]中有關(guān)囊袋感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，局部皮膚存在紅腫、觸痛，有膿性分泌物或皮膚破潰、起搏器外露以及敗血癥等癥狀；開(kāi)展血培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)以及經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖等檢查最終確診。②均于北京大學(xué)人民醫(yī)院開(kāi)展雙腔起搏器手術(shù)，同時(shí)和有關(guān)手術(shù)指征相符。③年齡在52～85歲。④具備正常的認(rèn)知及溝通能力，且依從性良好。⑤臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎等其他重要臟器有嚴(yán)重病者。②存在認(rèn)知障礙或者精神病者。③存在惡性腫瘤者。④免疫系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)存在異常者。⑤對(duì)于起搏器絕對(duì)依賴(lài)者。

1.3 方法

手術(shù)前所有患者均進(jìn)行雙側(cè)上腔靜脈造影，評(píng)估血管情況，選用拔除電極的方式。程控起搏器，評(píng)估患者是否對(duì)起搏器依賴(lài)。首先移除起搏器系統(tǒng)，將電極導(dǎo)線拔除，進(jìn)行清創(chuàng)處理。導(dǎo)線及組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，無(wú)菌0.9%氯化鈉溶液、碘伏或者用消炎藥沖洗囊袋，創(chuàng)口進(jìn)行縫合，經(jīng)無(wú)菌紗布覆蓋，敷貼固定。指導(dǎo)患者臥床休息，做好病情監(jiān)測(cè)，并靜滴抗生素預(yù)防感染，每日采取碘伏對(duì)傷口進(jìn)行換藥。擇期在對(duì)側(cè)重新進(jìn)行雙腔起搏器植入術(shù)。

對(duì)照組依據(jù)常規(guī)流程開(kāi)展護(hù)理。（1）心理護(hù)理?；颊咭蛭窇秩砀腥净蛘咂鸩魇ъ`而影響生命，再加上多需開(kāi)展二次手術(shù)，易出現(xiàn)焦慮、緊張和恐懼等負(fù)性情緒。需護(hù)士為患者進(jìn)行心理護(hù)理，評(píng)估其心理狀態(tài)，后予以疏導(dǎo)，主動(dòng)提供關(guān)心、理解和同情等，積極解答患者疑問(wèn)，建立起良好的護(hù)患溝通；給患者說(shuō)明手術(shù)的過(guò)程和意義，適當(dāng)列舉成功康復(fù)案例，選取適宜手術(shù)時(shí)機(jī)，以減輕患者的負(fù)性情緒。（2）病情觀察。持續(xù)開(kāi)展動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，按醫(yī)囑開(kāi)展抗感染、鎮(zhèn)痛處理；術(shù)后需抗凝治療者，需注意是否存在出血癥狀，做好凝血功能監(jiān)測(cè)和傷口出血觀察。（3）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持。清創(chuàng)后進(jìn)行1～2 d臥床休息，避免將術(shù)側(cè)手臂抬高；做好皮膚及生活護(hù)理，及時(shí)給患者更換舒適干凈的床單及衣物；鼓勵(lì)患者多攝入蛋白質(zhì)、維生素和纖維素含量豐富及易消化的食物，戒煙戒酒。（4）健康教育。給患者說(shuō)明原囊袋位置皮膚注意事項(xiàng)，降低切口皮膚的張力，加快傷口愈合；指導(dǎo)患者盡可能穿柔軟內(nèi)衣，維持皮膚清潔，女性患者避免胸罩帶對(duì)皮膚產(chǎn)生摩擦；注意避免受涼。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加以針對(duì)性護(hù)理。（1）囊袋感染處理。除嚴(yán)格開(kāi)展無(wú)菌操作、維持傷口干燥清潔和換藥處理之外，出現(xiàn)囊袋血腫時(shí)能采取無(wú)菌注射器將淤血抽出；臨床可將芒硝外敷在囊袋血腫位置，以加快腫脹瘀斑消退，且局部皮膚能接受紅外照射；對(duì)于囊袋感染也可采取局部緩慢交替灌注法治療，反復(fù)沖洗囊袋確保清創(chuàng)徹底后，在靜脈輸液的頭皮針軟管剪開(kāi)4～6個(gè)側(cè)孔，放于囊袋底部保留并固定，采取0.25%的甲硝唑與0.25%的氯霉素液500 mL，緩慢交替灌注沖洗4～10 d，及時(shí)沖凈分泌物。（2）囊袋清創(chuàng)術(shù)護(hù)理。清創(chuàng)術(shù)前采取抗生素以控制感染，經(jīng)心電監(jiān)護(hù)評(píng)估起搏器依賴(lài)狀況，對(duì)于起搏器依賴(lài)者，應(yīng)拔出同時(shí)安裝上臨時(shí)起搏器或者藥物準(zhǔn)備以提高心率。清創(chuàng)術(shù)后需要臥床休息1～2 d，每日監(jiān)測(cè)4次體溫。注意觀察傷口，每日采取高滲鹽水對(duì)傷口開(kāi)展沖洗，采取碘伏消毒2遍后覆蓋上無(wú)菌敷料，再靜脈滴注抗生素。（3）針對(duì)性健康教育。由科室內(nèi)護(hù)士組建起微信群，將患者和家屬均拉入到群內(nèi)，每周護(hù)士提前錄制好囊袋感染護(hù)理注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)等小視頻，時(shí)間控制在10～15 min，后每周定時(shí)發(fā)送到群內(nèi)，協(xié)助患者及家屬觀看視頻，提升其自護(hù)能力，并鼓勵(lì)群內(nèi)患者之間相互交流自身在囊袋感染護(hù)理期間的心得體會(huì)。（4）針對(duì)性心理護(hù)理。由護(hù)士每周對(duì)患者和家屬開(kāi)展1次線上心理知識(shí)講課，指導(dǎo)患者掌握自我身心放松方法，如聽(tīng)音樂(lè)、指導(dǎo)想象、和他人溝通等，護(hù)士平時(shí)多關(guān)注患者情緒改變和反應(yīng)，予以幫助和支持。（5）針對(duì)性出院指導(dǎo)。要求患者積極治療皮膚病，如皮疹、皰疹或者彌漫性痤瘡上，以免導(dǎo)致囊袋感染復(fù)發(fā)；維持起搏器埋植位置皮膚處于清潔狀態(tài)，避免穿過(guò)緊內(nèi)衣，防止受到撞擊與長(zhǎng)期摩擦；消瘦患者體外采取起搏器拖帶，要求患者開(kāi)展自我皮膚護(hù)理期間，用一只手固定好起搏器，另外一只手清洗皮膚，以免早期用力使得起搏器移位；做好自身手部衛(wèi)生，有異常情況需及時(shí)前往醫(yī)院就診。（6）出院后護(hù)理。患者出院時(shí)需留下其本人和家屬聯(lián)系電話、家庭住址等，確保信息無(wú)誤。出院后每周對(duì)患者開(kāi)展電話隨訪，必要時(shí)可上門(mén)隨訪，掌握其在家中的遵醫(yī)囑情況，并予以合理指導(dǎo)；定期組織進(jìn)行病友聯(lián)誼會(huì)，病友之間互相學(xué)習(xí)術(shù)后專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及囊袋感染護(hù)理方法，及時(shí)將疑難問(wèn)題解決。

兩組干預(yù)時(shí)間均為2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①傷口愈合時(shí)間。

②心理狀態(tài)：分別在護(hù)理前后經(jīng)焦慮自評(píng)量表（SAS）[5]、抑郁自評(píng)量表（SDS）[6]評(píng)估兩組的心理狀態(tài)，SAS、SDS均包含20個(gè)項(xiàng)目，各項(xiàng)按照沒(méi)有或很少時(shí)間、小部分時(shí)間、相當(dāng)多時(shí)間、大部分或全部時(shí)間分別計(jì)1分、2分、3分、4分，總分均為80分，其中SAS得分≥50分代表存在焦慮癥狀，SDS得分＞52分代表存在抑郁癥狀。

③遵醫(yī)行為：比較兩組干預(yù)2個(gè)月后的自我監(jiān)測(cè)、規(guī)律用藥、按時(shí)復(fù)診、科學(xué)飲食、合理運(yùn)動(dòng)的人數(shù)占比。

④護(hù)理滿(mǎn)意度：采取北京大學(xué)人民醫(yī)院自制護(hù)理滿(mǎn)意度量表對(duì)兩組開(kāi)展評(píng)估，內(nèi)容涉及護(hù)理方法、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、護(hù)患溝通及護(hù)理效果共5項(xiàng)，各項(xiàng)0～20分，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，即對(duì)護(hù)理工作越滿(mǎn)意。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

經(jīng)SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料符正態(tài)分布，用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的傷口愈合時(shí)間比較

觀察組患者的傷口愈合時(shí)間（10.12±2.35）d，短于對(duì)照組（12.78±2.86）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.182，P＜0.001）。

2.2 兩組患者的心理狀態(tài)比較

護(hù)理前，兩組患者的SAS和SDS得分相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組患者的SAS和SDS得分均較前降低，且觀察組患者的SAS和SDS得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者心理狀態(tài)比較 （±s，分）

表1 兩組患者心理狀態(tài)比較 （±s，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

?

2.3 兩組患者遵醫(yī)行為比較

觀察組自我監(jiān)測(cè)、規(guī)律用藥、按時(shí)復(fù)診、科學(xué)飲食、合理運(yùn)動(dòng)比例均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的遵醫(yī)行為比較 [n（%）]

2.4 兩組患者的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較

觀察組患者的護(hù)理方法、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、護(hù)患溝通及護(hù)理效果方面的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分及總分均高出對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較 （±s，分）

表3 兩組患者的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分比較 （±s，分）

?

3 討論

雙腔起搏器在植入機(jī)體后，易引起囊袋感染等并發(fā)癥。囊袋感染主要表現(xiàn)是囊袋位置紅腫熱痛，潰爛生成竇道或者切口無(wú)法愈合。一旦發(fā)生囊袋感染，會(huì)增加患者痛苦，延長(zhǎng)其住院時(shí)間，使其醫(yī)療費(fèi)用與風(fēng)險(xiǎn)升高，對(duì)老年患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[7]。有關(guān)囊袋感染的具體原因，有學(xué)者認(rèn)為[8]，早期感染多出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月之內(nèi)，和手術(shù)時(shí)間過(guò)久、手術(shù)未嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、術(shù)中未徹底止血等有關(guān)。遲發(fā)感染多出現(xiàn)在術(shù)后1個(gè)月后，主要原因是患者消瘦、體質(zhì)不佳，傷口的愈合能力較差，常存在其他疾病，如糖尿病和冠心病等，這些基礎(chǔ)疾病會(huì)使患者的囊袋感染幾率升高；或者長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥，文化程度低，居住地衛(wèi)生狀況差，未能做好起搏器周?chē)つw的保護(hù)工作等，進(jìn)而引起囊袋感染。當(dāng)前，對(duì)于發(fā)生囊袋感染的患者主張徹底清除起搏系統(tǒng)，并在對(duì)側(cè)重新建立起搏系統(tǒng)，防止感染復(fù)發(fā)[9]。而在治療期間做好相應(yīng)的護(hù)理工作，以加快患者的康復(fù)進(jìn)程。既往開(kāi)展常規(guī)護(hù)理期間內(nèi)容比較單一、缺乏針對(duì)性，多是護(hù)士按醫(yī)囑開(kāi)展各項(xiàng)操作，護(hù)理效果不佳。因此，需積極探索出更為合理、有效的護(hù)理方案。

每位患者均為一個(gè)獨(dú)立的個(gè)體，針對(duì)性護(hù)理屬于臨床一類(lèi)新型護(hù)理模式，能將患者實(shí)際情況作為基礎(chǔ)，與治療環(huán)境、治療方案等因素相結(jié)合，對(duì)伴隨個(gè)體差異患者提供出不同的護(hù)理措施，實(shí)施期間能提升護(hù)理質(zhì)量和工作效率[10-11]。但當(dāng)前有關(guān)針對(duì)性護(hù)理用于雙腔起搏器術(shù)后囊袋感染的研究較少。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在護(hù)理后的SAS和SDS得分均低于對(duì)照組，說(shuō)明護(hù)理干預(yù)能改善患者心理狀態(tài)。分析其原因可能是開(kāi)展了針對(duì)性健康教育及心理護(hù)理：針對(duì)性健康教育能提高患者對(duì)囊袋感染的認(rèn)知度，提升其自我護(hù)理能力；針對(duì)性心理護(hù)理通過(guò)在微信群內(nèi)指導(dǎo)患者掌握身心放松方法，鼓勵(lì)病友和病友之間交流討論，均能一定程度緩解其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的愈合時(shí)間比對(duì)照組短，說(shuō)明針對(duì)性護(hù)理能促進(jìn)患者的切口愈合。分析原因是觀察組患者的心理狀態(tài)更佳、能積極配合醫(yī)務(wù)人員工作，進(jìn)而有助于加快其切口的愈合速度。觀察組患者干預(yù)2個(gè)月后的自我監(jiān)測(cè)、規(guī)律用藥、按時(shí)復(fù)診、科學(xué)飲食、合理運(yùn)動(dòng)比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明針對(duì)性護(hù)理能改善患者的遵醫(yī)行為，考慮原因是對(duì)觀察組患者開(kāi)展針對(duì)性出院指導(dǎo)，能使其掌握出院后在家中的注意事項(xiàng)，做好自我管理工作；出院后定期隨訪，組織開(kāi)展病友聯(lián)誼會(huì)等，能督促其各項(xiàng)遵醫(yī)行為落實(shí)，經(jīng)病友間一同學(xué)習(xí)能進(jìn)一步提升其自我管理水平。此外，觀察組患者的護(hù)理方法、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度、護(hù)患溝通及護(hù)理效果方面的護(hù)理滿(mǎn)意度評(píng)分及總分均高出對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明對(duì)雙腔起搏器手術(shù)后囊袋感染患者采取針對(duì)性護(hù)理能提升其滿(mǎn)意度，考慮原因是在對(duì)觀察組患者開(kāi)展針對(duì)性護(hù)理的過(guò)程中，護(hù)患雙方建立起良好關(guān)系，拉近彼此間距離，加深彼此間感情，有助于提高患者對(duì)護(hù)士的信任度，進(jìn)而提高其依從性，促進(jìn)其疾病治療和轉(zhuǎn)歸，提升其滿(mǎn)意度[12]。

綜上所述，對(duì)雙腔起搏器手術(shù)后囊袋感染患者采取針對(duì)性護(hù)理效果確切，能縮短其傷口的愈合時(shí)間，改善其心理狀態(tài)和遵醫(yī)行為，提升其護(hù)理滿(mǎn)意度，值得采用。但本次研究中依舊有一定的不足存在，如納入的病例數(shù)不多，病例均是源于同一家醫(yī)院，未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪統(tǒng)計(jì)感染復(fù)發(fā)率等指標(biāo)，還需日后研究中加以完善，得到更為客觀、全面的研究結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐。