何明龍

（南充市中心醫(yī)院急診科，四川 南充， 637003）

1腦梗死（cerebral infarction）又稱缺血性腦卒中[1]。是指各種不同病因影響腦組織正常供血，導(dǎo)致相應(yīng)的腦組織缺氧缺血性改變，從而表現(xiàn)出相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的一類臨床綜合征[2-3]。而腦梗死屬于中醫(yī)中的“中風(fēng)”范疇[4]。中醫(yī)認為，因飲食不節(jié)及情志內(nèi)傷致臟腑受損，伴血瘀阻絡(luò)，肝陽上亢，致蒙蔽靈竅，發(fā)為中風(fēng)[5]。腦梗死屬于腦卒中中占比最高的類型，占70%～80%[6]。根據(jù)有關(guān)文獻報道[7]，隨著人口老齡化上升，腦梗死發(fā)病率也呈逐年上升趨勢[8]。腦梗死起病急，具有致殘率及致死率雙高的特點，嚴重危害患者的生命安全[9]。目前臨床治療以抗凝溶栓、抗血小板聚集為首選，同時應(yīng)用擴血管改善側(cè)支循環(huán)、降脂穩(wěn)定板塊等綜合療法[10]。同時近年來臨床上逐漸采用中醫(yī)針灸、中藥等治療腦梗死，療效顯著[11-12]。既往蘇浩[13]等通過Meta分析顯示中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)于單純西醫(yī)治療，但其研究納入文獻質(zhì)量不高，存在偏倚可能；本次研究通過檢索近五年發(fā)表有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合方案治療腦梗死的臨床隨機對照研究試驗（randomized controlled research trials，RCTs），并進行Meta分析，旨為評價中西結(jié)合方案治療腦梗死的臨床效果，以望為臨床醫(yī)生通過中西結(jié)合方案治療腦梗死提供更高質(zhì)量的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

入選標(biāo)準(zhǔn)：①文獻研究的類型：隨機對照研究試驗（RCTs）。②研究對象；所納入的臨床病例均參考急性缺血腦卒中診治指南2018的診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]。③干預(yù)措施：試驗組臨床病例采用中西醫(yī)結(jié)合方案的治療，對照組腦梗死臨床病例接受單純的西醫(yī)方案治療。④研究文獻均有能提取較為規(guī)范的療效結(jié)局指標(biāo)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除非治療性臨床研究、動物實驗、綜述及評論等文獻。②排除干預(yù)或?qū)φ沾胧┎煌?、研究?nèi)容不符合的研究文獻。③排除試驗采用非隨機對照試驗、實驗方法不同或?qū)嶒炘O(shè)計不嚴謹?shù)难芯课墨I。④重復(fù)文獻。⑤試驗數(shù)據(jù)有明顯錯誤、病例資料不完整或結(jié)局指標(biāo)不同的研究文獻等。

1.2 檢索策略方式及研究文獻質(zhì)量評價

以“腦梗死”、“缺血性腦卒中”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“隨機對照試驗（RCTs）”為關(guān)鍵詞在中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（China Science and Technology Journal Database，亦稱VIP）、萬方數(shù)據(jù) 庫（Wanfang Database，WFD）、中 國 知 網(wǎng)（China National Knowledge Internet，CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（Chinese Biomedical Literature Database，CBM）中檢索。檢索年限范圍是2017年1月～2022年1月。同時結(jié)合手工檢索法，排除不符合本次研究的文獻，并標(biāo)明原因。通過RveMan5.3軟件對最終納入的研究文獻進行質(zhì)量評價。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究通過Cochrane 協(xié)助網(wǎng)提供的RveMan5.3軟件對研究文獻間同質(zhì)性較好的采取固定效應(yīng)模型，相反，異質(zhì)性則用隨機效應(yīng)模型。

Meta分析：使用RveMan5.3軟件對形成的森林圖進行統(tǒng)計學(xué)描述，同時繪制漏斗圖來評估是否存在發(fā)表偏倚。計數(shù)資料使用相對危險度（risk ratio，RR）為分析統(tǒng)計量，效應(yīng)量均以 95%為置信區(qū)間（confidence interval，CI）。

異質(zhì)性檢驗：對形成的森林圖內(nèi)進行異質(zhì)性檢驗的統(tǒng)計量以Q檢驗和I2檢驗為主。通過Q檢驗進行異質(zhì)性定性，按α=0.1的檢驗水準(zhǔn)，若滿足P＜0.1時研究間存在異質(zhì)性；同時采用I2檢驗進行異質(zhì)性的定量分析，其顯著性水平設(shè)定為50%，即I2＞50%，研究間的存在明顯異質(zhì)性，0%～40%為輕度異質(zhì)性，40%～60%為中度異質(zhì)性，60%以上有很大異質(zhì)性。無異質(zhì)性研究之間合并效應(yīng)量選擇固定效應(yīng)合并效應(yīng)量模型（fixed effect model），反之用隨機效應(yīng)合并效應(yīng)量模型。

敏感度分析：（1）通過減少文獻數(shù)量來進行敏感度分析；（2）通過切換隨機效應(yīng)合并效應(yīng)量模型與固定效應(yīng)合并效應(yīng)量模型進行敏感性分析。

發(fā)表偏倚：通過“漏斗圖”（funnel plot）進行檢測分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索流程

本次研究檢索出相關(guān)文獻共1 447篇（VIP 328篇、CNKI 511篇、WFD 540篇、CBM 68篇，其他資源途徑0篇），通過剔除重復(fù)文獻后剩余561篇，通過排除綜述、系統(tǒng)評價及動物實驗等文獻后剩余538篇，通過閱讀摘要初篩后剩168篇，經(jīng)過閱讀全文復(fù)篩后剩13篇，最后排除結(jié)局指標(biāo)不一致4篇，最終納入進行Meta分析文獻共9篇。見圖1。

圖1 檢索文獻篩查流程圖

2.2 文獻質(zhì)量評估

根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究指南建議，本次通過RveMan5.3軟件對納入的研究文獻進行7個指標(biāo)的質(zhì)量評估：隨機分配方法、分配方案隱藏及盲法、結(jié)果評估盲法（檢測偏倚）、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源。在統(tǒng)計過程中，對質(zhì)量評估進行分類：3條以下的存在高度偏倚風(fēng)險可能；3～4條的存在中度偏倚風(fēng)險可能；5條及以上的存在低度偏倚風(fēng)險可能。本次研究對納入文獻的質(zhì)量評估中有2篇文獻認為達到低度偏倚風(fēng)險，質(zhì)量較高，均為5分，其余的7篇文獻均達到中度偏倚風(fēng)險。在圖2中未達標(biāo)“-”，達標(biāo)為“+”。圖3是質(zhì)量評估各項條目的占比統(tǒng)計圖。文獻質(zhì)量評估見圖2、圖3。

圖2 本次研究文獻質(zhì)量評估示意圖

圖3 本次研究文獻質(zhì)量評估各項條目占比圖

2.3 納入文獻的基本情況

本次研究共納入9篇文獻[16-24]，經(jīng)過最終篩選后的文獻均符合納入標(biāo)準(zhǔn)，均為隨機對照試驗。研究所納入的患者數(shù)量由40～130例不等。9篇文獻共納入臨床患者665例，平均樣本數(shù)為74例，在所有的患者中，年齡38～84歲，其病程不一，其中男性多于女性。本次研究納入文獻的基本情況見表1。各臨床研究療效見表2。

表1 納入文獻基本情況

表2 各臨床研究療效

2.3 中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死的Meta分析

2.3.1 異質(zhì)性檢驗

對本次納入研究文獻進行異質(zhì)性檢驗，結(jié)果提示研究間存在中度異質(zhì)性（χ2=13.59，df=8，P=0.09，I2=41%），采用隨機效應(yīng)合并效應(yīng)量模型進行分析，結(jié)果顯示，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=5.03，P＜0.001]，均數(shù)差及95%置信區(qū)間為1.24[1.14，1.35]，結(jié)果提示采用中西醫(yī)結(jié)合方案比單純的西醫(yī)方案治療腦梗死的臨床療效更佳。見圖4。

圖4 對納入研究的9篇文獻行隨機效應(yīng)模型分析

2.3.2 敏感性分析

對納入研究的9篇文獻通過刪減單個文獻進行敏感分析發(fā)現(xiàn)，熊海濤2017研究文獻對納入研究的9篇文獻的異質(zhì)性影響較大。去掉該研究后對剩余文獻間的異質(zhì)性進行檢驗分析，結(jié)果顯示剩余文獻間不存在異質(zhì)性（P=0.63，I2=0%），故采用固定效應(yīng)合并效應(yīng)量模型進行分析，結(jié)果顯示兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=5.91，P＜0.001]，均數(shù)差及95%置信區(qū)間為1.22[1.14，1.30]，結(jié)果提示采用中西醫(yī)結(jié)合方案治療腦梗死的臨床效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療方案。見圖5。

本次研究通過刪減單個文獻及改變效應(yīng)量合并模型進行敏感性分析檢驗，發(fā)現(xiàn)試驗結(jié)果未發(fā)生改變，提示試驗結(jié)果具有較好的穩(wěn)健性。見圖4、圖5、圖6。

圖5 對納入研究的9篇文獻行敏感分析

圖6 對納入研究的9篇文獻行固定效應(yīng)模型分析

2.3.3 異質(zhì)性分析

結(jié)合該所有研究，對“熊海濤 2017”進行分析發(fā)現(xiàn)，該研究通過RveMan5.3軟件進行文獻質(zhì)量評價時存在低度風(fēng)險偏倚，但是該研究組內(nèi)發(fā)病病程長且干預(yù)措施應(yīng)用療程短（4周），提示患者發(fā)病時間及中西醫(yī)結(jié)合治療長短也可能是導(dǎo)致異質(zhì)性的原因。

2.3.4 固定效應(yīng)Meta 分析

經(jīng)敏感性分析后對最后納入的8篇研究文獻進行最終固定效應(yīng)的療效分析：結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義[Z=5.91，P＜0.001]，均數(shù)差及95%置信區(qū)間為1.22[1.14，1.30]，結(jié)果提示在中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死療效方面優(yōu)于單純西醫(yī)治療。見圖6。

圖7 對8篇研究文獻進行固定效應(yīng)Meta分析

2.3.5 發(fā)表偏倚

Meta分析實質(zhì)上是觀察性研究，它的每一步都有可能產(chǎn)生偏倚，其中最為常見的偏倚是發(fā)表性偏倚（publication bias）。但可以通過繪制漏斗圖，協(xié)助識別發(fā)表性偏倚的可能性。在除掉熊海濤 2017該篇文獻后以8篇計數(shù)資料研究的RR值的倒數(shù)為縱坐標(biāo)，RR值為橫坐標(biāo)來繪制漏斗圖。如圖8可見去掉熊海濤 2017該篇文獻后的8篇文獻存在偏態(tài)性分布。但本次研究繪制的漏斗圖顯示左右兩側(cè)基本對稱，提示發(fā)表性偏倚可能較小。見圖8。

圖8 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

本研究納入9篇文獻進行文獻質(zhì)量評價時均為低中度風(fēng)險偏倚，其中去掉“熊海濤 2017研究”后剩余8篇文獻繪制的發(fā)表偏倚“漏斗圖”結(jié)果顯示，發(fā)表性偏倚可能較小。本次研究通過敏感性分析檢驗提示結(jié)果具有較好的穩(wěn)健性，最后采用固定效應(yīng)模型進行效應(yīng)量合并，從而確保研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

腦梗死是卒中最常見類型，占70%～80%，其致殘率，病死率均很高，嚴重危害我國居民的健康[6]。目前，現(xiàn)階段對腦梗死患者的治療措施主要是通過抗凝溶栓、抗血小板、擴血管、降脂穩(wěn)定板塊等。近些年中西醫(yī)結(jié)合方案治療腦梗死的優(yōu)勢已逐漸顯示，但是其臨床療效缺少多中心、大樣本臨床試驗的有力支持。本文檢索了2017年1日～2022年1月公開發(fā)表的有關(guān)中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死的相關(guān)文獻，并進行Meta分析。結(jié)果表明，中西醫(yī)聯(lián)合用藥能夠取得良好的臨床效果。故在臨床中應(yīng)重視中西醫(yī)結(jié)合治療的療效，但同時也需注意聯(lián)合用藥治療中有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以確保聯(lián)合用藥的有效性和安全性。

4 結(jié)論

Meta分析結(jié)果表明中西醫(yī)結(jié)合治療腦梗死療效優(yōu)于單純西醫(yī)治療。