熱比亞木·哈德爾 徐旭東 楊曉燕

（1.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院口腔科，新疆 哈密， 839000；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院急診科，新疆 哈密， 839000；3.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密， 839000）

不良修復(fù)體主要是指不符合口腔修復(fù)體設(shè)計(jì)原則的修復(fù)體，或由于佩戴時(shí)間過長，不適應(yīng)當(dāng)前牙齒和牙周狀況的修復(fù)體[1-2]。修復(fù)不好會(huì)對(duì)牙齒的硬組織和牙周軟組織造成損傷。如果可以研磨，不良修復(fù)體可以微調(diào)；如果不能微調(diào)，通常需要重新修復(fù)。臨床上常見的不良修復(fù)體主要有白色的自咬合塑料假牙、鋼絲或薄鐵片假牙，固定在患者的剩余牙齒上[3-4]，主要原因如冠套的不精密制作，沒有解剖形狀，邊緣不密實(shí)，材料容易生銹；殘根殘冠直接鑲嵌，不經(jīng)處理[5]；全口修復(fù)體粗糙，未恢復(fù)正常咬合關(guān)系和顏面外觀，基托與口腔黏膜不貼合[6]。不良修復(fù)體的發(fā)生，主要與操作者違反修復(fù)原則、設(shè)計(jì)不當(dāng)及制造工藝不合格有關(guān)，密切相關(guān)的是材料不合格等因素[7]。修復(fù)體為患者治療疾病提供了極大的便利，但是，如果修復(fù)體的種類和材料不合適，很容易給患者造成更大的麻煩。不太美觀的修復(fù)體的顏色和外觀通常與天然牙齒不太協(xié)調(diào)，部分不良修復(fù)體是用自固化塑料制成的，容易變色，呈黃色和黑色，嚴(yán)重影響外觀[8]，本研究探討在患者拆除不良修復(fù)體后使用根管治療的療效以及影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院2019年5月～2022年5月收治的不良修復(fù)體患者80例，采用隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組，每組40例。其中研究組男15例，女25例；年齡28～48歲，平均年齡（40.23±5.25）歲。對(duì)照組男17例，女23例；年齡27～50歲，平均年齡（40.07±5.09）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有一定可比性。本研究通過新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第十三師紅星醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合不良修復(fù)體診斷標(biāo)準(zhǔn)，檢查和病史資料完整；②具有相關(guān)不良修復(fù)體臨床表現(xiàn)，主要包括：修復(fù)體邊緣過長，扎傷牙齦，引起牙齦腫脹出血、修復(fù)體容易嵌塞食物殘?jiān)鹂谇划愇?、修?fù)體刺激舌或黏膜，引發(fā)潰瘍和黏膜變硬等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并多種牙科疾病者；②發(fā)生嚴(yán)重感染者；③患有惡性腫瘤性疾病者；④不配合及拒絕參加研究者。

1.3 方法

兩組均進(jìn)行不良修復(fù)體拆除：利用去冠器上的鉤緣鉤住修復(fù)體的邊緣，沿就位道相反方向用去冠器柄上的滑動(dòng)錘沖擊末端，依靠沖擊力震碎殘留粘固材料，破壞其密封，使修復(fù)體脫位。

對(duì)照組采取常規(guī)治療：拆除不良修復(fù)體后，進(jìn)行常規(guī)藥物治療。

研究組采取根管治療：拆除不良修復(fù)體后，根部應(yīng)沖洗、膨脹、干燥并消毒。最后，填充并修復(fù)根管，閉合根管腔并準(zhǔn)備好牙冠。根管內(nèi)充滿氫氧化鈣，然后用氧化鋅封閉。兩周后，除去氫氧化鈣糊劑，用玻璃離子清潔根管，用填充糊劑填充根管，并在底部用磷酸鋅封閉根管。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組患者治療效果比較，根據(jù)患者臨床癥狀改善情況分為顯著、改善、無效，顯著：臨床癥狀消失，無不良反應(yīng)發(fā)生；改善：臨床癥狀減輕，無不良反應(yīng)發(fā)生；無效：臨床癥狀沒有變化，發(fā)生不良反應(yīng)?？傆行?（顯著+改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②兩組患者疼痛評(píng)分及牙齒活動(dòng)度評(píng)分比較，疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[9]，使用一條長約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。牙齒活動(dòng)度超出生理范圍而松動(dòng)，分為三類。一度松動(dòng)幅度在1 mm以內(nèi)，略大于生理活動(dòng)度。二度松動(dòng)是將牙齒從正常位置晃動(dòng)到嘴唇和舌頭，幅度為1～2 mm。三度松動(dòng)是指牙齒從正常位置向唇、舌移動(dòng)幅度＞2 mm或有垂直松動(dòng)。

③兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，主要包括疼痛、紅腫、出血、感染、膿包、咬合障礙、酸脹。不良反應(yīng)發(fā)生率=（疼痛+紅腫+出血+感染+膿包+咬合障礙+酸脹）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

④兩組患者牙周指標(biāo)比較，主要包括牙周袋探診深度（pocket probing depth，PPD）[10]、臨床附著水平喪失（clinical attachment level，CAL）、探診出血（bleeding on probing，BOP）、齦溝出血指數(shù)（sulcular bleeding index，SBI）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療總有效率比較

研究組治療有效率為92.50%，對(duì)照組治療有效率為72.50%，研究組治療有效率高于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療總有效率比較 [n（%）]

2.2 兩組患者VAS、牙齒活動(dòng)度評(píng)分比較

治療前兩組VAS、牙齒活動(dòng)度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組VAS、牙齒活動(dòng)度評(píng)分均降低，研究組患者降低幅度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS、牙齒活動(dòng)度評(píng)分比較 （±s，分）

表2 兩組患者VAS、牙齒活動(dòng)度評(píng)分比較 （±s，分）

注：與同組治療前相比，*P＜0.05。

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2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.50%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為17.50%，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n（%）]

2.4 兩組患者PPD、CAL、BOP、SBI比較

治療后研究組PPD、CAL、BOP、SBI均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者PPD、CAL、BOP、SBI比較 （±s）

表4 兩組患者PPD、CAL、BOP、SBI比較 （±s）

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3 討論

不良修復(fù)體是指設(shè)計(jì)不科學(xué)、制造工藝不良的修復(fù)體。隨著時(shí)間的推移，修復(fù)不良的危害將逐漸顯現(xiàn)，主要表現(xiàn)在：①牙齒松動(dòng)：如果義齒設(shè)計(jì)不合理，咬合力無法分散，在口腔中起固位作用的天然牙齒會(huì)產(chǎn)生過大的載荷或應(yīng)力集中，超過自身的補(bǔ)償潛力，并會(huì)迅速引起牙槽骨吸收，導(dǎo)致牙齒松動(dòng)；②導(dǎo)致鄰牙齲齒：修復(fù)不良的牙齒往往用細(xì)鋼絲綁在缺失牙齒兩側(cè)的天然牙齒上，然后用劣質(zhì)材料填充缺失牙齒區(qū)域，該物質(zhì)對(duì)口腔健康有害。此外，充填體與相鄰牙齒之間有一個(gè)小間隙，容易隱藏食物，無法及時(shí)清理，容易滋生細(xì)菌，引起鄰牙齲齒；③牙齦炎：缺陷修復(fù)體的邊緣或表面通常非常粗糙，容易保留材料殘留物，導(dǎo)致細(xì)菌更容易積聚和繁殖，并刺激牙齦，容易引起慢性牙齦炎[11]；④導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂：大多數(shù)較差的修復(fù)體咬合關(guān)系較差，有些甚至沒有咬合接觸或只有部分咬合接觸。長期不平衡的口腔咬合可導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)彈跳和疼痛。如果不及時(shí)改善和糾正，可能進(jìn)一步對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷[12]。

不良修復(fù)體影響因素：①診療方案：在疾病診療過程中，必須按照患者個(gè)體的病情綜合考慮治療方案及預(yù)測治療中出現(xiàn)的各種影響治療效果的事件[13]。在治療前，需要拍攝根管三維重建X線片，檢查患牙是否有根尖肉芽腫和囊腫，是否有根和根管異常，是否有側(cè)根管[14]。②醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)和操作水平。③根管充填物的去除程度和根管充填物的有效去除，尤其是在根尖部分，是確保根管再治療成功的關(guān)鍵[15]。目前，臨床上去除根管充填物的方法很多，然而，任何單一的儀器方法都不能完全去除填充物[16]。④患者配合程度：在治療過程中，由于就診次數(shù)的增加，患者的配合度降低。

在本研究中，與對(duì)照組相比，研究組的有效率更高，VAS評(píng) 分 更 低，活 動(dòng) 評(píng) 分 更 低，PPD、CAL、BOP、SBI更低（P＜0.05），但兩組不良反應(yīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)于不良修復(fù)體，最好的治療方法是盡快取出。尤其是鄰牙齲病，應(yīng)及時(shí)清除不良修復(fù)體，治療和充填鄰牙，設(shè)計(jì)和修復(fù)缺失牙。對(duì)于出血患者，止血藥物效果并不理想，需及時(shí)取出不良假體，出血部位涂抹明膠海綿止血粉。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ級(jí)松動(dòng)的患者，在取出不良的義齒后，應(yīng)適當(dāng)清潔和調(diào)整牙齒，并固定牙周夾板。對(duì)于Ⅲ級(jí)和IV級(jí)活動(dòng)度的患者，應(yīng)拔除患牙并重新設(shè)計(jì)修復(fù)體。對(duì)于外傷性潰瘍，應(yīng)拆除不良假體，保持口腔衛(wèi)生，使用消炎鎮(zhèn)痛藥和漱口，調(diào)整閉塞，對(duì)增生明顯或無愈合傾向的潰瘍及時(shí)進(jìn)行病理檢查。移除不好的假體時(shí)容易造成組織損傷，如有間質(zhì)感染，應(yīng)及時(shí)使用抗生素，必要時(shí)應(yīng)切開引流，等到炎性反應(yīng)得到控制后，佩戴假體；一旦診斷為惡性轉(zhuǎn)化，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。根管治療的原則是去除根管中的大多數(shù)感染性物質(zhì)，并通過充填根管和封閉冠來預(yù)防根尖周病變[17]。根管治療可以保持牙齒的自然完整性，減少甚至消除由牙齒移位、蛀牙和牙周病引起的影響，防止拔牙后因支撐骨過度丟失而導(dǎo)致的不穩(wěn)定義齒[18]。因此，去除不良義齒后的根管治療效果會(huì)更好。

綜上所述，在患者拆除不良修復(fù)體后使用根管治療的療效較好，可以有效緩解疼痛，改善牙齒活動(dòng)度，改善牙周狀態(tài)，并且不良反應(yīng)低，更安全可靠。