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        低熱量腸內營養(yǎng)對危重癥患者臨床結局影響的Meta分析

        2022-11-15 12:44:48李斯洪雅華梅宛平
        護理實踐與研究 2022年21期
        關鍵詞:營養(yǎng)研究

        李斯 洪雅華 梅宛平

        腸內營養(yǎng)(EN)是危重癥患者營養(yǎng)支持的最優(yōu)途徑[1-2],腸內營養(yǎng)過程中能量不足或過量喂養(yǎng)均會產(chǎn)生不良結局[3],ESPEN指南中定義熱量不足是能量低于設定目標的70%,過量喂養(yǎng)是指超出規(guī)定目標110%的能量管理[4]。Griffiths[5]認為過量喂養(yǎng)會增加腸內營養(yǎng)重癥患者感染的發(fā)生率,為避免過量喂養(yǎng),美國營養(yǎng)指南建議接受營養(yǎng)支持的肥胖重癥患者喂養(yǎng)達目標能量的50%~70%即可[6]。腸內營養(yǎng)熱量是否為危重患者改善預后的獨立因素[7],進行低熱量腸內營養(yǎng)是否對重癥患者有意義,不同的研究結果存在爭議,腸內營養(yǎng)液最佳熱量含量目前并沒有統(tǒng)一標準,本研究對低熱量腸內營養(yǎng)支持在重癥患者中的效果進行Meta分析,為今后臨床實踐和研究提供更多參考。

        1 資料與方法

        1.1 納入與排除標準

        文獻納入標準:研究對象為年齡≥18歲且需進行腸內營養(yǎng)的危重癥患者;試驗組采取低于對照組熱量的腸內營養(yǎng)物質;對照組選擇標準熱量或達目標熱量腸內營養(yǎng)支持方式;結局指標為重癥監(jiān)護室(ICU)停留時間、機械通氣時間、感染發(fā)生率、死亡率、胰島素使用量、腸內營養(yǎng)不耐受發(fā)生情況;研究類型為隨機對照實驗(RCT);檢索語種為中文和英文。文獻排除標準:無法獲得全文、無法進行數(shù)據(jù)轉化、信息數(shù)據(jù)不全的文獻、灰色文獻、會議摘要、新聞簡訊、存在明顯方法學和統(tǒng)計學錯誤的文章。

        1.2 文獻檢索策略

        計算機檢索Medline、Web of Science、PubMed、Embase、CINAHL、The Cochrane Library、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫和萬方全文數(shù)據(jù)庫檢索關于低熱量腸內營養(yǎng)應用于危重患者的隨機對照試驗(RCT),檢索時間從建庫至2021年5月,檢索語言為中、英文。檢索方式采用主題詞與自由詞相結合。中文檢索詞包括“危重病人/重癥病人/重癥監(jiān)護病房/ICU”“低熱量/低密度/低熱卡/低卡路里”和“腸內營養(yǎng)/腸內喂養(yǎng)”。英文檢索詞為“hypocaloric*/low-calorie/reduced calorie/low density/”“Enteral nutrition/Tube feeding*”和“Intensive care patient/Critically ill/Critical illness/intensive care units”。并追溯所納入文獻的參考文獻。

        1.3 文獻篩選與資料提取

        由2名研究員獨立進行文獻的篩選和資料提取,并將結果交叉核對,將所有檢索到的文獻導入到NoteExpress文獻管理軟件中進行查重并剔除重復文獻,然后閱讀文章題目及摘要去除和主題不符的文章,最后根據(jù)上述納排標準去除不符合的文章,對納入的文獻進行資料提取,資料提取內容包括:作者、地區(qū)、發(fā)表時間、樣本量、研究對象、干預措施、結局指標。對于存在爭議的文獻由第三方?jīng)Q定是否納入。

        1.4 文獻質量評價

        由2名研究人員按照Cochrane評價系統(tǒng)指標獨立對納入文獻進行質量評價。評價內容包括:隨機分配方法;分配方案隱藏;盲法;結局指標的完整性;選擇性報告;其他偏倚來源。根據(jù)評價結果對文獻進行分級。如果上述6條均滿足評為A級,偏倚風險低;部分符合上述標準為B級,偏倚風險中等;上述條目均不符合標準為 C 級,提示偏倚風險較高。存在評價結果不一致有爭議的文獻由第3名研究員協(xié)同解決。

        1.5 統(tǒng)計學方法

        將納入的所有文獻導入到RevMan5.4軟件進行Meta分析。計數(shù)資料選擇比值比(OR)作為效應統(tǒng)計量,計量資料選擇均值差(MD)。如果各研究間異質性較?。≒≥0.1,I2≤50%),采用固定效應模型進行組合分析;若各研究間異質性較大(P<0.1,I2>50%),則選擇隨機效應模型進行合并分析,并對異質性較大的結局指標進行敏感性分析,判斷Meta分析結果的穩(wěn)定性。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 文獻檢索結果

        初步檢索出284篇文獻,共包括(中文文獻171篇,英文文獻133篇),將所有檢索的相關文獻導入NoteExpress軟件去重,剔除重復文獻156篇,然后瀏覽題目和閱讀摘要去除與主題不相符的文獻91篇,閱讀全文去除研究類型和文題不符的文獻7篇,根據(jù)上述的納入和排除標準刪除不符文獻15篇,最終納入13篇[8-20]文獻,包括11篇英文文獻和2篇中文文獻。文獻篩選流程見圖1。

        圖1 文獻篩選流程圖

        2.2 納入文獻基本特征

        本研究最終納入13篇文獻,均為RCT實驗,包括(試驗組1578例,對照組1570例),按照Cochrane質量評價標準對所納入的文獻進行質量評價,評價結果顯示有6篇[8-10,14-16]文章質量等級為A級,7篇[11-13,17-20]文章質量等級為B,納入文獻的基本特征見表1,納入文獻質量評價結果見表2。

        表1 納入文獻的基本特征

        表2 納入文獻質量評價

        續(xù)表

        2.3 Meta分析結果

        2.3.1 lCU住院時間 共有5篇[9-10,14,17-18]文獻的結局指標包含ICU住院時間,各研究間的異質性較大(P<0.0001,I2=85%),因此選擇隨機效應模型進行分析。結果顯示,試驗組與對照組ICU住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),結果見圖2。

        圖2 ICU住院時間

        2.3.2 28 d死亡率 共有10篇[8-13,15-18]文獻的結局指標包括28 d死亡率,各研究間沒有異質性(P=0.98,I2=0%),選擇固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,試驗組與對照組28 d死亡率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),結果見圖3。

        圖3 28 d死亡率

        2.3.3 感染發(fā)生率 共有8篇[9-12,16-19]文章的結局指標報告了感染發(fā)生率,各研究間異質性較?。≒=0.12,I2=39%),選擇固定效應模型進行Meta分析。結果顯示,試驗組與對照組感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),分析結果見圖4。

        圖4 感染發(fā)生率

        2.3.4 胰島素使用量 共有5篇[9-10,11,14,17]文獻的結局指標報告了胰島素使用量,各研究間異質性檢驗較大(P=0.004,I2=74%),因此選用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,試驗組胰島素使用量小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),結果見圖5。

        圖5 胰島素使用量

        2.3.5 腹瀉發(fā)生率 共有6篇[8,11-13,19-20]報告文章的結局指標含有腹瀉發(fā)生率,各研究間存在異質性(P=0.05,I2=55%),故選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,試驗組腹瀉發(fā)生率小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),結果見圖6。

        圖6 腹瀉發(fā)生率

        2.3.6 胃潴留發(fā)生率 共有5篇[8,12-13,19-20]文獻的結局指標報告了胃潴留發(fā)生率,各研究間存在異質性(P=0.06,I2=56%),故選擇隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示,試驗組胃潴留發(fā)生率小于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),結果見圖7。

        圖7 胃潴留發(fā)生率

        2.4 敏感性分析

        對異質性較大(I2>50%)的結局指標進行敏感性分析,結果顯示,ICU住院時間:對文獻逐一排除后異質性仍較大,提示結果穩(wěn)健;胰島素使用量:對納入文獻進行逐一剔除發(fā)現(xiàn)Ma等[17]的文章是異質性的主要來源,剔除此篇文獻后異質性降低(P=0.31,I2=17%);腹瀉發(fā)生率:對文獻進行逐一剔除后發(fā)現(xiàn),異質性主要來源于夏焱等[19]和陳瑋等[20]這兩篇文章,去除后腹瀉發(fā)生率(P=0.65,I2=0%)的異質性消失;胃潴留發(fā)生率:異質性來源同腹瀉發(fā)生率,去除后異質性降為零(P=0.44,I2=0%)。

        3 討論

        3.1 文獻方法質量學評價

        本研究共納入13篇文獻,其中質量等級為A的文章有6篇[8-10,14-16],質量等級為B的文獻有7篇[11-13,17-20]。所納入的研究都是隨機對照實驗(RCT),多采用計算機隨機分配法,隨機方法均為低風險偏倚。提及分配隱藏方法的研究有6篇[8-10,14-16],其余未說明是否分配隱藏,說明使用盲法的文獻有3篇[8,14-15],有4篇[17-20]未使用盲法,6篇[9-13,16]不清楚是否采用盲法,有2篇[12-13]文獻的結局資料與前文提出的結局指標不對應,評為高風險偏倚,所有納入文章的基線資料具有可比性,均沒有選擇性報告,本研究納入文獻整體質量尚可。

        3.2 低熱量腸內營養(yǎng)不能降低lCU住院時間、28 d死亡率及感染發(fā)生率

        本研究合并結果顯示實施低熱量腸內營養(yǎng)對患者的ICU住院時間、28 d死亡率、感染發(fā)生率是沒有影響的,這和Deane等[21]的研究結果相一致,但與早年Caba等[22]與Singer等[23]等研究結果相反,他們的結果均指向低熱量腸內營養(yǎng)可改善住院死亡率、降低ICU住院時間及感染發(fā)生率,并建議允許性熱量不足代替目標熱量的營養(yǎng)支持。有研究認為與熱量攝入相比,對患者感染率、死亡率影響更大的是蛋白質的攝入[24],在Rugeles等[15]和Zanten等[7]的試驗中也側重蛋白質含量較高的腸內營養(yǎng)更有利于改善患者的結局指標,因為這些試驗只在熱量給予上有差異,蛋白質含量是相同的,所以對患者的ICU住院時間、死亡率、感染發(fā)生率這些結局指標沒有造成太大影響。對于不同的危重患者應該綜合評估給予合適的熱量,而非全部降低腸內營養(yǎng)的熱量,重癥患者在住院早期應循環(huán)漸進的給予熱量和蛋白質,隨著病情的變化對熱量的需求有所改變,應該進行動態(tài)監(jiān)測[25]。多研究[26-27]顯示間接量熱法指導熱量輸送能更加有效地改善危重患者的病情。

        3.3 低熱量腸內營養(yǎng)可以降低胰島素使用量和腸內營養(yǎng)不耐受發(fā)生率

        本研究合并結果顯示進行低熱量腸內營養(yǎng)可以降低胰島素的使用量和腸內營養(yǎng)不耐受的發(fā)生率,多研究[28]表明攝入低熱量的食物有助于提高胰島素的敏感性、促進葡萄糖的吸收,所含熱量較低的腸內營養(yǎng)液直接影響患者對胰島素的需求量。同時低熱量腸內營養(yǎng)產(chǎn)生的代謝影響較小,這可以減少護理干預降低喂養(yǎng)中斷率,同時低熱量方案所含蛋白質比例增多,在給予時需要較低的輸注速度,這都有益于提高腸內營養(yǎng)的耐受性。

        4 小結

        本研究對低熱量腸內營養(yǎng)支持在重癥患者中的效果進行Meta分析,結果顯示低熱量腸內營養(yǎng)并不能降低危重患者的ICU住院時間、28 d死亡率及感染發(fā)生率,可以降低胰島素使用量和腸內營養(yǎng)不耐受發(fā)生率。本研究Meta分析的結果基本穩(wěn)定,但仍存在以下局限性:本研究所納入的文章中有2篇[12-13]結局資料與前文不對應、4篇[17-20]沒有采用盲法這可能對研究結果的可靠性存在影響;每個基礎研究納入的研究對象所患疾病病種和病情程度有差異,這可能會導致研究之間存在異質性;患者的結局指標除了受到營養(yǎng)液熱量的影響還與蛋白含量、所使用的藥物等多種因素相關,這可能會使每個納入研究結果的準確性受到影響;檢索策略與檢索語種的限制導致檢索不全面的風險。

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