尚鴻娣 黃玲 錢小紅

經皮椎體成形手術（PVP）是目前治療腰椎壓縮性骨折常用的治療手段，與開放性手術相比，PVP屬于微創(chuàng)性手術，手術時間短，對患者創(chuàng)傷小，因此，局部麻醉成為患者首選的麻醉方式[1-2]。局麻手術患者術中意識清醒，容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、緊張等心理應激反應，而強烈的心理應激反應會導致患者消極應對疾病，影響患者治療信心及配合度，不利于手術開展[3]。有研究顯示[4]，圍手術期減輕患者負性情緒對增強患者自我效能、提高患者手術配合度具有積極的意義。術前適應性訓練是指在手術開展前由專業(yè)人員對患者開展預見性護理指導，并協(xié)助患者提前理解手術相關內容，以提高患者對手術的認識，減輕其圍手術期應激反應，提高其手術配合度，確保手術能順利開展[5]。既往已有關于術前情景模擬適應性訓練在眼科手術患者中的應用并獲得一定的成效[6]，但術前情景模擬適應性訓練在局麻經皮椎體成形手術患者中的應用目前尚缺乏相關報告。本研究探討術前適應性訓練在腰椎壓縮性骨折行PVP治療患者中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—12月醫(yī)院收治的局麻經皮椎體成形手術治療的骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者96例，納入條件：經X線或CT確診；無手術禁忌證；對手術內容知情，并愿意積極配合。排除條件：骨髓瘤或椎體轉移瘤等所致的病理性骨折；骨折椎體后壁引起的脊髓壓迫神經癥狀；合并凝血功能障礙、穿刺區(qū)感染、體表皮膚破潰等；合并精神類疾病或老年癡呆癥。按照組間基本特征具有可比性的原則分為觀察組與對照組，每組48例。觀察組中男25例，女23例；年齡53～78歲，平均61.22±3.98歲；BMI 21.55～30.21，平均 25.42±4.52；病程 3～12 d，平均 7.52±1.56 d；手術節(jié)段：L3～L415 例，L4～L520例，L5～S113例。對照組中男24例，女24例；年齡 52～78 歲，平均 61.12±3.68 歲；BMI 21.85～30.91 ，平均25.22±4.60；病程3～13 d，平均7.89±1.25 d；手術節(jié)段：L3～L416 例，L4～L522 例，L5～S110 例。兩組患者性別、年齡、BMI、病程、手術節(jié)段的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 術前情景模擬適應性訓練方法

對照組圍手術期行常規(guī)護理指導，觀察組在對照組基礎上實施術前情景模擬適應性訓練，具體措施如下。

1.2.1 手術場景適應性訓練方案的構建 術前為患者制訂訓練方案，可以使手術方案獲得多學科理論支持，確保手術安全性。在進行研究過程中，由護理管理專家及?？漆t(yī)師組建多學科護理團隊，在團隊組建的過程中，應由團隊成員負責搜集相關文獻，從而提升患者對護理方案認知及了解。結合患者自身的心理特點以及臨床現(xiàn)狀，對患者進行問卷調查，了解患者內心護理需求，制訂骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者的PVP手術場景適應性訓練方案，不僅可提升患者對手術場景的認識，而且可以減輕患者治療配合度。

1.2.2 訓練方案的培訓及質量控制 在訓練前由團隊成員對實施者進行統(tǒng)一集中授課，通過培訓告知團隊成員關于PVP手術治療原理、手術流程、術后常見并發(fā)癥及預防措施、術后注意事項等，并在現(xiàn)場為其演示手術當天相關流程，從而提高患者對手術流程的認知及了解。另外，為實施者錄制訓練方案的相關操作視頻，通過視頻能讓患者對手術有直觀的認知，更好地了解手術相關操作流程。實施者的選拔標準為具備5年以上護理工作經驗，可以與患者進行良好的溝通。在開始訓練前，應向操作者發(fā)放訓練方案同意書以及相關訓練文件。在文件中，不僅要包括術前訪問的相關內容以及場景模擬的具體流程，還應要求實施者錄制在手術室的相關臨床操作及手術儀器操作相關視頻。在實施訓練后，以表格形式統(tǒng)計所學知識，幫助實施者統(tǒng)計患者相關信息，在實施統(tǒng)計后，團隊成員應根據患者的實際情況，制訂不同的訓練方案。在訓練期間，從可持續(xù)角度出發(fā)，有效把控質量。團隊成員在訓練結束后可以到達現(xiàn)場，將訓練中的理論知識與現(xiàn)場的實際情況相結合，保證解決在訓練過程中的實際問題，從而提升訓練方案的具體實施質量。

1.2.3 訓練方案的實施方法 在進行訓練期間，應根據PVP手術流程模擬手術相關場景，不僅可以幫助患者了解在手術中的具體流程，還可以通過對患者進行多次干預，幫助患者正確認知手術。

（1）第 1 次干預：術前訪視（手術前1 d）。①干預前，向患者及家屬講解干預的目的及具體內容，使患者和家屬了解術前適應性訓練的目的，提升患者參與訓練的依從性。②術前常規(guī)心理指導，告知患者PVP手術原理、操作流程及手術注意事項，從而縮短護士與患者間的距離，使患者更好地了解護理流程，增強患者信任感。③術前為患者播放進入手術室后的錄像，包括手術室內的環(huán)境、入手術室流程、手術室醫(yī)護人員工作方式等，使患者通過第一印象對手術有大概的認知，保證其在手術過程的配合程度，保證手術順利進行，使患者了解手術流程，提高自我防范意識。④組織患者集體觀看椎體成型3D手術視頻，患者邊觀看邊向其講解手術內容及相關注意事項，觀看時長為90 s。⑤ 協(xié)助患者取俯臥位，模擬手術場景相關流程及儀器工作聲音，同時告知患者手術過程中可通過深呼吸或冥想等方式減輕負性情緒。

（2）第2次干預：入手術室前1 h。 由訓練者再次對患者進行手術場景訓練，通過強化訓練確保患者能更好地認識PVP手術相關治療原理、手術流程及注意事項。干預期間，為患者播放其他患者的訓練視頻，并通過列舉成功的案例增強患者治療信心，從而提升其對手術配合度，確保手術能順利開展，進行干預期間，應指導患者想象快樂的事情，進而改善內心的負面情緒，保證訓練能順利完成。

1.3 觀察指標

由兩名經統(tǒng)一培訓的責任護士記錄兩組患者入組時及干預結束時心理應激反應、應對方式、自我效能及治療配合度。

（1）心理應激反應：采用急性應激反應量表（ASRS）[7]評價患者心理應激反應，量表包括分離癥狀、回避癥狀、高警覺癥狀、再體驗癥狀4個維度共計19個條目，每個條目采用Likert 1～5分5級評分法，總分19～95分，評分越高提示患者應激反應越明顯。該量表Cronbach'sα信度系數為0.822～0.879，效度系數為0.882～0.923，提示量表信效度理想。

（2）應對方式：采用簡易應對方式量表[8]進行評價，量表包括積極應對及消極應對兩部分，各包含10個條目，每個條目采用Likert 1～4分4級評分法，每個維度評分為10～40分。該量表Cronbach'sα信度系數為0.832～0.889，效度系數為0.862～0.928，提示量表信效度理想。

（3）自我效能：應用一般自我效能量表[9]進行評價，量表包含10個條目，每個條目包含“從不”“偶爾”“經?！薄翱偸恰?，對應選項評分依次為1～4分，總評分為10～40分，分值越高說明患者自我效能水平越高。該量表Cronbach'sα信度系數為 0.812～0.889，效度系數為 0.872～0.928，提示量表信效度理想。

（4）焦慮評分：應用阿姆斯特丹術前焦慮和信息需求量表（APAIS-C）[10]評價患者焦慮程度，APAIS-C包括焦慮量表（1、2、4、5條目）和信息需要量表（3、6條目）兩個分量表,每個條目采用1-5分5級評分法,即“1”為“一點也不”至“5”為“非?！? 其中條目1、2、4、5反映患者對麻醉和手術過程的焦慮，條目3、6反映患者對信息的需求情況，得分越高表明焦慮程度越嚴重。

（5）治療配合度：采用自擬的“外科手術患者治療配合度調查問卷”進行評價，問卷從術前準備、體位擺放、麻醉、術中情緒調節(jié)、術中操作、術后飲食、術后基礎護理、術后日常生活、術后運動鍛煉、術后并發(fā)癥預防等10方面配合度進行評價，每方面采用Likert 1～4分4級評分法，總分10～40分，分值越高說明患者手術配合度越理想。該量表經3名骨科專家進行統(tǒng)一修訂，Cronbach'sα信度系數為 0.832～0.889，效度系數為 0.850～0.929，提示該量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后心理應激反應評分比較

干預前，兩組患者ASRS相關維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者ASRS相關維度評分均下降，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后心理應激反應評分比較（分）

2.2 兩組患者干預前后應對方式評分及焦慮評分比較

干預前，兩組患者應對方式評分及焦慮評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者消極應對方式評分及焦慮評分均下降，而積極應對評分均升高；組間比較，觀察組患者消極應對方式評分及焦慮評分低于對照組，而積極應對方式評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后應對方式評分及焦慮評分比較（分）

2.3 兩組干預前后自我效能及配合度評分比較

干預前，兩組患自我效能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者自我效能評分均提高，但觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組患者配合度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后自我效能及手術配合度評分比較（分）

3 討論

3.1 手術場景適應性訓練可有效減輕局麻經皮椎體成形術患者心理應激反應及焦慮感

局麻手術患者由于手術期間意識清醒，加之部分患者局麻效果欠佳，導致患者手術期間疼痛感明顯，因此患者手術期間容易出現(xiàn)恐懼、焦慮及緊張情緒，負性情緒會影響患者治療信心，導致患者不配合操作，影響手術開展[11-12]。此外，負性情緒會導致交感神經興奮性增加，使患者心率加快、血壓升高，增加患者術中心血管疾病意外發(fā)生風險[13]。研究指出[14]，術前對局部麻醉手術患者進行場景適應性訓練，模擬患者在手術期間可能遇到的事情及聽到的聲音，能提高患者心理適應性，從而減輕患者術中心理應激反應。本研究對局麻經皮椎體成形術患者實施手術場景適應性訓練，結果顯示，觀察組干預后ASRS各維度評分及焦慮感評分均低于對照組，說明手術場景適應性訓練可有效減輕局麻經皮椎體成形術患者心理應激反應及術前焦慮情緒。這是因為，術前場景適應性訓練術前模擬患者手術過程中可能遇到的各種問題及相關操作流程，有助于患者更好地了解手術全過程，使患者做好心理準備，從而減輕患者手術期間心理應激反應[15]。

3.2 手術場景適應性訓練可提高患者自我效能，促使患者積極面對疾病

自我效能是指個體應對疾病或應激事件時的信心及心理適應性，患者自我效能水平越高越有助于患者以積極的方式應對疾病[16]。本研究對局麻經皮椎體成形手術患者實施手術場景適應性訓練，結果顯示，干預后觀察組消極應對評分低于對照組，積極應對評分高于對照組，表明手術場景適應性訓練有助于增強患者應對疾病的信心，使患者能以積極的心態(tài)應對疾病。黃麗等[17]研究指出，術前對局部麻醉手術患者實施適應性訓練能有效緩解患者焦慮、緊張情緒，使患者術中保持良好的心態(tài)，增強患者治療信心，使患者積極配合手術，本研究結果與之相似。分析可能因為手術場景適應性訓練在訓練時通過模擬手術場景及相關視頻講解，提高了患者對手術流程及注意事項的認知，并讓患者提前熟悉手術室環(huán)境，減輕了患者對陌生環(huán)境的恐懼感，增強了患者面對疾病時的信心，促使患者以積極的方式應對疾病[18]。

3.3 手術場景適應性訓練可提高局麻經皮椎體成形手術患者治療配合度

患者配合度是確保外科手術能順利開展的前提[19]。本研究對局麻經皮椎體成形手術患者實施手術場景適應性訓練后，觀察組患者手術過程中配合度評分高于對照組，說明手術場景適應性訓練可提高局麻經皮椎體成形手術患者治療配合度。這是因為，手術場景適應性訓練讓局麻經皮椎體成形手術患者能積極參與到手術過程中，使患者能從直觀、真實、形象的模擬訓練中學習到的局麻經皮椎體成形手術相關流程及注意事項，并指導患者手術期間通過呼吸調整及冥想的方式轉移負性情緒，使患者手術過程中能保持平靜的心態(tài)，避免患者手術期間由于焦慮及恐懼情緒而出現(xiàn)躁動，因此提高了患者手術治療配合度[20-21]。

4 小結

術前情景模擬適應性訓練能有效減輕局麻經皮椎體成形手術患者心理應激反應，增強患者應對疾病的信心，使患者能以積極的方式應對疾病，提高患者圍手術期治療配合度，使手術能順利開展。然而本研究納入病例數較少，且所有病例均由本院骨科提供，缺乏大樣本取樣，在日后研究中可以不再局限于經皮椎體成形手術，可將手術場景適應性訓練推廣至其他局部麻醉手術患者，通過大樣本、多中心臨床試驗，進一步探討術前情景模擬適應性訓練在局部麻醉手術患者中的應用可行性。