肖堉梅 劉小豐 左疆萍 胡志宇 胡國風(fēng) 萬松 黃歆

白內(nèi)障是眼科常見疾病，目前主要是采用白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入手術(shù)治療，術(shù)后24～48 h內(nèi)部分患者容易出現(xiàn)眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征（toxic anterior segment syn- drome，TASS）[1-3]。前房反應(yīng)是引起 TASS 的主要原因，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)無菌性炎癥的現(xiàn)象，手術(shù)耗材對眼部組織的損傷、手術(shù)器械清洗不徹底、手術(shù)器械清潔劑和消毒劑殘留等是主要的非感染因素[4]。超聲乳化手術(shù)器械的清洗方法選擇不當(dāng)是造成超聲乳化手術(shù)器械清洗不合格的重要原因之一。本研究將兩種清洗方法清洗的超聲乳化手術(shù)器械應(yīng)用于白內(nèi)障手術(shù)患者，觀察超聲乳化手術(shù)器械清洗方法不同與眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征（TASS）之間的內(nèi)在關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年10—12月在江西省人民醫(yī)院眼科病房住院的60例白內(nèi)障患者（每例患者只1只白內(nèi)障眼參加本次實驗）作為研究對象，按照組間基線資料可比的原則分為對照組和觀察組，各30例。納入條件：超乳手術(shù)器械均為本院眼科使用；所有超乳手術(shù)器械均符合超乳手術(shù)器械特點；所有器械功能完好；具有一定文化水平，能正常溝通。排除條件：外院眼科使用的超乳手術(shù)器械。不符合超乳手術(shù)器械特點。功能不齊全的超乳手術(shù)器械。嚴重心肺功能不全、休克及精神病患者。本次實驗通過醫(yī)院倫理委員會討論通過；患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 器械清洗方法

1.2.1 對照組 超乳手術(shù)器械回收至消毒供應(yīng)中心后，按眼科超聲乳化器械十大處理流程進行處理，處理過程中每一個步驟應(yīng)注意輕拿輕放。

1.2.2 觀察組 超乳手術(shù)器械在回收至消毒供應(yīng)中心前增加了床旁預(yù)處理環(huán)節(jié)，再回收至消毒供應(yīng)中心進行處理，處理過程中每一個步驟應(yīng)注意輕拿輕放。巡回護士床旁預(yù)處理步驟如下：①用干凈、不掉毛非磨料軟布擦掉手柄上的任何殘留物，并用室溫?zé)o菌去離子水沖洗手柄以去除任何殘留碎屑。如有必要，使用軟毛清潔刷擦洗手柄外表面。② 將手柄的前端浸沒于裝有室溫?zé)o菌去離子水的容器中。③ 用注射器抽取并推注至少120 ml無菌去離子水灌注和抽吸通路。④ 使用相同注射器，用至少60 ml空氣沖洗兩個端口。⑤ 用干凈、不掉毛非磨料軟布將手柄和電線的外表面擦干。⑥ 視檢確保手柄清潔干燥。

1.3 清洗質(zhì)量、功能標(biāo)準(zhǔn)和檢查方法

（1）清洗質(zhì)量和功能標(biāo)準(zhǔn)：器械關(guān)節(jié)、齒牙及表面、卷邊處應(yīng)光潔，無污漬、血漬、水垢等物質(zhì)殘留，無銹斑；器械關(guān)節(jié)活動靈活、螺絲無松動，齒槽整齊對合、前端緊密咬合，鎖扣張合適度，管腔通暢，外觀無變形缺損。

（2）清洗質(zhì)量檢查方法：①目測法。正常光線下，肉眼直接觀察。②ATP檢測法。打開ATP手持儀，等待60 s。用取樣拭子采樣，往返均勻涂擦器械表面及卷邊處5次，涂擦過程中同時轉(zhuǎn)動取樣拭子，將取樣拭子放回套管中，掰斷拭子頂部以釋放試劑（熒光素酶）。擠壓拭子頂部的膠囊使試劑流至套管底部，將取樣拭子插入ATP手持儀中，關(guān)閉艙門并按下“OK”鍵，倒計時15 s后觀察ATP檢測儀上數(shù)據(jù)。根據(jù)廠家使用說明，所測數(shù)值＜45（RLU），表示檢測合格。

1.4 眼前節(jié)毒性綜合征（TASS）診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)患者的病史、臨床癥狀、眼部體征和實驗室檢查，包括：① 眼前節(jié)手術(shù)后12～24 h。② 視物模糊，無明顯疼痛或伴有疼痛較輕。③ 角膜水腫；可伴有輕度睫狀充血；前房有纖維性滲出或積膿；虹膜萎縮和/或瞳孔不規(guī)則散大；嚴重者會繼發(fā)青光眼。④ 眼后節(jié)組織無明顯受累。⑤ 房水或玻璃體細菌培養(yǎng)為陰性。⑥ 糖皮質(zhì)激素治療有效。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）器械清洗合格率：比較兩組眼科超乳手術(shù)器械清洗合格率。

（2）TASS發(fā)生率：比較白內(nèi)障患者TASS的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析處理，計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組眼科超乳手術(shù)器械清洗合格率比較

觀察組和對照組眼科超乳手術(shù)器械清洗合格率分別是98.61%和94,44%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組眼科超乳手術(shù)器械清洗合格率比較

2.2 兩組白內(nèi)障患者術(shù)后TASS的發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后無TASS，而對照組發(fā)生4例，發(fā)生率為13.33%，但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組白內(nèi)障患者術(shù)后TASS的發(fā)生率比較

3 討論

3.1 應(yīng)用床旁預(yù)處理可以提高眼科超聲乳化手術(shù)器械清洗質(zhì)量

眼科超乳手術(shù)器械特點主要是材料特殊、結(jié)構(gòu)復(fù)雜及管腔居多[5-7]。傳統(tǒng)的眼科器械處理模式為器械直接在手術(shù)室處理或回收到消毒供應(yīng)中心按常規(guī)器械處理流程進行處理，但因器械在手術(shù)室留存和轉(zhuǎn)運時間比較長，手術(shù)中使用的黏和劑和污物等會粘附于器械表面和管腔內(nèi)壁，造成管腔堵塞，增加了清洗的難度[8-10]，導(dǎo)致回收到消毒供應(yīng)中心后粘附在器械表面或管腔內(nèi)壁的有機物難于徹底清洗干凈。如果眼科超乳手術(shù)結(jié)束后，巡回護士對超乳手術(shù)器械進行床旁預(yù)處理，利用眼科超乳儀對管腔器械進行回吸，去除管腔器械內(nèi)壁的污染物和黏和劑，再用室溫?zé)o菌去離子水反復(fù)沖洗手柄以去除殘留碎屑，用干凈、不掉毛非磨料軟布將手柄和電線的外表面擦干，粘附在器械表面或管腔內(nèi)壁的污染物和黏和劑第一時間被處理，再回收至消毒供應(yīng)中心后按眼科超乳手術(shù)器械處理流程進行處理，可以顯著降低器械清洗難度，提高器械清洗質(zhì)量，減少器械表面及管腔內(nèi)生物膜的產(chǎn)生。

3.2 眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征發(fā)病原因和超聲乳化手術(shù)器械清洗質(zhì)量內(nèi)在關(guān)系

眼前節(jié)毒性反應(yīng)綜合征（TASS）是一種急性非感染性術(shù)后炎癥反應(yīng)，臨床表現(xiàn)主要為角膜彌漫性水腫，前房纖維素滲出導(dǎo)致瞳孔不規(guī)則擴大等，嚴重者可致虹膜永久性損傷[4]。該病高發(fā)于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的患者術(shù)后早期[11-12]。根據(jù)文獻報道顯示，引起 TASS 的主要原因是手術(shù)器械清洗不干凈、清潔劑和消毒劑殘留、手術(shù)耗材對眼部組織的損傷等[13-16]。Unal等[17]、Jun等[18]相繼報導(dǎo)因手術(shù)器械清洗時清洗劑和消毒劑殘留引起的TASS；Smith等[19]研究發(fā)現(xiàn)，器械在反復(fù)清洗消毒的過程中產(chǎn)生氧化的金屬離子在器械或?qū)Ч苤袣埩?，是TASS的發(fā)病的潛在因素。Hellinger等[20]研究發(fā)現(xiàn)，清洗用水中存在的雜質(zhì)（如硫酸鹽、銅、鋅、鎳和硅）也會導(dǎo)致TASS的發(fā)生。

因目前非感染性因素導(dǎo)致 TASS 的發(fā)生較多，如殘留的黏彈劑灌注液、麻醉藥物、清洗消毒液、人工晶體等，包括手術(shù)器械和手術(shù)耗材[21-23]。此外，在清洗重復(fù)使用的手術(shù)器械時使用各種酶性和非酶性的清洗劑，可能使活性成分殘留在重復(fù)使用器械及管道的內(nèi)、外面（如灌注/抽吸（I/A）頭）[24-26]等，在手術(shù)中被注入患者眼內(nèi)導(dǎo)致TASS的發(fā)生。特別在白內(nèi)障患者大批量連臺手術(shù)時，為配合手術(shù)進程，器械的清洗、消毒、滅菌，由于存在清洗流程不規(guī)范、清洗設(shè)備不全等薄弱環(huán)節(jié)，也可能導(dǎo)致白內(nèi)障術(shù)后TASS等發(fā)生率增加，或者手術(shù)器械使用后沒有經(jīng)過床旁預(yù)處理直接送消毒供應(yīng)中心處理，器械表面和管腔內(nèi)壁存在污染物和黏和劑殘留或者殘留物干涸，消毒供應(yīng)中心即使按流程處理，清洗質(zhì)量也難以保證，如將這種清洗不徹底的器械應(yīng)用于超乳手術(shù)，增加患者感染TASS機會。本研究中，對照組發(fā)生4例TASS，而觀察組無TASS發(fā)生，雖然由于樣本量較小，尚無統(tǒng)計學(xué)意義，但已經(jīng)顯現(xiàn)出床旁預(yù)處理環(huán)節(jié)可減少患者TASS感染機會的趨勢。

國內(nèi)大部分醫(yī)院超乳手術(shù)使用后器械都是直接在手術(shù)室處理或送消毒供應(yīng)中心處理，該流程可能影響器械清洗質(zhì)量，縮短器械使用壽命，同時增加了超乳手術(shù)患者感染TASS的機會，如果對使用后的超乳手術(shù)器械進行床旁預(yù)處理，既可彌補超乳手術(shù)器械不能及時運送至消毒供應(yīng)中心處理的缺陷，又可以提高器械清洗質(zhì)量，減少手術(shù)患者TASS發(fā)生的機會，同時又達到節(jié)約醫(yī)療成本目的。