張苗苗

肱骨髁上骨折是因直接或間接性暴力、高處墜落等外力創(chuàng)傷等因素導致肱骨遠端內(nèi)外髁上方發(fā)生的骨折，為學齡期兒童常見的肘部骨折，臨床主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)腫脹、局部疼痛、活動困難等，影響患兒日常生活質(zhì)量[1]。該癥經(jīng)積極合理手術(shù)復位治療后遠期結(jié)局及功能預后良好，但術(shù)后功能康復是序慣且連續(xù)的過程，既往臨床發(fā)現(xiàn)[2]，由于兒童自律性差，好動且依從性低等特點，加上術(shù)后疼痛、疾病認知不足等引起的恐動癥是影響術(shù)后康復進程與功能恢復的主要因素。常規(guī)護理多以口頭引導性建議為主，康復形式單一，隨意性較強，導致患兒術(shù)后康復依從性與康復管理能力較差。動靜結(jié)合理論是在祖國醫(yī)學骨傷科骨折治療原則上發(fā)展的康復理論，旨在遵循個體病情發(fā)展軌跡，根據(jù)兒童骨折特點與康復周期及情況制定不同的康復計劃，以促進骨折部位功能康復的針對性及有效性[3]。徐曉春學者[4]將該理論應用于橈骨遠端骨折康復中發(fā)現(xiàn)，能有效提高手術(shù)整體療效，促進功能康復進程。為此，本研究探討肱骨髁上骨折患兒開展動靜結(jié)合理論為指導的康復護理效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2019年9月—2021年9月收治的140例肱骨髁上骨折患兒為研究對象。納入條件：年齡3～14歲；經(jīng)X線片等影像學檢查確診為肱骨髁上骨折；骨折分型屬于GartlandⅢ型[5]；具備正常認知溝通能力；均行手術(shù)切開復位治療者。排除條件：既往接受類似研究者；合并其他部位骨折者；中途退出或參與其他研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則將其分為對照組和觀察組各70例，對照組中男39例，女31例；年齡：3～14歲，平均7.84±0.92歲；患側(cè)部位：左側(cè)37例，右側(cè)33例；致傷原因：砸壓傷45例，高空墜落25例。觀察組中男38例，女32例；年齡：3～13歲，平均7.87±0.93歲；患側(cè)部位：左側(cè)39例，右側(cè)31例；致傷原因：砸壓傷44例，高空墜落26例。兩組上述基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有入選對象本人及家屬對本研究知情并簽署同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理，包括常規(guī)知識宣教、完善圍術(shù)期檢查工作、常規(guī)心理疏導，術(shù)后飲食、用藥指導及院外隨訪，同時根據(jù)患者意愿開展功能鍛煉，以無明顯主觀疼痛為鍛煉標準，活動量以患兒耐受情況制定。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)實施動靜結(jié)合理論為指導的康復護理，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 成立護理小組 由具備豐富疾病治療經(jīng)驗與臨床護理經(jīng)驗的骨科醫(yī)生1名、護士長1名、護士2名共同成立該小組，明確組內(nèi)成員工作職責，其中醫(yī)生負責病情評估與康復指導工作，患者復診與評估工作；護士長負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各項護理工作，并對護士進行專業(yè)培訓及考核，內(nèi)容包括：肱骨髁上骨折特點、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥預防及處理、動靜結(jié)合理論的應用、發(fā)展和意義；方案的開展流程、資料收集的方法等；護士負責方案實施及資料收集，培訓結(jié)束后經(jīng)臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2.2 動靜結(jié)合理論的應用 在借助多學科理論與查閱相關(guān)文獻基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)骨折三期辨證法[6]明確骨折愈合分期，并貫穿動靜結(jié)合理論，針對患者創(chuàng)傷早、中、晚期不同表現(xiàn)及需求提供相適宜的康復護理及鍛煉計劃，見表1。

表1 動靜結(jié)合理論的康復護理

1.2.2.3 質(zhì)量控制與評價

（1）依從性管理：以格林模式為理論指導，通過結(jié)構(gòu)式訪談掌握影響患兒康復期間鍛煉依從性相關(guān)因素，優(yōu)化臨床護理內(nèi)容，制定圍術(shù)期護理服務計劃，內(nèi)容包含動畫版知識宣教(疾病知識、治療方式、并發(fā)癥防治、功能鍛煉意義)、心理支持(創(chuàng)傷應激心理指導、信心鼓勵與答疑、康復認知強化指導)、疼痛管理(實時疼痛評估與干預)、家屬指導(心理安撫、功能鍛煉輔助技能)、延續(xù)護理(復診指導、網(wǎng)絡(luò)隨訪干預、居家鍛煉計劃指導)等，強化護患間溝通與互動，增強其康復信心。并設(shè)計功能鍛煉查檢表[8]，院內(nèi)(預早期、早期)由護士記錄反饋患者每次鍛煉次數(shù)與頻率達標情況，院外(中、晚期)由家屬參與督導與效果評價，并通過微信進行反饋，全方位提高患兒康復依從性與積極性。

（2）院外延伸康復：通過口頭交流、健康手冊等方式強化家屬康復意識與參與積極性，并對其進行康復鍛煉技能與行為培訓，使其具備為患者提供良好心理與軀體支持的能力。在患者出院時建立微信群，出院后7 d、1個月、2個月分別由護士通過微信群掌握患者傷口愈合、患肢疼痛及腫脹情況、康復鍛煉進度、情緒狀態(tài)、軀體不適或康復疑問等內(nèi)容，并鼓勵家屬每日上傳患兒康復鍛煉照片或視頻至微信交流群打卡，達到醫(yī)-護-患三方協(xié)同效應。針對患兒及家屬疑問及時糾正和解答，反復普及院外康復鍛煉的重要性，提醒患者門診隨訪日，保障康復的有效性與連貫性。

1.3 觀察指標

（1）肘關(guān)節(jié)功能康復狀況：采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[9]評定干預后兩組功能康復情況，該表包含疼痛45分、運動功能20分、穩(wěn)定性10分、日?；顒?5分4維度，總分100分，分數(shù)越高表明患兒肘關(guān)節(jié)功能康復情況越好。

（2）疼痛程度：選用視覺模擬量表（VAS）[10]評定兩組干預前后疼痛程度，該量表總分0～10分，0～2分為輕微，3～5分為中度，6～7分為重度，＞8分為劇烈痛感，分數(shù)越高表明疼痛程度越嚴重。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率及肘關(guān)節(jié)活動度：并發(fā)癥包含筋膜間室綜合征、肘內(nèi)翻畸形、肘關(guān)節(jié)僵硬等。肘關(guān)節(jié)活動度采用Flynn方法[11]評價，并根據(jù)結(jié)果分為優(yōu)（肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻、屈伸受限＜5°）、良（肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻、屈伸受限6°～15°），差（肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻、屈伸受限＞15°）。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗；等級資料采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肘關(guān)節(jié)功能康復情況比較

實施康復護理后，觀察組肘關(guān)節(jié)功能評分各項指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肘關(guān)節(jié)功能康復比較

2.2 兩組疼痛程度比較

實施康復護理前，兩組疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組疼痛程度均降低，但觀察組低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組疼痛程度比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及肘關(guān)節(jié)活動度比較

實施康復護理后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組；肘關(guān)節(jié)活動度優(yōu)良程度優(yōu)于對照組；組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及肘關(guān)節(jié)活動度比較

3 討論

3.1 動靜結(jié)合理論臨床應用現(xiàn)狀分析

兒童肱骨髁上區(qū)骨皮質(zhì)相對較薄，且肱骨干與肱骨髁縱行軸線間具有解剖結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定性特點，在強力沖擊下極易造成肱骨髁上骨折，臨床發(fā)生率較高，若治療不及時將導致患者肘關(guān)節(jié)活動障礙，并誘發(fā)多種并發(fā)癥，影響患兒生活質(zhì)量[12]。切開復位內(nèi)固定術(shù)為當前主要治療方式，目的是矯正關(guān)節(jié)形態(tài)畸形狀態(tài)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷程度，為骨折愈合提供良好的生物學環(huán)境。有研究表明[13]，術(shù)后康復效果與功能恢復情況和損傷程度、救治技術(shù)、護理措施與康復環(huán)境密切相關(guān)，且期間患兒心理認知、軀體活動、就醫(yī)經(jīng)歷、疼痛程度與社會支持均會對其康復結(jié)局產(chǎn)生直接影響，如何強化圍術(shù)期和術(shù)后早期康復護理是提高患兒疾病預后轉(zhuǎn)歸的重要切入點。傳統(tǒng)康復多以經(jīng)驗性被動康復為主，缺乏對患兒康復階段及病情評估機制，康復內(nèi)容針對性與個體性欠佳，且大部分患兒自我康復意識薄弱，導致綜合康復質(zhì)量低下。動靜結(jié)合理念是以骨折愈合規(guī)律為前提，針對骨折特性及患兒耐受度對康復訓練措施進行量化指導，幫助患兒循序漸進地完成有效康復訓練，促進功能康復的科學性及連貫性[14]。李海燕學者[15]將該理念應用于橈骨遠端骨折患者中發(fā)現(xiàn)，其可正面影響患者術(shù)后心理情緒和自我效能，提高疾病預后與轉(zhuǎn)歸，對骨折患者漫長護理工作中具有重要意義。

3.2 動靜結(jié)合理念在改善肱骨髁上骨折患兒關(guān)節(jié)功能及疼痛程度中的效果分析

肘關(guān)節(jié)為前臂與上臂的機械性連接關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性與靈活性直接影響患兒手與肩關(guān)節(jié)功能，因此，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能是判斷術(shù)后患者治療及康復質(zhì)量的重要標準。本研究動靜結(jié)合理念應用后，觀察組肘關(guān)節(jié)功能評分高于對照組，疼痛程度低于對照組，該結(jié)果與程鑫等[16]研究結(jié)論相似，分析其原因可能與該理論重視患兒術(shù)后康復時機與康復計劃的針對性有關(guān)。本研究在基于骨傷三期辯證基礎(chǔ)上，根據(jù)患兒不同創(chuàng)傷階段、不同體征制定適宜康復計劃，預早期以“靜”為主，開展被動運動幫助患兒促進患肢端血液循環(huán)，利于消退腫脹；早期階段以“動靜結(jié)合”為主，開展主被動結(jié)合運動，逐步增強成骨細胞的活性，促進關(guān)節(jié)周圍膠原纖維合成與骨痂強度，同時還能防止發(fā)生肌肉萎縮和韌帶粘連，為后續(xù)康復提供良好基礎(chǔ)。中期階段以“動”為主，開展全主動運動，增加肘關(guān)節(jié)活動項目，能促進肘關(guān)節(jié)周圍組織肌腱的修復，提升肘關(guān)節(jié)功能活動范圍；晚期階段開展主被動結(jié)合運動，融入游戲的肘關(guān)節(jié)功能訓練和符合幼兒特點的八段錦訓練，使鍛煉變得更具趣味性、娛樂性，進而提升患兒康復依從性，保障肘關(guān)節(jié)功能康復的有效性。同時在鍛煉期間，通過肘關(guān)節(jié)相關(guān)活動的開展，能有效疏通局部阻塞經(jīng)絡(luò)，提升患肢溫度，加快局部血液和淋巴循環(huán)速度，能有效促進炎癥物質(zhì)的清除與水腫吸收，并消除肱骨髁上區(qū)炎性致痛介質(zhì)，達到減輕疼痛的作用。

3.3 動靜結(jié)合理念在降低術(shù)后并發(fā)癥與提高肘關(guān)節(jié)功能的效果分析

本研究結(jié)果顯示，實施動靜結(jié)合理念后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組；肘關(guān)節(jié)活動度優(yōu)于對照組，表明該理念對促進患者康復效果是切實有效的，與陳翠玲等學者[17]研究一致。分析其原因為術(shù)后并發(fā)癥多由術(shù)后肢體長期制動、康復時機不當或康復力度不合理等引起，本研究根據(jù)個體化差異例如年齡、骨質(zhì)、固定強度等，將康復過程進行量化，將鍛煉方法、持續(xù)時間及強度細節(jié)化，并開展針對性宣教與指導，幫助患兒及其家屬掌握具體康復內(nèi)容與自身康復階段，提升患兒康復配合有效性。同時，肘關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)搖擺、畫圈活動、前臂前后旋轉(zhuǎn)訓練、患肢捏握彈力球訓練、肘關(guān)節(jié)功能訓練、Q版八段錦等訓練項目的開展，均有助于維持關(guān)節(jié)受損后關(guān)節(jié)液吸收和分泌循環(huán)平衡，使患兒軟骨再生，并增大關(guān)節(jié)間隙，減低骨質(zhì)磨損程度，降低患肢局部疼痛程度，提高肘關(guān)節(jié)活動范圍，進而提升肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率，保障康復療效。此外，隨著康復內(nèi)容與難度的逐步增加，能使肱骨干和肱骨髁活動度得到提升，最終加快血液循環(huán)，降低骨折部位的肌肉萎縮、粘連程度，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究還存在以下不足：①樣本選取范圍窄、例數(shù)少。本研究的實施場所及病例選取僅局限于山東大學齊魯醫(yī)院小兒外科，樣本來源缺乏一定的代表性，且樣本量比較少，今后應嘗試開展多地區(qū)、多中心、多樣本的再次研究。②院外延伸康復時間較短。因人員和時間的限制，本次研究中的院外延伸康復僅干預了2個月，對研究的結(jié)果造成了一定的影響，今后應嘗試開展長期隨訪。③動靜結(jié)合理念的運用不夠成熟，本研究并未游刃有余的掌握動靜結(jié)合理念的應用，構(gòu)建的干預方法尚不完善，希望今后能將該理論與患者實際情況更加緊密的結(jié)合，探討出更深刻的內(nèi)涵，對患者的術(shù)后康復產(chǎn)生積極作用。