張苗苗

肱骨髁上骨折是因直接或間接性暴力、高處墜落等外力創(chuàng)傷等因素導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)外髁上方發(fā)生的骨折，為學(xué)齡期兒童常見(jiàn)的肘部骨折，臨床主要表現(xiàn)為肘關(guān)節(jié)腫脹、局部疼痛、活動(dòng)困難等，影響患兒日常生活質(zhì)量[1]。該癥經(jīng)積極合理手術(shù)復(fù)位治療后遠(yuǎn)期結(jié)局及功能預(yù)后良好，但術(shù)后功能康復(fù)是序慣且連續(xù)的過(guò)程，既往臨床發(fā)現(xiàn)[2]，由于兒童自律性差，好動(dòng)且依從性低等特點(diǎn)，加上術(shù)后疼痛、疾病認(rèn)知不足等引起的恐動(dòng)癥是影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程與功能恢復(fù)的主要因素。常規(guī)護(hù)理多以口頭引導(dǎo)性建議為主，康復(fù)形式單一，隨意性較強(qiáng)，導(dǎo)致患兒術(shù)后康復(fù)依從性與康復(fù)管理能力較差。動(dòng)靜結(jié)合理論是在祖國(guó)醫(yī)學(xué)骨傷科骨折治療原則上發(fā)展的康復(fù)理論，旨在遵循個(gè)體病情發(fā)展軌跡，根據(jù)兒童骨折特點(diǎn)與康復(fù)周期及情況制定不同的康復(fù)計(jì)劃，以促進(jìn)骨折部位功能康復(fù)的針對(duì)性及有效性[3]。徐曉春學(xué)者[4]將該理論應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折康復(fù)中發(fā)現(xiàn)，能有效提高手術(shù)整體療效，促進(jìn)功能康復(fù)進(jìn)程。為此，本研究探討肱骨髁上骨折患兒開展動(dòng)靜結(jié)合理論為指導(dǎo)的康復(fù)護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院2019年9月—2021年9月收治的140例肱骨髁上骨折患兒為研究對(duì)象。納入條件：年齡3～14歲；經(jīng)X線片等影像學(xué)檢查確診為肱骨髁上骨折；骨折分型屬于GartlandⅢ型[5]；具備正常認(rèn)知溝通能力；均行手術(shù)切開復(fù)位治療者。排除條件：既往接受類似研究者；合并其他部位骨折者；中途退出或參與其他研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則將其分為對(duì)照組和觀察組各70例，對(duì)照組中男39例，女31例；年齡：3～14歲，平均7.84±0.92歲；患側(cè)部位：左側(cè)37例，右側(cè)33例；致傷原因：砸壓傷45例，高空墜落25例。觀察組中男38例，女32例；年齡：3～13歲，平均7.87±0.93歲；患側(cè)部位：左側(cè)39例，右側(cè)31例；致傷原因：砸壓傷44例，高空墜落26例。兩組上述基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有入選對(duì)象本人及家屬對(duì)本研究知情并簽署同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括常規(guī)知識(shí)宣教、完善圍術(shù)期檢查工作、常規(guī)心理疏導(dǎo)，術(shù)后飲食、用藥指導(dǎo)及院外隨訪，同時(shí)根據(jù)患者意愿開展功能鍛煉，以無(wú)明顯主觀疼痛為鍛煉標(biāo)準(zhǔn)，活動(dòng)量以患兒耐受情況制定。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)實(shí)施動(dòng)靜結(jié)合理論為指導(dǎo)的康復(fù)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 成立護(hù)理小組 由具備豐富疾病治療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的骨科醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士2名共同成立該小組，明確組內(nèi)成員工作職責(zé)，其中醫(yī)生負(fù)責(zé)病情評(píng)估與康復(fù)指導(dǎo)工作，患者復(fù)診與評(píng)估工作；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各項(xiàng)護(hù)理工作，并對(duì)護(hù)士進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)及考核，內(nèi)容包括：肱骨髁上骨折特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥預(yù)防及處理、動(dòng)靜結(jié)合理論的應(yīng)用、發(fā)展和意義；方案的開展流程、資料收集的方法等；護(hù)士負(fù)責(zé)方案實(shí)施及資料收集，培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識(shí)與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2.2 動(dòng)靜結(jié)合理論的應(yīng)用 在借助多學(xué)科理論與查閱相關(guān)文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)骨折三期辨證法[6]明確骨折愈合分期，并貫穿動(dòng)靜結(jié)合理論，針對(duì)患者創(chuàng)傷早、中、晚期不同表現(xiàn)及需求提供相適宜的康復(fù)護(hù)理及鍛煉計(jì)劃，見(jiàn)表1。

表1 動(dòng)靜結(jié)合理論的康復(fù)護(hù)理

1.2.2.3 質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)

（1）依從性管理：以格林模式為理論指導(dǎo)，通過(guò)結(jié)構(gòu)式訪談?wù)莆沼绊懟純嚎祻?fù)期間鍛煉依從性相關(guān)因素，優(yōu)化臨床護(hù)理內(nèi)容，制定圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)計(jì)劃，內(nèi)容包含動(dòng)畫版知識(shí)宣教(疾病知識(shí)、治療方式、并發(fā)癥防治、功能鍛煉意義)、心理支持(創(chuàng)傷應(yīng)激心理指導(dǎo)、信心鼓勵(lì)與答疑、康復(fù)認(rèn)知強(qiáng)化指導(dǎo))、疼痛管理(實(shí)時(shí)疼痛評(píng)估與干預(yù))、家屬指導(dǎo)(心理安撫、功能鍛煉輔助技能)、延續(xù)護(hù)理(復(fù)診指導(dǎo)、網(wǎng)絡(luò)隨訪干預(yù)、居家鍛煉計(jì)劃指導(dǎo))等，強(qiáng)化護(hù)患間溝通與互動(dòng)，增強(qiáng)其康復(fù)信心。并設(shè)計(jì)功能鍛煉查檢表[8]，院內(nèi)(預(yù)早期、早期)由護(hù)士記錄反饋患者每次鍛煉次數(shù)與頻率達(dá)標(biāo)情況，院外(中、晚期)由家屬參與督導(dǎo)與效果評(píng)價(jià)，并通過(guò)微信進(jìn)行反饋，全方位提高患兒康復(fù)依從性與積極性。

（2）院外延伸康復(fù)：通過(guò)口頭交流、健康手冊(cè)等方式強(qiáng)化家屬康復(fù)意識(shí)與參與積極性，并對(duì)其進(jìn)行康復(fù)鍛煉技能與行為培訓(xùn)，使其具備為患者提供良好心理與軀體支持的能力。在患者出院時(shí)建立微信群，出院后7 d、1個(gè)月、2個(gè)月分別由護(hù)士通過(guò)微信群掌握患者傷口愈合、患肢疼痛及腫脹情況、康復(fù)鍛煉進(jìn)度、情緒狀態(tài)、軀體不適或康復(fù)疑問(wèn)等內(nèi)容，并鼓勵(lì)家屬每日上傳患兒康復(fù)鍛煉照片或視頻至微信交流群打卡，達(dá)到醫(yī)-護(hù)-患三方協(xié)同效應(yīng)。針對(duì)患兒及家屬疑問(wèn)及時(shí)糾正和解答，反復(fù)普及院外康復(fù)鍛煉的重要性，提醒患者門診隨訪日，保障康復(fù)的有效性與連貫性。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)狀況：采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分[9]評(píng)定干預(yù)后兩組功能康復(fù)情況，該表包含疼痛45分、運(yùn)動(dòng)功能20分、穩(wěn)定性10分、日常活動(dòng)25分4維度，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況越好。

（2）疼痛程度：選用視覺(jué)模擬量表（VAS）[10]評(píng)定兩組干預(yù)前后疼痛程度，該量表總分0～10分，0～2分為輕微，3～5分為中度，6～7分為重度，＞8分為劇烈痛感，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度：并發(fā)癥包含筋膜間室綜合征、肘內(nèi)翻畸形、肘關(guān)節(jié)僵硬等。肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用Flynn方法[11]評(píng)價(jià)，并根據(jù)結(jié)果分為優(yōu)（肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻、屈伸受限＜5°）、良（肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻、屈伸受限6°～15°），差（肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻、屈伸受限＞15°）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用兩獨(dú)立樣本的Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況比較

實(shí)施康復(fù)護(hù)理后，觀察組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分各項(xiàng)指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)比較

2.2 兩組疼痛程度比較

實(shí)施康復(fù)護(hù)理前，兩組疼痛程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組疼痛程度均降低，但觀察組低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛程度比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

實(shí)施康復(fù)護(hù)理后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組；肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)良程度優(yōu)于對(duì)照組；組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

3 討論

3.1 動(dòng)靜結(jié)合理論臨床應(yīng)用現(xiàn)狀分析

兒童肱骨髁上區(qū)骨皮質(zhì)相對(duì)較薄，且肱骨干與肱骨髁縱行軸線間具有解剖結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定性特點(diǎn)，在強(qiáng)力沖擊下極易造成肱骨髁上骨折，臨床發(fā)生率較高，若治療不及時(shí)將導(dǎo)致患者肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，并誘發(fā)多種并發(fā)癥，影響患兒生活質(zhì)量[12]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為當(dāng)前主要治療方式，目的是矯正關(guān)節(jié)形態(tài)畸形狀態(tài)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷程度，為骨折愈合提供良好的生物學(xué)環(huán)境。有研究表明[13]，術(shù)后康復(fù)效果與功能恢復(fù)情況和損傷程度、救治技術(shù)、護(hù)理措施與康復(fù)環(huán)境密切相關(guān)，且期間患兒心理認(rèn)知、軀體活動(dòng)、就醫(yī)經(jīng)歷、疼痛程度與社會(huì)支持均會(huì)對(duì)其康復(fù)結(jié)局產(chǎn)生直接影響，如何強(qiáng)化圍術(shù)期和術(shù)后早期康復(fù)護(hù)理是提高患兒疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要切入點(diǎn)。傳統(tǒng)康復(fù)多以經(jīng)驗(yàn)性被動(dòng)康復(fù)為主，缺乏對(duì)患兒康復(fù)階段及病情評(píng)估機(jī)制，康復(fù)內(nèi)容針對(duì)性與個(gè)體性欠佳，且大部分患兒自我康復(fù)意識(shí)薄弱，導(dǎo)致綜合康復(fù)質(zhì)量低下。動(dòng)靜結(jié)合理念是以骨折愈合規(guī)律為前提，針對(duì)骨折特性及患兒耐受度對(duì)康復(fù)訓(xùn)練措施進(jìn)行量化指導(dǎo)，幫助患兒循序漸進(jìn)地完成有效康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)功能康復(fù)的科學(xué)性及連貫性[14]。李海燕學(xué)者[15]將該理念應(yīng)用于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者中發(fā)現(xiàn)，其可正面影響患者術(shù)后心理情緒和自我效能，提高疾病預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，對(duì)骨折患者漫長(zhǎng)護(hù)理工作中具有重要意義。

3.2 動(dòng)靜結(jié)合理念在改善肱骨髁上骨折患兒關(guān)節(jié)功能及疼痛程度中的效果分析

肘關(guān)節(jié)為前臂與上臂的機(jī)械性連接關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性與靈活性直接影響患兒手與肩關(guān)節(jié)功能，因此，術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能是判斷術(shù)后患者治療及康復(fù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)。本研究動(dòng)靜結(jié)合理念應(yīng)用后，觀察組肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，疼痛程度低于對(duì)照組，該結(jié)果與程鑫等[16]研究結(jié)論相似，分析其原因可能與該理論重視患兒術(shù)后康復(fù)時(shí)機(jī)與康復(fù)計(jì)劃的針對(duì)性有關(guān)。本研究在基于骨傷三期辯證基礎(chǔ)上，根據(jù)患兒不同創(chuàng)傷階段、不同體征制定適宜康復(fù)計(jì)劃，預(yù)早期以“靜”為主，開展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)幫助患兒促進(jìn)患肢端血液循環(huán)，利于消退腫脹；早期階段以“動(dòng)靜結(jié)合”為主，開展主被動(dòng)結(jié)合運(yùn)動(dòng)，逐步增強(qiáng)成骨細(xì)胞的活性，促進(jìn)關(guān)節(jié)周圍膠原纖維合成與骨痂強(qiáng)度，同時(shí)還能防止發(fā)生肌肉萎縮和韌帶粘連，為后續(xù)康復(fù)提供良好基礎(chǔ)。中期階段以“動(dòng)”為主，開展全主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，增加肘關(guān)節(jié)活動(dòng)項(xiàng)目，能促進(jìn)肘關(guān)節(jié)周圍組織肌腱的修復(fù)，提升肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍；晚期階段開展主被動(dòng)結(jié)合運(yùn)動(dòng)，融入游戲的肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練和符合幼兒特點(diǎn)的八段錦訓(xùn)練，使鍛煉變得更具趣味性、娛樂(lè)性，進(jìn)而提升患兒康復(fù)依從性，保障肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)的有效性。同時(shí)在鍛煉期間，通過(guò)肘關(guān)節(jié)相關(guān)活動(dòng)的開展，能有效疏通局部阻塞經(jīng)絡(luò)，提升患肢溫度，加快局部血液和淋巴循環(huán)速度，能有效促進(jìn)炎癥物質(zhì)的清除與水腫吸收，并消除肱骨髁上區(qū)炎性致痛介質(zhì)，達(dá)到減輕疼痛的作用。

3.3 動(dòng)靜結(jié)合理念在降低術(shù)后并發(fā)癥與提高肘關(guān)節(jié)功能的效果分析

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施動(dòng)靜結(jié)合理念后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組；肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組，表明該理念對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)效果是切實(shí)有效的，與陳翠玲等學(xué)者[17]研究一致。分析其原因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥多由術(shù)后肢體長(zhǎng)期制動(dòng)、康復(fù)時(shí)機(jī)不當(dāng)或康復(fù)力度不合理等引起，本研究根據(jù)個(gè)體化差異例如年齡、骨質(zhì)、固定強(qiáng)度等，將康復(fù)過(guò)程進(jìn)行量化，將鍛煉方法、持續(xù)時(shí)間及強(qiáng)度細(xì)節(jié)化，并開展針對(duì)性宣教與指導(dǎo)，幫助患兒及其家屬掌握具體康復(fù)內(nèi)容與自身康復(fù)階段，提升患兒康復(fù)配合有效性。同時(shí)，肘關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)搖擺、畫圈活動(dòng)、前臂前后旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練、患肢捏握彈力球訓(xùn)練、肘關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、Q版八段錦等訓(xùn)練項(xiàng)目的開展，均有助于維持關(guān)節(jié)受損后關(guān)節(jié)液吸收和分泌循環(huán)平衡，使患兒軟骨再生，并增大關(guān)節(jié)間隙，減低骨質(zhì)磨損程度，降低患肢局部疼痛程度，提高肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，進(jìn)而提升肘關(guān)節(jié)優(yōu)良率，保障康復(fù)療效。此外，隨著康復(fù)內(nèi)容與難度的逐步增加，能使肱骨干和肱骨髁活動(dòng)度得到提升，最終加快血液循環(huán)，降低骨折部位的肌肉萎縮、粘連程度，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究還存在以下不足：①樣本選取范圍窄、例數(shù)少。本研究的實(shí)施場(chǎng)所及病例選取僅局限于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科，樣本來(lái)源缺乏一定的代表性，且樣本量比較少，今后應(yīng)嘗試開展多地區(qū)、多中心、多樣本的再次研究。②院外延伸康復(fù)時(shí)間較短。因人員和時(shí)間的限制，本次研究中的院外延伸康復(fù)僅干預(yù)了2個(gè)月，對(duì)研究的結(jié)果造成了一定的影響，今后應(yīng)嘗試開展長(zhǎng)期隨訪。③動(dòng)靜結(jié)合理念的運(yùn)用不夠成熟，本研究并未游刃有余的掌握動(dòng)靜結(jié)合理念的應(yīng)用，構(gòu)建的干預(yù)方法尚不完善，希望今后能將該理論與患者實(shí)際情況更加緊密的結(jié)合，探討出更深刻的內(nèi)涵，對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生積極作用。