陳海燕 譚仕紅 黃燕飛 佘鳳華 阮瑜盈 黃小麗 莫燕萍 鐘錦明

小腸長達(dá)5～7 m，是人體最長的消化器官，且高度彎曲，具有位置較深、解剖特殊等特點(diǎn)，臨床檢測存在一定難度，是導(dǎo)致小腸疾病臨床診斷困難的重要原因[1-2]。內(nèi)鏡檢查是現(xiàn)階段在小腸疾病臨床診斷中常用的檢查手段，由于醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡種類也不斷更新。膠囊內(nèi)鏡（CE）相較于傳統(tǒng)插入式內(nèi)鏡具有操作簡單、無需鎮(zhèn)靜、對胃腸功能影響小等特點(diǎn)，患者接受度較高，開辟了無創(chuàng)可視檢查的新領(lǐng)域是小腸疾病檢測的理想檢查方法。膠囊內(nèi)鏡雖然具有眾多優(yōu)勢，但在檢查過程中的運(yùn)動軌跡是根據(jù)消化道蠕動而被動前進(jìn)，且不能進(jìn)行吸引、送氣及送水等操作，對腸道清潔度的要求較高[3]。腸道清潔程度是內(nèi)鏡檢查結(jié)果的重要影響因素，腸道內(nèi)食糜、氣泡過多會直接影響膠囊拍攝圖像的清晰度。因此腸道準(zhǔn)備質(zhì)量決定了鏡檢圖像的清晰度，是檢查成敗的關(guān)鍵，也是影響診斷準(zhǔn)確性的重要因素。膠囊內(nèi)鏡檢查屬于侵入性檢查，腸道準(zhǔn)備需要口服瀉藥，多數(shù)患者對相關(guān)知識較為缺乏，存在不同程度心理負(fù)擔(dān)，易造成未按要求進(jìn)食、服藥等情況，影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，不利于內(nèi)鏡檢查。因此在檢查前加強(qiáng)患者健康宣傳教育，并對檢查過程進(jìn)行全程溝通，以提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，為臨床診斷提供清晰圖像。思維導(dǎo)圖是英國學(xué)者東尼·博贊于上世紀(jì)發(fā)明的一種新型筆記形式，將繁瑣的文字記錄優(yōu)化整合為圖文并茂的邏輯圖，以簡單方便的形式為患者提供較為明確的信息支持，近年來已廣泛應(yīng)用于各病種健康宣教中，并取得顯著成效[4-6]。多媒體健康教育通過有趣的畫面提升視聽感受，不僅可充分調(diào)動患者學(xué)習(xí)熱情和興趣，還能讓認(rèn)知差、文化程度低的患者容易接受，實(shí)踐證實(shí)該宣教模式具有較好的效果[7-8]。我院為提升患者腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，采用思維導(dǎo)圖+多媒體健康教育模式對膠囊內(nèi)鏡檢查患者進(jìn)行術(shù)前宣教，觀察其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月—2022年1月醫(yī)院行膠囊內(nèi)鏡腸道檢測的患者104例作為研究對象。納入條件：符合膠囊內(nèi)鏡檢查指征；年齡18～70周歲；對本研究知情并同意。排出條件：消化道梗阻患者；安裝有心臟起搏器等影響膠囊腸鏡信號傳遞的電子裝置；妊娠期或哺乳期患者；檢查不耐受患者。按組間基本資料匹配原則分為對照組和觀察組，各52例。對照組中男30例，女22例；年齡29～68歲，平均45.32±7.85歲；BMI：22.01±1.33；文化程度：小學(xué)及以下8例，初中12例，高中15例，大專及以上17例；疾病類型：消化道出血31例，腹瀉伴消瘦10例，腹痛8例，其他3例。觀察組中男32例，女20例；年齡26～69歲，平均47.57±6.06歲；BMI：47.57±6.06；文化程度：小學(xué)及以下9例，初中12例，高中16例，大專及以上15例；疾病類型：消化道出血30例，腹瀉伴消瘦9例，腹痛9例，其他4例。兩組患者性別、年齡、受教育程度等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 干預(yù)方法

對照組在膠囊內(nèi)鏡檢查腸道準(zhǔn)備中行常規(guī)護(hù)理，預(yù)約時(shí)發(fā)放“腸道準(zhǔn)備預(yù)約單”，叮囑患者仔細(xì)閱讀預(yù)約單上相關(guān)腸道準(zhǔn)備注意事項(xiàng)，叮囑患者按要求服藥；鏡檢當(dāng)天再次叮囑相關(guān)檢測注意事項(xiàng)，囑咐服藥時(shí)間。觀察組在對照組基礎(chǔ)上行思維導(dǎo)圖+多媒體健康教育，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 建立護(hù)理團(tuán)隊(duì) 本科室護(hù)士長牽頭，邀請科室1名副主任醫(yī)師，納入科室5名護(hù)師（護(hù)師以上職稱），聘請思維導(dǎo)圖及腸道護(hù)理相關(guān)專家為小組成員進(jìn)行講解、培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后正式成立護(hù)理小組。由護(hù)士長擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)組織組員完成思維導(dǎo)圖制作，并對護(hù)理過程進(jìn)行監(jiān)督，以保證護(hù)理質(zhì)量。1名副主任醫(yī)師擔(dān)任小組顧問，負(fù)責(zé)全程指導(dǎo)，5名護(hù)師負(fù)責(zé)具體執(zhí)行。

1.2.2 構(gòu)建思維導(dǎo)圖 以科室同事對既往腸道準(zhǔn)備及鏡檢不良事件發(fā)生情況為基礎(chǔ)，分析患者知識缺乏具體方向及深度，并以此為基礎(chǔ)依據(jù)，經(jīng)護(hù)理小組討論、交流后將復(fù)雜、繁瑣的相關(guān)知識運(yùn)用思維導(dǎo)圖軟件（MindMaster）繪制為層次分明、簡潔易懂的思維導(dǎo)圖。導(dǎo)圖內(nèi)容以“膠囊內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備”為主線，引申出“瀉藥用法”“運(yùn)動準(zhǔn)備”及“飲食準(zhǔn)備”3個(gè)一級分支，每個(gè)一級分支根據(jù)其內(nèi)涵發(fā)散二級分支?？紤]到多數(shù)患者醫(yī)學(xué)知識相對欠缺和受教育程度存在較大差異，故制作時(shí)盡量遵循形象、生動、簡潔、直接的原則。見圖1。

圖1 膠囊內(nèi)鏡檢查腸道準(zhǔn)備思維導(dǎo)圖

1.2.3 多媒體制作 由我院宣傳科協(xié)助拍攝并制作視頻與圖片，拍攝內(nèi)容包括：腸道清潔藥物的圖片與視頻介紹、演示服藥方法、時(shí)間與服藥量、介紹膠囊內(nèi)鏡的工作原理、內(nèi)鏡拍攝的腸內(nèi)圖片（各等級清潔度及氣泡圖片）、插入思維導(dǎo)圖，視頻配以通俗易懂的文字解說和背景畫面。

1.2.4 具體宣教

（1）宣教內(nèi)容：候診大廳滾動播放宣教視頻，并派發(fā)對應(yīng)的宣教手冊和思維導(dǎo)圖，組內(nèi)主管護(hù)師配合講解，并負(fù)責(zé)解答患者疑問，患者于腸鏡預(yù)約時(shí)觀看。

（2）建立微信群：將群二維碼張貼于候診大廳，推薦患者加入后轉(zhuǎn)發(fā)宣教視頻于微信群，便于患者隨時(shí)觀看學(xué)習(xí)，護(hù)理人員常駐微信群，及時(shí)解答患者疑問。

（3）就診當(dāng)天：護(hù)理人員在預(yù)約時(shí)間提前2 h與患者取得聯(lián)系，了解患者腸道準(zhǔn)備情況，再次指導(dǎo)患者服藥，叮囑腸道準(zhǔn)備及鏡檢過程中的注意事項(xiàng)。

（4）就診前：就診前30 min，護(hù)理人員與患者行面對面溝通，再次了解患者腸道準(zhǔn)備執(zhí)行情況，觀察患者心理狀態(tài)，對于不良情緒進(jìn)行疏導(dǎo)、安撫，給予鼓勵(lì)，以提高受檢依從性，確保鏡檢順利進(jìn)行。

（5）鏡檢中配合：鏡檢過程中主動詢問患者身心感受，給予鼓勵(lì)和安慰，指導(dǎo)患者配合醫(yī)生順利完成鏡檢。

1.3 質(zhì)量控制

思維導(dǎo)圖由護(hù)理小組共同討論完成；視頻拍攝由護(hù)理小組提供素材，我院宣傳拓展科專業(yè)人員制作；思維導(dǎo)圖及視頻內(nèi)容經(jīng)我院相關(guān)專家審核。護(hù)士長作為項(xiàng)目質(zhì)控督導(dǎo)員，對研究過程進(jìn)行督導(dǎo)，不定期不定項(xiàng)進(jìn)行抽查考核，以確保研究過程的安全性與研究數(shù)據(jù)的可靠性。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）心理狀況：以抑郁自評量表（SDS）[9]和焦慮自評量表（SAS）[10]評分體現(xiàn)，護(hù)理人員于護(hù)理開始前和干預(yù)后運(yùn)用SDS、SAS量表進(jìn)行評估。兩個(gè)量表均有20個(gè)條目構(gòu)成，采用Likert 4級評分法，總分越高表示心理狀態(tài)越差。

（2）腸道準(zhǔn)備知識知曉度：護(hù)理人員于干預(yù)前和干預(yù)后采用我院自制“腸道準(zhǔn)備知識問卷”評估患者腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識知曉情況，該自制量表Cronbach'sα系數(shù)為0.80，具有較高信效度。量表包括術(shù)前飲食要求、瀉藥配置方法、服藥方法和時(shí)間、運(yùn)動強(qiáng)度和時(shí)間、腸道清潔自我觀察方法和補(bǔ)救措施等20個(gè)條目，每個(gè)維度5個(gè)條目，各個(gè)項(xiàng)目計(jì)分0～5分，總分越高表示腸道準(zhǔn)備知識知曉度越高。

（3）腸道清潔度：以《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（草案）》[11]為評價(jià)依據(jù)，評價(jià)結(jié)果分為1分（無糞渣、無液體，視野清晰）、2分（存在渾濁液體，視野模糊）、3分（存在渾濁液體及糞渣，嚴(yán)重阻礙視野）、4分（存在固體糞便殘留，腸黏膜不可見）。分值越低說明腸道清潔度越高。

（4）祛泡效果：祛泡效果以氣泡量評分體現(xiàn)，評分標(biāo)準(zhǔn)參照《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（草案）》[11]。1分（無泡沫，視野佳）、2分（少量氣泡，但視野清晰）、3分（存在散在氣泡，視野受限）、4分（大量氣泡，需生理鹽水沖洗后觀察）。分值越低說明祛泡效果越好。

（5）膠囊轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間、小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間:安排護(hù)理人員記錄膠囊轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（GTT）及小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（SBTT），并進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后心理狀況及健康知識知曉度比較

干預(yù)前，兩組患者SDS、SAS及健康知識評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者SDS、SAS評分明顯降低，健康知識評分提高，其中觀察組患者SDS、SAS評分低于對照組，健康知識評分高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS及健康知識評分評分比較（分）

2.2 兩組患者腸道清潔度及祛泡效果比較

實(shí)施思維導(dǎo)圖+多媒體健康教育后，觀察組腸道清潔度和氣泡量評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腸道清潔度及氣泡量評分（分）

2.3 兩組患者GTT及SBTT比較

實(shí)施思維導(dǎo)圖+多媒體健康教育后，觀察組GTT、SBTT時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者GTT、SBTT比較（min）

3 討論

膠囊內(nèi)鏡隨內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展而誕生，以其操作簡單、受眾范圍廣、無交叉感染、檢測效果好的優(yōu)點(diǎn)迅速獲得普及，但相較于插入式腸鏡，膠囊內(nèi)鏡檢查過程中無法進(jìn)行注水、充氣等操作，因此對腸道清潔度要求較高[12]。陳川鐵等[13]研究顯示，由于腸道準(zhǔn)備不充分所導(dǎo)致的膠囊內(nèi)鏡小腸檢查未完成率達(dá)20%。因此通過提高腸道準(zhǔn)備質(zhì)量來優(yōu)化膠囊內(nèi)鏡圖像清晰度對提升鏡檢質(zhì)量，為臨床診斷提供可靠依據(jù)有重要意義。腸道準(zhǔn)備質(zhì)量由用藥方式、前期飲食、知識掌握水平等多種因素而決定，故鏡檢前通過腸道準(zhǔn)備宣教提高患者認(rèn)知與膠囊內(nèi)鏡檢查具有重要意義。本研究通過為觀察組患者行思維導(dǎo)圖+多媒體健康教育，結(jié)果顯示觀察組SAS、SDS評分明顯低于對照組，腸道準(zhǔn)備知識評分高于對照組，腸道清潔度及氣泡量評分優(yōu)于對照組,GTT和SBTT短于對照組，各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與彭紅、朱紅艷等[14-15]相關(guān)研究結(jié)果存在較多一致性，側(cè)面印證了思維導(dǎo)圖+多媒體健康教育在膠囊內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備護(hù)理中的應(yīng)用價(jià)值，分析原因如下：

3.1 心理狀況、腸道準(zhǔn)備知識知曉度、腸道清潔度、祛泡效果、GTT及SBTT間關(guān)系

患者在圍受檢期的心理狀況一定程度上影響患者依從性，在相關(guān)知識缺乏的情況下極易造導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備前期未遵指導(dǎo)進(jìn)食，或未按要求在合理時(shí)間正確服藥，從而造成腸道準(zhǔn)備質(zhì)量差，不利于鏡檢[16]。腸道準(zhǔn)備知識情況的掌握不僅有利于患者正視胃腸準(zhǔn)備和膠囊內(nèi)鏡的檢查，糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，對嚴(yán)格遵循腸道準(zhǔn)備的相關(guān)事項(xiàng)和正確服藥率具有重要意義。同時(shí)患者在掌握相關(guān)知識后也能緩解其緊張、焦慮、恐懼等一系列不良心理，對提高患者依從性具有較大幫助。因此患者腸道準(zhǔn)備前的心理狀況和相關(guān)知識知曉情況是影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的關(guān)鍵，是提高腸道清潔度和祛泡效果的重要影響因素。而腸道清潔度及膠囊吞服后的正確運(yùn)動是影響GTT和SBTT的關(guān)鍵。因此，從上述分析來看，患者心理狀況和腸道準(zhǔn)備知識是影響腸道準(zhǔn)備質(zhì)量和檢查結(jié)果的關(guān)鍵所在。

3.2 思維導(dǎo)圖+多媒體健康教育有利于提高患者腸道準(zhǔn)備知識的掌握程度和改善患者心理應(yīng)激

既往，護(hù)理人員在護(hù)理過程中多重視護(hù)理操作技能，對患者腸道準(zhǔn)備的護(hù)理也多以發(fā)放“內(nèi)鏡預(yù)約單”，叮囑患者仔細(xì)閱讀為主，在鄰近檢查時(shí)指導(dǎo)患者用藥方式，且護(hù)理思維缺乏邏輯性，覆蓋不全面，易造成問題重復(fù)講述或重要知識點(diǎn)遺漏。對于行膠囊內(nèi)鏡檢查的患者，改善其心理狀態(tài)和提高腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識是提升腸道準(zhǔn)備質(zhì)量獲得準(zhǔn)確鏡檢結(jié)果的關(guān)鍵。思維導(dǎo)圖以某一主題為中心，將各項(xiàng)教育知識有層次地進(jìn)行放射性關(guān)聯(lián)，將原本無序、復(fù)雜的思維以簡潔明了的方式展示出來。本研究中，將“膠囊內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備”作為主線，吸取傳統(tǒng)“內(nèi)鏡預(yù)約單”之精華，對關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行提煉，以“瀉藥用法”“運(yùn)動準(zhǔn)備”和“飲食準(zhǔn)備”為分支，規(guī)范腸道準(zhǔn)備每個(gè)環(huán)節(jié)。相較于傳統(tǒng)預(yù)約單，以簡單、易懂的形式呈現(xiàn)給患者，有助于患者理解與記憶，以提升腸道準(zhǔn)備知識的掌握程度。而多媒體視頻宣教以一種全新宣教模式出現(xiàn)，內(nèi)容涵蓋從最開始的飲食控制，經(jīng)服藥方式到最后的正確運(yùn)動和術(shù)后注意事項(xiàng)，內(nèi)容較為全面，宣傳方式較為新穎，可有效激發(fā)患者參與熱情。其次，多媒體宣教內(nèi)容除了腸道準(zhǔn)備及鏡檢注意事項(xiàng)外，還囊括了內(nèi)鏡室環(huán)境、鏡檢圖像、鏡檢過程等，加之護(hù)理人員現(xiàn)場答疑解惑，對糾正患者錯(cuò)誤認(rèn)知、緩解不良情緒具有顯著效果，另外，專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)經(jīng)培訓(xùn)考核后擁有較強(qiáng)的護(hù)理能力和執(zhí)行能力，在科主任指導(dǎo)下，在護(hù)士長督導(dǎo)下，對護(hù)理質(zhì)量有良好控制，也是思維導(dǎo)圖+多媒體宣教得以全面貫徹執(zhí)行的基礎(chǔ)。因此，膠囊內(nèi)鏡檢查患者的腸道準(zhǔn)備知識掌握情況、心理狀態(tài)均獲得顯著優(yōu)化，最終提高了腸道準(zhǔn)備質(zhì)量，縮短了各項(xiàng)鏡檢時(shí)間。

綜上所述，膠囊內(nèi)鏡檢查患者在腸道準(zhǔn)備階段接受思維導(dǎo)圖+多媒體健康教育對提升腸道準(zhǔn)備知識和改善心理狀態(tài)具有重要作用，對縮短鏡檢時(shí)間、提高檢查質(zhì)量有重要意義。本研究存在樣本量不足之缺點(diǎn)，今后需加大樣本量深入研究。