柴春麗 劉松梅 趙丹丹

臨床上維持性血液透析是由于不同病因?qū)е碌慕K末期慢性腎病患者的主要治療方案，慢性腎病患者受腎功能不全影響常合并代謝紊亂，體內(nèi)毒素長期蓄積易使患者免疫功能降低[1]；且長期透析使機體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，隨著時間延長，患者出現(xiàn)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)的風(fēng)險不斷增高[2]。CKD-MBD是礦物質(zhì)和骨代謝障礙疾病，主要臨床表現(xiàn)為鈣磷代謝異常，并進(jìn)一步通過負(fù)反饋機制刺激甲狀旁腺細(xì)胞分泌增加，嚴(yán)重者可增加心血管發(fā)生率及死亡率[3]。因此，如何更好地糾正機體電解質(zhì)紊亂是CKD-MBD治療的重要部分。研究證實[4]，飲食控制通過減少磷攝入，增加鈣含量在CKD-MBD長期治療中有重要意義。本研究在常規(guī)醫(yī)護管理的前提下引入營養(yǎng)師管理，使其直接參與到患者的日常飲食管理中，以期更好地改善患者的鈣磷代謝，并提高患者的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年3月—2021年3月122例血液透析且診斷為CKD-MBD的患者作為研究對象。納入條件：年齡≥18歲；明確腎臟疾病引起的腎小球濾過率＜15 ml/(min·1.73 m2)；血透3個月以上，每次3.5～4 h，每周2～4次；CKD-MBD診斷符合《中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南概要》[5]；臨床資料完整。排除條件：嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受者；使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者；合并惡性腫瘤、結(jié)締組織病者；精神行為異?；蛘J(rèn)知障礙者；臨床資料不完整者。按組間基本資料匹配原則分為觀察組與對照組，每組61例。對照組中男31例，女30例；年齡：≥65歲34例，＜65歲27例；有吸煙史18例，無吸煙史43例；疾病類型：高血壓腎病11例，糖尿病腎病26例，慢性腎盂腎炎8例，慢性腎小球腎炎16例；透析時間：＞5年20例，1～5年26例，＜1年15例。觀察組中男25例，女36例；年齡：≥65歲37例，＜65歲24歲；有吸煙史20例，無吸煙史41例；疾病類型：高血壓腎病14例，糖尿病腎病23例，慢性腎盂腎炎8例，慢性腎小球腎炎16例；透析時間：＞5年24例，1～5年22例，＜1年15例。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、血液透析時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

所有患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)管理，觀察組給予醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理，具體措施如下。

（1）建立醫(yī)護-營養(yǎng)師管理小組：包括醫(yī)師2名 （高級職稱、中級職稱各1名）、營養(yǎng)科1名中級醫(yī)師職稱醫(yī)師、護理人員4名（高級職稱2名，中級職稱2名）。

（2）醫(yī)護職責(zé)：醫(yī)護負(fù)責(zé)CKD-MBD患者的日常醫(yī)療、護理管理，醫(yī)護共同設(shè)計CKD-MBD相關(guān)知識宣教方案，內(nèi)容包括了終末期慢性腎病的相關(guān)知識、日常飲食管理要求、藥物治療及血液透析治療的相關(guān)知識及日常自我管理的重要性等，使患者更全面的了解自身疾病，宣教方案包括了講座、宣傳冊、問題反饋解答等。

（3） 營養(yǎng)師職責(zé)：營養(yǎng)師根據(jù)《中國食物成分表》[6]指導(dǎo)患者及家屬根據(jù)患者情況制訂相應(yīng)的日常飲食搭配方案，同時指導(dǎo)患者及家屬正確區(qū)分日常高磷食物、高蛋白質(zhì)食物，建議其選擇低磷食物，如雞蛋、豬皮等，避免選擇高磷食物，如堅果、豆類、動物內(nèi)臟等；并指導(dǎo)患者及家屬日常肉類烹飪方案，如先行焯水等；此外營養(yǎng)師定期進(jìn)行相關(guān)食物、飲食結(jié)構(gòu)等的講座。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前、干預(yù)后3月采用自我護理能力測定量表(ESCA)評價患者的自護能力，采用健康信念量表評價健康信念，采用簡明健康測量量表(SF-36)評價患者生活質(zhì)量；于干預(yù)前、干預(yù)后1個月及3個月采用全自動生化儀檢測血磷、血鈣，采用放射性同位素法檢測全段甲狀旁腺素（iPTH）。

（1）ESCA：共43個條目，包括健康知識水平、自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念 4 個維度，0～4級評分，總分 172 分。評分越高自我護理水平越高[7]。

（2）健康信念量表：包括個人健康信念(10個條目)、實施能力(7個條目)、控制力(6個條目)、資源利用(14個條目)、威脅(11個條目)5個維度，采用1～5級評分。評分越高健康信念越好[8]。

（3）SF-36：共36個條目，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康 8 個維度，評分越高生活質(zhì)量越高[9]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗或雙因素重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自護能力比較

干預(yù)前，兩組患者自護能力各維度（健康知識水平、自我護理技能、自護責(zé)任感、自我概念）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個月后，兩組患者自護能力各維度評分均有所升高，但觀察組升高程度高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者自護能力比較（分）

2.2 兩組患者實驗室指標(biāo)比較

雙因素方差分析結(jié)果顯示，兩組患者血磷及iPTH均逐漸降低，而血鈣逐漸升高，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）。干預(yù)后各時點血磷及iPTH水平均以觀察組低于對照組，血鈣水平則以觀察組高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P交互＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者實驗室指標(biāo)比較

續(xù)表

2.3 兩組患者健康信念比較

干預(yù)前，兩組患者健康信念各維度（個人健康信念、實施能力、控制力、資源利用、威脅）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3個月后，觀察組患者健康信念各項得分升高，但對照組變化不大，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者健康信念比較

2.4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度（生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康）評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3個月后，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分均有升高，但觀察組得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較

3 討論

3.1 醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化管理對CKD-MBD患者自護能力的影響

自我護理能力反映的是患者進(jìn)行自我照顧活動的能力，當(dāng)這種能力降低或不足時，必然導(dǎo)致患者的自我護理行為不能滿足治療性的自理需求[10-11]。CKD-MBD患者是一種慢性疾病，長期的血液透析可以有效延長生命周期，日常的自我護理同樣起至關(guān)重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)給予醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化管理的患者，其自我護理能力更高。分析認(rèn)為觀察組進(jìn)一步加強了醫(yī)護在CKD-MBD患者日常自我護理中的指導(dǎo)、監(jiān)督作用，有效提高了患者的自我認(rèn)識及自我護理的主動性。

3.2 醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化管理對CKD-MBD患者鈣磷代謝的影響

鈣磷代謝異常是血液透析CKD-MBD患者主要并發(fā)癥，與患者的肌肉痙攣、惡心嘔吐、皮膚瘙癢有關(guān)，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致心力衰竭及心律失常，危及生命[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)在加強醫(yī)護管理的同時引入營養(yǎng)師協(xié)同管理可以更好地改善患者的鈣磷代謝異常，使血磷及iPTH降低更明顯，使血鈣升高更明顯。分析認(rèn)為加強醫(yī)護管理后可以使患者更好地了解限制磷攝入的重要性，但院外飲食生活仍是血液透析CKD-MBD患者管理相對薄弱環(huán)節(jié)，營養(yǎng)師的加入可以更好地指導(dǎo)患者院外日常飲食，通過營養(yǎng)師對人體磷攝入、代謝、排泄等過程的講座，使患者了解磷的攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入量及種類密切相關(guān)，并進(jìn)一步指導(dǎo)患者分辨日常食物的磷含量，減少甚至避免高磷食物的攝入。曾巧等[14]研究發(fā)現(xiàn)增加營養(yǎng)師管理后維持性血液透析患者血磷水平下降，但未發(fā)現(xiàn)血鈣及iPTH有明顯改善。分析認(rèn)為可能與納入研究對象不同有關(guān)，該研究納入對象僅為維持性血液透析患者，而本研究為血液透析已經(jīng)并發(fā)CKD-MBD的患者，鈣磷代謝異常明顯，因此有效改善飲食的情況，對血鈣及iPTH均會有較好改善。

3.3 醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化管理對CKD-MBD患者健康信念的影響

健康信念是一種對自身健康的強烈認(rèn)知，這種強烈的認(rèn)知可以實施健康教育使其改變，進(jìn)而影響日常的行為，避免錯誤的行為[15-16]，因此健康信念對依從性有較高的促進(jìn)作用。但健康信念會隨著時間的延長而逐步降低，因此依從性亦會逐漸降低，特別是院外無醫(yī)護的監(jiān)督下飲食管理依從性降低會更明顯[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化管理通過增強患者的健康信念較好地解決了飲食管理依從性降低的困擾，患者每周2～4次的血液透析有利于醫(yī)護對患者的監(jiān)督管理，使患者的健康信念維持在一定水平，而給予醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化管理后患者的健康信念呈上升趨勢。分析認(rèn)為首先可能與營養(yǎng)師的加入提高了患者科學(xué)飲食的信心有關(guān)，其次客觀的鈣磷代謝改善亦促進(jìn)了患者健康信念的提升[19-20]。

3.4 醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化管理對CKD-MBD患者生活質(zhì)量的影響

生活質(zhì)量是所有慢性疾病患者主要的關(guān)注點之一，特別對于CKD-MBD患者，肌肉痙攣、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等臨床癥狀會嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，給予醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化管理后不僅客觀地改善鈣磷代謝，且更好地提高了生活質(zhì)量[21-22]。

綜上所述，醫(yī)護-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式可以較好地提高血液透析CKD-MBD患者的自護能力，有效改善鈣磷代謝異常，同時維持較高的健康信念，提高患者的生活質(zhì)量，本研究有觀察指標(biāo)不太全面的不足，今后需加大觀察指標(biāo)數(shù)量進(jìn)行深入研究。