柴春麗 劉松梅 趙丹丹

臨床上維持性血液透析是由于不同病因?qū)е碌慕K末期慢性腎病患者的主要治療方案，慢性腎病患者受腎功能不全影響常合并代謝紊亂，體內(nèi)毒素長期蓄積易使患者免疫功能降低[1]；且長期透析使機(jī)體產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，隨著時間延長，患者出現(xiàn)慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)的風(fēng)險(xiǎn)不斷增高[2]。CKD-MBD是礦物質(zhì)和骨代謝障礙疾病，主要臨床表現(xiàn)為鈣磷代謝異常，并進(jìn)一步通過負(fù)反饋機(jī)制刺激甲狀旁腺細(xì)胞分泌增加，嚴(yán)重者可增加心血管發(fā)生率及死亡率[3]。因此，如何更好地糾正機(jī)體電解質(zhì)紊亂是CKD-MBD治療的重要部分。研究證實(shí)[4]，飲食控制通過減少磷攝入，增加鈣含量在CKD-MBD長期治療中有重要意義。本研究在常規(guī)醫(yī)護(hù)管理的前提下引入營養(yǎng)師管理，使其直接參與到患者的日常飲食管理中，以期更好地改善患者的鈣磷代謝，并提高患者的生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年3月—2021年3月122例血液透析且診斷為CKD-MBD的患者作為研究對象。納入條件：年齡≥18歲；明確腎臟疾病引起的腎小球?yàn)V過率＜15 ml/(min·1.73 m2)；血透3個月以上，每次3.5～4 h，每周2～4次；CKD-MBD診斷符合《中國慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指南概要》[5]；臨床資料完整。排除條件：嚴(yán)重心肺功能不全不能耐受者；使用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素者；合并惡性腫瘤、結(jié)締組織病者；精神行為異?；蛘J(rèn)知障礙者；臨床資料不完整者。按組間基本資料匹配原則分為觀察組與對照組，每組61例。對照組中男31例，女30例；年齡：≥65歲34例，＜65歲27例；有吸煙史18例，無吸煙史43例；疾病類型：高血壓腎病11例，糖尿病腎病26例，慢性腎盂腎炎8例，慢性腎小球腎炎16例；透析時間：＞5年20例，1～5年26例，＜1年15例。觀察組中男25例，女36例；年齡：≥65歲37例，＜65歲24歲；有吸煙史20例，無吸煙史41例；疾病類型：高血壓腎病14例，糖尿病腎病23例，慢性腎盂腎炎8例，慢性腎小球腎炎16例；透析時間：＞5年24例，1～5年22例，＜1年15例。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、血液透析時間等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

所有患者自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)管理，觀察組給予醫(yī)護(hù)-營養(yǎng)師一體化綜合管理，具體措施如下。

（1）建立醫(yī)護(hù)-營養(yǎng)師管理小組：包括醫(yī)師2名 （高級職稱、中級職稱各1名）、營養(yǎng)科1名中級醫(yī)師職稱醫(yī)師、護(hù)理人員4名（高級職稱2名，中級職稱2名）。

（2）醫(yī)護(hù)職責(zé)：醫(yī)護(hù)負(fù)責(zé)CKD-MBD患者的日常醫(yī)療、護(hù)理管理，醫(yī)護(hù)共同設(shè)計(jì)CKD-MBD相關(guān)知識宣教方案，內(nèi)容包括了終末期慢性腎病的相關(guān)知識、日常飲食管理要求、藥物治療及血液透析治療的相關(guān)知識及日常自我管理的重要性等，使患者更全面的了解自身疾病，宣教方案包括了講座、宣傳冊、問題反饋解答等。

（3） 營養(yǎng)師職責(zé)：營養(yǎng)師根據(jù)《中國食物成分表》[6]指導(dǎo)患者及家屬根據(jù)患者情況制訂相應(yīng)的日常飲食搭配方案，同時指導(dǎo)患者及家屬正確區(qū)分日常高磷食物、高蛋白質(zhì)食物，建議其選擇低磷食物，如雞蛋、豬皮等，避免選擇高磷食物，如堅(jiān)果、豆類、動物內(nèi)臟等；并指導(dǎo)患者及家屬日常肉類烹飪方案，如先行焯水等；此外營養(yǎng)師定期進(jìn)行相關(guān)食物、飲食結(jié)構(gòu)等的講座。

1.3 觀察指標(biāo)

干預(yù)前、干預(yù)后3月采用自我護(hù)理能力測定量表(ESCA)評價患者的自護(hù)能力，采用健康信念量表評價健康信念，采用簡明健康測量量表(SF-36)評價患者生活質(zhì)量；于干預(yù)前、干預(yù)后1個月及3個月采用全自動生化儀檢測血磷、血鈣，采用放射性同位素法檢測全段甲狀旁腺素（iPTH）。

（1）ESCA：共43個條目，包括健康知識水平、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念 4 個維度，0～4級評分，總分 172 分。評分越高自我護(hù)理水平越高[7]。

（2）健康信念量表：包括個人健康信念(10個條目)、實(shí)施能力(7個條目)、控制力(6個條目)、資源利用(14個條目)、威脅(11個條目)5個維度，采用1～5級評分。評分越高健康信念越好[8]。

（3）SF-36：共36個條目，包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康 8 個維度，評分越高生活質(zhì)量越高[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)或雙因素重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自護(hù)能力比較

干預(yù)前，兩組患者自護(hù)能力各維度（健康知識水平、自我護(hù)理技能、自護(hù)責(zé)任感、自我概念）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個月后，兩組患者自護(hù)能力各維度評分均有所升高，但觀察組升高程度高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者自護(hù)能力比較（分）

2.2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

雙因素方差分析結(jié)果顯示，兩組患者血磷及iPTH均逐漸降低，而血鈣逐漸升高，時間之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P時間＜0.05）。干預(yù)后各時點(diǎn)血磷及iPTH水平均以觀察組低于對照組，血鈣水平則以觀察組高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P組間＜0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P交互＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

續(xù)表

2.3 兩組患者健康信念比較

干預(yù)前，兩組患者健康信念各維度（個人健康信念、實(shí)施能力、控制力、資源利用、威脅）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3個月后，觀察組患者健康信念各項(xiàng)得分升高，但對照組變化不大，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者健康信念比較

2.4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量各維度（生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康）評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)3個月后，兩組患者生活質(zhì)量各維度評分均有升高，但觀察組得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者生活質(zhì)量比較

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)-營養(yǎng)師一體化管理對CKD-MBD患者自護(hù)能力的影響

自我護(hù)理能力反映的是患者進(jìn)行自我照顧活動的能力，當(dāng)這種能力降低或不足時，必然導(dǎo)致患者的自我護(hù)理行為不能滿足治療性的自理需求[10-11]。CKD-MBD患者是一種慢性疾病，長期的血液透析可以有效延長生命周期，日常的自我護(hù)理同樣起至關(guān)重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)給予醫(yī)護(hù)-營養(yǎng)師一體化管理的患者，其自我護(hù)理能力更高。分析認(rèn)為觀察組進(jìn)一步加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)在CKD-MBD患者日常自我護(hù)理中的指導(dǎo)、監(jiān)督作用，有效提高了患者的自我認(rèn)識及自我護(hù)理的主動性。

3.2 醫(yī)護(hù)-營養(yǎng)師一體化管理對CKD-MBD患者鈣磷代謝的影響

鈣磷代謝異常是血液透析CKD-MBD患者主要并發(fā)癥，與患者的肌肉痙攣、惡心嘔吐、皮膚瘙癢有關(guān)，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致心力衰竭及心律失常，危及生命[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)在加強(qiáng)醫(yī)護(hù)管理的同時引入營養(yǎng)師協(xié)同管理可以更好地改善患者的鈣磷代謝異常，使血磷及iPTH降低更明顯，使血鈣升高更明顯。分析認(rèn)為加強(qiáng)醫(yī)護(hù)管理后可以使患者更好地了解限制磷攝入的重要性，但院外飲食生活仍是血液透析CKD-MBD患者管理相對薄弱環(huán)節(jié)，營養(yǎng)師的加入可以更好地指導(dǎo)患者院外日常飲食，通過營養(yǎng)師對人體磷攝入、代謝、排泄等過程的講座，使患者了解磷的攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入量及種類密切相關(guān)，并進(jìn)一步指導(dǎo)患者分辨日常食物的磷含量，減少甚至避免高磷食物的攝入。曾巧等[14]研究發(fā)現(xiàn)增加營養(yǎng)師管理后維持性血液透析患者血磷水平下降，但未發(fā)現(xiàn)血鈣及iPTH有明顯改善。分析認(rèn)為可能與納入研究對象不同有關(guān)，該研究納入對象僅為維持性血液透析患者，而本研究為血液透析已經(jīng)并發(fā)CKD-MBD的患者，鈣磷代謝異常明顯，因此有效改善飲食的情況，對血鈣及iPTH均會有較好改善。

3.3 醫(yī)護(hù)-營養(yǎng)師一體化管理對CKD-MBD患者健康信念的影響

健康信念是一種對自身健康的強(qiáng)烈認(rèn)知，這種強(qiáng)烈的認(rèn)知可以實(shí)施健康教育使其改變，進(jìn)而影響日常的行為，避免錯誤的行為[15-16]，因此健康信念對依從性有較高的促進(jìn)作用。但健康信念會隨著時間的延長而逐步降低，因此依從性亦會逐漸降低，特別是院外無醫(yī)護(hù)的監(jiān)督下飲食管理依從性降低會更明顯[17-18]。本研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)-營養(yǎng)師一體化管理通過增強(qiáng)患者的健康信念較好地解決了飲食管理依從性降低的困擾，患者每周2～4次的血液透析有利于醫(yī)護(hù)對患者的監(jiān)督管理，使患者的健康信念維持在一定水平，而給予醫(yī)護(hù)-營養(yǎng)師一體化管理后患者的健康信念呈上升趨勢。分析認(rèn)為首先可能與營養(yǎng)師的加入提高了患者科學(xué)飲食的信心有關(guān)，其次客觀的鈣磷代謝改善亦促進(jìn)了患者健康信念的提升[19-20]。

3.4 醫(yī)護(hù)-營養(yǎng)師一體化管理對CKD-MBD患者生活質(zhì)量的影響

生活質(zhì)量是所有慢性疾病患者主要的關(guān)注點(diǎn)之一，特別對于CKD-MBD患者，肌肉痙攣、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等臨床癥狀會嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，給予醫(yī)護(hù)-營養(yǎng)師一體化管理后不僅客觀地改善鈣磷代謝，且更好地提高了生活質(zhì)量[21-22]。

綜上所述，醫(yī)護(hù)-營養(yǎng)師一體化綜合管理模式可以較好地提高血液透析CKD-MBD患者的自護(hù)能力，有效改善鈣磷代謝異常，同時維持較高的健康信念，提高患者的生活質(zhì)量，本研究有觀察指標(biāo)不太全面的不足，今后需加大觀察指標(biāo)數(shù)量進(jìn)行深入研究。