張露 陳奕 陳小康 趙雪花 吳林珠 王珣 陸艷 顧蘭

慢性傷口是由于傷口感染、異物殘留等因素導(dǎo)致傷口愈合過程受阻，愈合時間超過2周的傷口[1]。臨床上慢性傷口以糖尿病足潰瘍、壓力性損傷、下肢靜脈潰瘍、外傷性潰瘍、外科術(shù)后延遲愈合傷口、燒傷后殘余創(chuàng)面等最為常見[2-3]。隨著人口老齡化、肥胖和糖尿病發(fā)生率的增高，慢性傷口的患病率也逐年增加[4]，全球每年受慢性傷口困擾的人數(shù)約占世界人口的2%[5]，美國慢性傷口患者超過570萬[6]。相關(guān)研究顯示，慢性傷口嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，例如，慢性傷口的疼痛會導(dǎo)致行動不便、睡眠障礙和食物攝入減少[7]，傷口異味、滲液、瘙癢等也會影響慢性傷口患者生活質(zhì)量。目前,國內(nèi)傷口的護(hù)理模式已由醫(yī)護(hù)人員全程護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)閷？谱o(hù)士門診護(hù)理與患者居家自我管理相結(jié)合,這就要求慢性傷口患者掌握慢性傷口的自我管理知識[8]。但國內(nèi)外研究較多關(guān)注傷口本身，從整體上去評估和護(hù)理患者,特別是患者對肥胖、營養(yǎng)、心理、生活習(xí)慣等可控因素的自我管理能力評估方面的研究較少[9]，且鮮有慢性傷口患者自我管理與生活質(zhì)量相關(guān)性的報道。本研究通過調(diào)查慢性傷口患者自我管理水平、生活質(zhì)量現(xiàn)狀并分析二者的相關(guān)性，以期為今后制定相應(yīng)干預(yù)措施，提高慢性傷口患者的自我管理能力與生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2020年12月—2021年3月在蘇州市某三級甲等醫(yī)院就診的慢性傷口患者為調(diào)查對象。本研究共發(fā)放問卷223份，回收有效問卷217份,有效回收率為97%。納入條件：符合《現(xiàn)代傷口與腸造口臨床護(hù)理實踐》關(guān)于慢性傷口診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18歲；在本院傷口門診換藥＞1次；知情同意，自愿參與本研究；意識清楚、有閱讀能力或言語表達(dá)能力；具有一定的日常生活活動能力(要求Barthel指數(shù)評定量表得分總分＞20分, 即患者為非完全殘疾狀態(tài))。排除條件：有精神疾病或認(rèn)知障礙的患者；合并其他疾病急性發(fā)作期。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

(1)一般情況：包括性別、年齡、居住地、在職情況、文化程度、居住方式、婚姻狀況、家庭平均月收入、保險類型、健康狀況（包括傷口病程(d)、傷口類型、傷口面積、傷口深度、傷口部位、合并其他疾病、日?；顒邮欠裥枰o助、自行處理傷口方式）。

（2）慢性傷口患者自我管理量表：該量表于2015年由陳淼等[8]在專家咨詢的基礎(chǔ)上制成，該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.899,內(nèi)容效度為0.995。量表按照Likert5級評分法設(shè)置選項，分別為“從不”計1分、“偶爾”計2分、“一般”計3分、“經(jīng)?！庇?分和“總是”計5分。包括5個維度、26個條目，總分130分。分別從傷口管理、營養(yǎng)管理、生活起居管理、基礎(chǔ)疾病管理和情緒管理5個維度方面評價慢性傷口患者自我管理能力的大小，具體從26個條目問題體現(xiàn)，每個條目是由Likert5級評分選項構(gòu)成的封閉式題目組成的問題，得分越高表明慢性傷口患者的自我管理能力越強(qiáng)。

（3）傷口患者生活質(zhì)量量表（Wound-QoL）：由Blome等[10]于2014年開發(fā)，該量表共17個條目，包括日常生活、生理、心理3個維度，條目采用Likert 5 級評分法，總分越高代表生活質(zhì)量越差。2017年國內(nèi)學(xué)者王丹[11]對Wound-QoL漢化并進(jìn)行文化調(diào)試，漢化后的量表共17個條目，分為4個維度，1～5為生理維度，6～10為心理維度，11～16為日?；顒泳S度，17為經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)維度。量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.924, 重測信度為0.841。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查前對符合納入條件的患者進(jìn)行交談，了解患者的一般情況，向患者介紹研究的目的和意義，問卷采用匿名的形式，患者可自愿填寫或退出，并向患者承諾個人信息絕對保密，使患者處于放松狀態(tài)。本研究在患者簽署知情同意書后開始進(jìn)行問卷調(diào)查，填寫過程中若患者不識字或看不清則為患者閱讀題目，為方便患者理解，可使用通俗易懂的語句，但不能引導(dǎo)患者進(jìn)行選擇，由患者獨立選擇對應(yīng)選項；如患者有不懂的地方及時解釋，填寫完畢后查看有無漏填項，若有則及時補(bǔ)充完整。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel軟件錄入數(shù)據(jù),并運用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。正態(tài)分布的計量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，非正態(tài)分布的計量資料采用“中位數(shù)（四分位間距）”表示；計數(shù)資料計算百分比。兩組均數(shù)比較采用t檢驗;多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析；自我管理和生活質(zhì)量得分的相關(guān)性采用Pearson線性相關(guān)分析；多因素分析采用線性回歸模型。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性傷口患者健康狀況

傷口病程14～740 d，中位時長為25 d；傷口類型主要有膿腫切開、術(shù)后延遲愈合、外傷性潰瘍、低溫燙傷、壓力性損傷、糖尿病足、下肢靜脈潰瘍、放療后傷口、植皮后殘余創(chuàng)面等；傷口面積為0.03～1000 cm2，中位面積為3 cm2；傷口部位多為下肢，其他部位如頭面部、耳垂下緣、髖部等。

2.2 慢性傷口患者自我管理評分

慢性傷口患者自我管理得分為94.39±15.62分，各條目平均得分為3.63±0.60分。各維度的得分情況見表1。

表1 慢性傷口患者自我管理量表各維度得分情況

2.3 慢性傷口患者生活質(zhì)量評分

慢性傷口患者自我管理總分為39.93±12.36分,詳見表2。

表2 慢性傷口患者生活質(zhì)量量表各維度得分情況

2.4 慢性傷口患者人口學(xué)特征及其自我管理水平與生活質(zhì)量得分情況

217例患者單因素分析結(jié)果顯示，在職情況、家庭平均月收入對自我管理水平及生活質(zhì)量的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 慢性傷口患者人口學(xué)特征及其對自我管理水平的影響

續(xù)表

2.5 慢性傷口患者人口學(xué)特征對生活質(zhì)量的影響

經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，在職情況、家庭平均月收入對生活質(zhì)量影響有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 慢性傷口患者人口學(xué)特征對生活質(zhì)量的影響

2.6 慢性傷口患者自我管理水平與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

將患者自我管理得分和生活質(zhì)量得分進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示自我管理和生活質(zhì)量總分、生理維度和心理維度、日?；顒泳S度和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)維度均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），但關(guān)系較弱（r=-0.288）。見表5。

表5 慢性傷口患者自我管理水平與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

2.7 慢性傷口患者自我管理水平與生活質(zhì)量關(guān)系的多因素分析

以慢性傷口患者生活質(zhì)量總分為因變量，以自我管理總分及上述分析具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素（年齡、居住地、在職情況、文化程度、家庭平均月收入）為自變量做多元線性逐步回歸分析。結(jié)果顯示，在控制了其他因素后，自我管理與生活質(zhì)量仍然呈負(fù)相關(guān)關(guān)系（P＜0.05），且關(guān)系最為密切。見表6。

表6 慢性傷口患者自我管理水平與生活質(zhì)量關(guān)系的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 慢性傷口患者自我管理水平分析

本研究采用“慢性傷口患者自我管理行為量表”調(diào)查評估了蘇州市某三甲醫(yī)院傷口門診的217例慢性傷口患者的自我管理水平。量表共有5個維度、26個條目, 計分方式采用Liker5級評分法，5分代表最高水平,4分代表較高水平,3分代表中等水平,總分0～130分。調(diào)查分析結(jié)果顯示，量表得分的平均總分為94.39±15.62分，條目均分為3.63±0.60分，處于中等水平，自我管理水平低于陳淼[9]的調(diào)查結(jié)果，慢性傷口患者自我管理水平有待進(jìn)一步提高。在量表5個維度中，情緒管理維度得分最高，條目均分達(dá)到4.76±1.22分，處于較高水平，可以說明慢性傷口患者的情緒管理較好。對比生活質(zhì)量量表中的心理維度得分，兩個維度結(jié)果相互矛盾，說明慢性傷口患者對疾病的嚴(yán)重程度認(rèn)識不足，不夠重視，認(rèn)為自己能夠保持輕松的心情，能夠適應(yīng)傷口狀態(tài)，但實際上傷口的存在已經(jīng)嚴(yán)重影響了自身情緒，提示傷口護(hù)理過程中要加強(qiáng)健康宣教，提高患者對傷口的重視程度，進(jìn)而促使患者加強(qiáng)自我管理。自我管理量表5個維度中傷口管理維度得分最低，與蔣曉燕等[7]的研究結(jié)果一致。國外研究結(jié)果顯示，患者知識目前已有明顯提高[12]，提示在傷口護(hù)理過程中應(yīng)加強(qiáng)對傷口護(hù)理知識的講解，告知患者了解傷口護(hù)理的知識有助于促進(jìn)傷口的愈合，以激發(fā)患者學(xué)習(xí)傷口護(hù)理知識的熱情。此外，不同學(xué)歷的患者自我管理水平存在差異，學(xué)歷高的患者自我管理行為得分高于學(xué)歷低者。學(xué)歷越高,患者的學(xué)習(xí)能力、對新事物的接受程度越強(qiáng)[13]。而學(xué)歷低者理解力相對較差，所以在對該類患者進(jìn)行健康宣教時要將專業(yè)知識轉(zhuǎn)化為通俗易懂語言[14]。

3.2 慢性傷口患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀分析

慢性傷口具有病程長、病情復(fù)雜、治療難度大的特點，不僅對患者造成沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至降低患者的生活質(zhì)量[15]。本研究結(jié)果顯示，慢性傷口患者的生活質(zhì)量平均總分為39.93±12.36分，該結(jié)果與Vogt等[16]研究結(jié)果37.50±20.25分接近，但總體生活質(zhì)量優(yōu)于王丹[11]調(diào)查的慢性傷口的生活質(zhì)量51.26±13.87分，可能與本研究的調(diào)查對象為門診患者有關(guān)。本研究中對生活質(zhì)量影響最大的是心理維度，這也與Vogt等[16]的研究結(jié)果一致，這可能與兩項調(diào)查對象均為門診患者有關(guān)。由于傷口長期不愈，患者常面臨行動不便、依賴家人照顧、無法正常工作等原因，極易產(chǎn)生自責(zé)、內(nèi)疚感[17]。提示在門診傷口護(hù)理工作中，要關(guān)注患者的情緒，及時對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。門診患者存在特殊性，由于需要反復(fù)往返醫(yī)院換藥，他們付出了較高的交通成本與時間成本，這也是慢性傷口患者產(chǎn)生煩躁、焦慮情緒的原因之一。這點提示我們，有必要大力促進(jìn)基層醫(yī)院及社區(qū)傷口護(hù)理的發(fā)展，必要時可點對點進(jìn)行幫扶。研究顯示，90.2%的慢性傷口患者對基層醫(yī)院有衛(wèi)生服務(wù)需求，亟需以患者需求為導(dǎo)向有效途徑搭起三級醫(yī)院與基層醫(yī)院的橋梁，利用?？瀑Y源優(yōu)勢精準(zhǔn)幫扶基層醫(yī)院，以提高基層醫(yī)院慢性傷口診療水平，滿足慢性傷口患者對基層醫(yī)院的衛(wèi)生服務(wù)需求[18]。除心理維度外，日常活動維度相較其他維度得分也較高，為2.37±0.93分,生活質(zhì)量較差，分析原因，可能與傷口部位多在下肢有關(guān)。傷口的存在使患者面臨日?；顒邮芟薜睦_[19]，影響患者的生活質(zhì)量。有患者表示，腿部受傷后就一直躺床上休息，擔(dān)心傷口惡化不敢活動，說明患者傷口方面知識欠缺，與傅桂琴等[20]的研究結(jié)果一致，在向患者宣教過程中，應(yīng)向患者強(qiáng)調(diào)運動鍛煉的重要性，根據(jù)其個人喜好給予其運動建議，運動強(qiáng)度以自身耐受為宜。

3.3 慢性傷口患者自我管理能力與生活質(zhì)量得分的相關(guān)性分析

本研究結(jié)果顯示，慢性傷口患者自我管理行為量表得分與生活質(zhì)量得分呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，表明慢性傷口患者自我管理水平越高，其生活質(zhì)量越好。國外研究也表明，傷口患者自我管理對身體、情感、生活方式和經(jīng)濟(jì)方面都有積極的影響[21]。盡管目前傷口的診斷和治療方面取得進(jìn)展，但傷口的存在卻影響患者的生活質(zhì)量[22]。為提高慢性傷口患者的生活質(zhì)量，有必要采用醫(yī)護(hù)患一體護(hù)理模式，該模式是“以患者為中心”的護(hù)理理論, 通過讓患者參與到疾病管理中, 提高了患者疾病管理積極性及治療依從性[23]。臨床工作者需要有較強(qiáng)的健康教育能力，能夠?qū)颊呒凹覍龠M(jìn)行傷口相關(guān)的知識教育，提高患者及其家屬對傷口的自我管理能力[24]。結(jié)合本研究結(jié)果，慢性傷口患者自我管理行為中傷口管理和營養(yǎng)管理維度較差，應(yīng)有針對性地加強(qiáng)健康宣教。不同文化程度的患者自我管理水平存在差異，文化程度高的患者理解力較強(qiáng)，也會主動學(xué)習(xí)傷口護(hù)理知識，對不同類別的患者健康宣教方式也要有所不同。國外研究表明，采用看圖對話交互式健康教育對慢性傷口患者進(jìn)行干預(yù)，能提高其自我護(hù)理能力[25]。健康教育處方作為一種新型健康教育模式，有助于提高慢性傷口患者護(hù)理知識知曉率及自護(hù)能力[26]，還可適當(dāng)對患者提問以及時了解患者對傷口護(hù)理知識的掌握程度。此外，家庭月收入也是影響慢性傷口患者自我管理能力和生活質(zhì)量的因素，在條件允許的情況下，可幫助患者取得家庭和社會的支持，從而提高患者的自我管理能力，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究中慢性傷口患者自我管理水平處于中等水平，慢性傷口患者的自我管理水平還有待提高。不同維度自我管理水平具有差異，其中情緒管理維度最高，傷口管理維度最低?？傮w自我管理水平與生活質(zhì)量得分呈負(fù)相關(guān),患者的自我管理行為有助于改善生活質(zhì)量。今后的護(hù)理工作中，我們需要思考如何采取更新穎的形式來幫助患者習(xí)得傷口管理的相關(guān)知識, 如新型健康教育模式健康教育路徑，應(yīng)用于慢病患者的回授法、個體化健康教育處方等。此外，為健康教育還應(yīng)尋求科學(xué)理論的指導(dǎo)，以提高患者對傷口管理知識的接受程度，同時發(fā)揮“互聯(lián)網(wǎng)+”的積極作用，從而促進(jìn)傷口愈合，改善患者的生活質(zhì)量。