陳穎珍 鄔麗滿 李紅霞 陳思慧 黃旭容 劉秋利

全球數(shù)據(jù)分析顯示，2018年癌癥的發(fā)病人數(shù)達(dá)1810萬例，而亞洲人口中癌癥發(fā)病人數(shù)可達(dá)1550萬例，其中病死人數(shù)可達(dá)960萬例，對人們健康和生命造成嚴(yán)重的威脅[1]。大部分癌癥具有病情進(jìn)展快、遷延不愈及病程長的特點(diǎn)，且癌癥發(fā)展至晚期，不僅會影響患者生理和心理，而且會顯著降低其生活質(zhì)量。隨著臨床護(hù)理的快速進(jìn)步和發(fā)展，在對癌癥患者實施治療的基礎(chǔ)上，減輕其痛苦感受，為其保留最后尊嚴(yán)成為護(hù)理重要項目。Liang等[2]研究顯示，晚期癌癥患者中約50%的患者病情無法逆轉(zhuǎn)，大部分患者內(nèi)心希望能夠淡化治療，維持正常生活狀態(tài)。隨著臨床安寧療護(hù)的發(fā)展，預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃（ACP）作為安寧療護(hù)中一項重要內(nèi)容，是在患者具備清楚意識和決策能力時，預(yù)先建立的醫(yī)療照護(hù)形式，能在一定程度上全面體現(xiàn)患者意愿和價值，不僅能夠保證患者知情同意權(quán)和自主決定權(quán)，而且在患者喪失決策能力時仍能夠使其獲取相應(yīng)價值觀的治療和護(hù)理，從而減輕其家庭負(fù)擔(dān)，提升患者終末期生存質(zhì)量。楊蓉等[3]研究顯示，在終末期疾病患者中應(yīng)用預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃，可有效保障患者自主權(quán)利，使其維持生命尊嚴(yán)，并勇敢、坦然面對死亡，提高疾病終末期的生活質(zhì)量，緩解醫(yī)院過渡醫(yī)療的同時，降低患者家屬的決策痛苦。但大部分晚期癌癥患者喪失對生活的希望，無法理解預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃實施的目的和意義，在多種因素的影響下，對其接受程度較差，影響疾病安寧療護(hù)的實施。為此，本次研究對晚期癌癥患者接受預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃現(xiàn)狀及影響因素進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2019年8月—2020年8月在醫(yī)院住院的晚期癌癥患者120例作為調(diào)查對象。納入條件：經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)組織檢查符合2020《中國晚期乳腺癌規(guī)范診療指南》[4]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且癌癥TNM分期處于Ⅲ期或Ⅳ期；生存期限在3個月以上；體能評分（ECOG）≤2分；治療方案處于穩(wěn)定狀態(tài)，化療完成時間在兩個周期以上；癌癥疲勞量表（CFS）評分≥35分；患者對自身病情狀態(tài)知情。蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分≥26分；具備正常讀寫能力，能配合護(hù)理；患者和家屬對本次研究內(nèi)容均知情同意，并簽訂知情同意書。排除條件：合并機(jī)體急性感染，無法控制，或合并慢性及化膿性感染；近期出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝紊亂；合并甲狀腺功能障礙；實驗室檢查血紅蛋白水平＜90 g/L；合并嚴(yán)重的貧血癥狀，需要進(jìn)行輸血或促紅細(xì)胞生成素。意識不清，合并精神疾病；患者或家屬任一方拒絕參與本次研究；凝血酶原時間＜11 s，凝血功能障礙。按照APCQ評分將晚期癌癥患者分為對照組和接受組，其中63例患者APCQ≤57分為對照組，57例患者APCQ＞57分為接受組。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料調(diào)查：主要內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、宗教信仰、居住地區(qū)、疾病病程、疾病診斷知曉時間、對死亡態(tài)度、生命支持了解、是否進(jìn)行搶救、是否接觸瀕死患者、在職情況、合并并發(fā)癥輕重程度及醫(yī)患關(guān)系等。

（2）ACP接受程度調(diào)查問卷（ACPQ）：對患者接受ACP現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，問卷包括態(tài)度、感受及打算3個維度共19個條目，每個條目采用Likert5級評分，分?jǐn)?shù)與患者對ACP接受程度成正比。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.934，具有較高的信效度[5]。

（3）Charlson合并癥指數(shù)（CCI）：對患者合并癥輕重程度進(jìn)行評估，主要評估內(nèi)容包括患者年齡和19種合并癥賦值表，按照危險性程度由輕至重將每種合并癥按照1～6分進(jìn)行評估，合并癥的嚴(yán)重程度與分?jǐn)?shù)成反比，具體評分標(biāo)準(zhǔn)：輕度：1～2分；中度：3～4分；重度：≥5分[6]。

（4）醫(yī)患關(guān)系量表（PDRQ-15）：對醫(yī)患之間的關(guān)系進(jìn)行評估，量表包括醫(yī)師滿意度和平易近人2個維度共12個條目，每個條目采用Likert5級評分法，具體評分標(biāo)準(zhǔn)：得分＞52分為醫(yī)患關(guān)系較好；27～52分為醫(yī)患關(guān)系一般；＜27分為醫(yī)患關(guān)系較差。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.967，具有較高的信效度[7]。

1.3 調(diào)查方法

問卷調(diào)查前對調(diào)查人員進(jìn)行ACP相關(guān)知識、問卷填寫方法及調(diào)查注意事項培訓(xùn)，通過考核人員即可參與調(diào)查。調(diào)查前通過面對面訪談的形式對患者進(jìn)行宣教，為其解釋本次調(diào)查目的、意義及調(diào)查方法，問卷在統(tǒng)一時間發(fā)放，指導(dǎo)患者進(jìn)行填寫，填寫完畢確認(rèn)無誤后將問卷回收。本次調(diào)查共發(fā)放問卷130份，除去填寫錯誤和損壞的問卷，共回收有效問卷120份，回收有效率為92.31%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 晚期癌癥患者ACPQ總分及各維度評分情況

本次調(diào)查顯示，120例晚期癌癥患者ACPQ總分為41.19±4.30分，其中態(tài)度9.07±1.01分，感受25.01±2.12分，打算7.11±1.17分。其中，63例患者APCQ≤57分作為對照組，57例患者APCQ＞57分作為接受組。

2.2 影響晚期癌癥患者ACP接受現(xiàn)狀的單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，文化程度、宗教信仰、診斷知曉時間、對死亡態(tài)度、了解生命支持治療、醫(yī)患關(guān)系是影響晚期癌癥患者ACP接受現(xiàn)狀的因素（P＜0.05）。見表1。

表1 影響晚期癌癥患者ACP接受現(xiàn)狀的單因素分析（分）

續(xù)表

2.3 影響晚期癌癥患者ACP接受現(xiàn)狀的多因素Logistic回歸分析

以是否接受ACP為因變量（是=0，否=1），上述單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素（文化程度、宗教信仰、診斷知曉時間、對死亡態(tài)度、了解生命支持治療、醫(yī)患關(guān)系）為自變量（變量賦值見表2），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明，文化程度、宗教信仰、對死亡態(tài)度及醫(yī)患關(guān)系是晚期癌癥患者ACP接受現(xiàn)狀的影響因素（P＜0.05），見表3。

表2 變量賦值表

表3 影響晚期癌癥ACP接受現(xiàn)狀的多因素Logistic回歸分析

3 討論

社會的快速發(fā)展及醫(yī)療護(hù)理措施的快速進(jìn)步，提高了患者與家屬對癌癥晚期安寧療護(hù)的重視程度，晚期癌癥患者雖然病情已經(jīng)達(dá)到無法挽回的狀態(tài)，但其心理狀態(tài)、生活質(zhì)量的好壞是臨床和家屬高度重視的問題，若晚期癌癥患者出現(xiàn)沉重的心理負(fù)擔(dān)，不僅會加重其軀體不良癥狀，而且會加重病情的變化，增加癌癥的病死率[8]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，文化背景、宗教信仰、對死亡態(tài)度及醫(yī)患關(guān)系是影響晚期癌癥患者接受預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃的因素。

3.1 晚期癌癥患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃接受現(xiàn)狀

本次研究結(jié)果顯示，晚期癌癥患者ACP接受度總分為41.19±4.30分，處于中下水平，表明大部分晚期癌癥患者對接受ACP程度較差，并未做好準(zhǔn)備。與沈姞等[9]研究結(jié)果一致，在研究中大部分晚期癌癥住院患者對ACP接受程度處于低水平，文化背景、宗教信仰、對死亡態(tài)度及醫(yī)患關(guān)系是影響晚期癌癥患者接受預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃的因素。分析原因：目前，國內(nèi)對ACP的相關(guān)研究較少，其正處于概念推廣及初步應(yīng)用階段，部分地區(qū)仍未全面的實施，導(dǎo)致患者對計劃的知曉率低；ACP在實施過程中主要強(qiáng)調(diào)患者自身的自主權(quán)利，而國內(nèi)患者的自主能力意識較弱，在疾病治療中，家屬為治療決策的參與者和決定者，在治療和護(hù)理中處于被動狀態(tài)，所以，降低其對接受ACP的程度[10]。

3.2 分析晚期癌癥患者預(yù)立醫(yī)療照護(hù)影響因素的發(fā)生機(jī)制

（1）文化程度：文化程度主要指個體在成長中長期的文化積淀，在溝通中穩(wěn)定的思維模式、價值取向及結(jié)構(gòu)心理狀態(tài)等。白艷等[11]等研究顯示，高學(xué)歷的個體其思維穩(wěn)定程度、價值取向及結(jié)構(gòu)心理狀態(tài)相比低學(xué)歷個體較好。而文化程度也會影響個體認(rèn)知。本次研究結(jié)果顯示，患者學(xué)歷程度越高，越容易接受ACP計劃的實施，與上述研究結(jié)果相似。分析原因：個體處于文化程度較高水平，其對知識接收程度以及對疾病認(rèn)知均處于較好的狀態(tài)，能夠充分意識到明確ACP的重要性。而文化程度較高的患者，可對自身生命意義的長遠(yuǎn)情況進(jìn)行思考，其會通過自身和多種方式了解疾病知識，其主要目的是清晰地了解自身病情狀態(tài)，并在病情進(jìn)展或異常狀態(tài)下積極應(yīng)對，面對死亡保持平靜的態(tài)度。此外，文化程度水平較高的患者，其自身信息資源也相對豐富，能夠在短時間、快速的接受新的知識和事物，同時也能夠深刻對自身價值觀進(jìn)行思考，對ACP知識更易接受。

（2）宗教信仰：本次研究結(jié)果顯示，存在宗教信仰的晚期癌癥患者不容易接受ACP。在文化歷史、佛家、道家、儒家等文化思想的影響下，人們傳統(tǒng)的思想根深蒂固，在大部分個體中，死亡為一個非常敏感的話題，對死亡話題常忌諱談?wù)?，而死亡對于宗教信仰的個體是無法預(yù)知的恐懼，所以會對與之相關(guān)的內(nèi)容進(jìn)行拒絕和躲避。在宗教信仰的影響下，對死亡的討論是非常困難的事，由此影響患者對ACP的接受程度。張永等[12]研究顯示，文化會直接影響患者接受死亡的態(tài)度，針對其情況實施針對性死亡宣教，能夠有效幫助其建立正確死亡觀念。為此，應(yīng)強(qiáng)化對患者死亡宣教，循序漸近從交流、體驗、價值觀等方面進(jìn)行宣教，最終引導(dǎo)并上升至臨終關(guān)懷，引導(dǎo)其對生命末期的醫(yī)療決策進(jìn)行思考，促進(jìn)接受ACP。

（3）死亡態(tài)度：杜新艷等[13]研究提出，尋找生命的意義，對患者思考人生目標(biāo)和意義進(jìn)行全面的思考，改善患者的死亡態(tài)度，可顯著改善其對死亡的消極狀態(tài)。當(dāng)癌癥患者認(rèn)識到強(qiáng)化自身生命意義時，自身存在的負(fù)性情緒也會顯著減少，良性的循環(huán)能夠促進(jìn)患者對治療和護(hù)理積極地配合，從而使自身負(fù)性情緒得到緩解?；诖?，患者對死亡態(tài)度較好，其能夠客觀面對死亡，并能夠以心態(tài)平靜、平和的接受與死亡相關(guān)的內(nèi)容和事件，從而體現(xiàn)出較高的ACP接受度。本次研究結(jié)果顯示，對死亡態(tài)度逃避、恐懼為影響晚期癌癥患者接受ACP的因素，與上述研究內(nèi)容一致。

（4）醫(yī)患關(guān)系：張秋會等[14]研究顯示，實施ACP的重要基礎(chǔ)是醫(yī)患之間維持良好信任關(guān)系和溝通狀態(tài)，而此基礎(chǔ)上建立的治療和護(hù)理計劃，可促進(jìn)ACP護(hù)理的實施，醫(yī)護(hù)人員能夠幫助患者及時處理在接受治療和護(hù)理中出現(xiàn)的問題。本次研究結(jié)果顯示，醫(yī)患關(guān)系差為影響晚期癌癥患者接受ACP的因素，這表明醫(yī)患關(guān)系越好，患者對ACP實施的接受程度越高，與上述研究結(jié)果一致。分析原因：在疾病的治療過程中，良好的醫(yī)患關(guān)系不僅能夠及時了解患者內(nèi)心的想法，更提高醫(yī)護(hù)人員對患者的理解和尊重，通過與患者及家屬的溝通和交流，提高其對ACP計劃實施的認(rèn)知，疏導(dǎo)其負(fù)性心理情緒，從而提高患者對ACP實施的接受程度[15]。

4 小結(jié)

晚期癌癥患者對接受ACP實施的程度較差，其中文化程度、宗教信仰、對死亡態(tài)度及醫(yī)患關(guān)系等是影響患者接受ACP實施的重要因素，臨床應(yīng)強(qiáng)化護(hù)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提高醫(yī)護(hù)人員綜合素質(zhì)，改善晚期癌癥患者心理狀態(tài)，提升其生活質(zhì)量。本研究存在一定不足，如研究選取樣本量較少，研究時間持續(xù)較短，同時未針對患者家屬實施預(yù)立醫(yī)療照護(hù)計劃的研究，因此，在后續(xù)的研究分析中應(yīng)彌補(bǔ)本研究存在的不足，為未來研究提供參考依據(jù)，以獲取全面、完善的研究成果。