王根群 黃添容 曠麗 黃春芳 曾瀅

衰弱（frailty）是一種老年綜合征，指老年人生理儲(chǔ)備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)[1]。我國(guó)已步入老年社會(huì)，老年患者成為住院患者的主要人群，衰弱老人經(jīng)歷外界較小刺激即可造成失能、住院、甚至死亡等一系列不良事件發(fā)生，一項(xiàng)衰弱不良健康結(jié)局的薈萃分析結(jié)果顯示[2]，衰弱使老年人死亡率增加1.8～2.3倍、喪失日常生活活動(dòng)能力的風(fēng)險(xiǎn)增加1.6～2.0倍、住院風(fēng)險(xiǎn)增加1.2～1.8倍、跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加1.2～2.8倍。護(hù)理依賴（care dependency），又稱照護(hù)依賴，起源于奧瑞姆的自護(hù)理論，是指當(dāng)個(gè)體出現(xiàn)自理缺陷或需求增加，在生理、心理和社會(huì)方面存在不同程度依賴時(shí)，需要護(hù)理人員或照顧者根據(jù)其依賴程度提供相應(yīng)的支持和幫助，以重建自護(hù)能力。有研究顯示[3-5]，衰弱與護(hù)理依賴顯著相關(guān)，衰弱程度越高，護(hù)理依賴程度越高。目前衰弱與護(hù)理依賴的相關(guān)性研究主要集中在社區(qū)老年人，護(hù)理依賴現(xiàn)狀調(diào)查多使用普適性量表，僅關(guān)注患者基礎(chǔ)護(hù)理需求，缺乏針對(duì)住院患者特征的藥物、傷口等特殊護(hù)理需求的調(diào)查研究。因此，本研究使用中文版NPDS依賴性評(píng)估量表對(duì)老年住院患者開(kāi)展調(diào)查，旨在了解老年患者衰弱與護(hù)理依賴現(xiàn)狀，并探討兩者之間的關(guān)系，為早期識(shí)別并干預(yù)衰弱患者的護(hù)理依賴，滿足其護(hù)理需求提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

選取2021年2—8月在廣州市某三甲醫(yī)院住院的老年患者158例作為調(diào)查對(duì)象。納入條件：年齡≥60歲的住院患者；住院時(shí)間＞72 h；病情平穩(wěn)、意識(shí)清醒，能正常溝通；知情同意，自愿參加本調(diào)查。排除條件：疾病急性期、終末期，大手術(shù)后3 d內(nèi)；伴有心、肺、腎等重要器官嚴(yán)重疾病者，如惡性腫瘤晚期、急性心力衰竭、急性腎衰、急性呼吸衰竭等；嚴(yán)重失語(yǔ)，視力、聽(tīng)力以及認(rèn)知功能障礙、意識(shí)障礙，精神異常無(wú)法配合問(wèn)卷調(diào)查者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料調(diào)查：調(diào)查內(nèi)容分為二部分。①人口學(xué)資料，包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、居住地、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭成員及環(huán)境等；②疾病相關(guān)資料，主要從病例資料獲取，包括共病、有無(wú)壓力性損傷、手術(shù)治療、慢性傷口、口服藥物種數(shù)、跌倒史、排便情況等。

（2）FRAIL量表：2008年由國(guó)際營(yíng)養(yǎng)、健康和老年工作組的老年專家團(tuán)提出[6]，包括疲勞感（過(guò)去1月感覺(jué)疲勞）、耐力（獨(dú)立上下10級(jí)臺(tái)階感到困難）、行動(dòng)力（獨(dú)立行走100 m受限）、多病共存（患5種以上慢?。┖腕w重下降（最近1年體重下降5%以上）5項(xiàng)，每項(xiàng)回答“是”計(jì)1分，回答“否”計(jì)0分，總分為5分。0分為無(wú)衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱。衛(wèi)尹等[7]的研究顯示，該量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.826，內(nèi)容效度指數(shù)為0.93～1.00。

（3）中文版依賴性評(píng)估量表（NPDS）：1998年由Turner-Stokes及其同事[8]研制，包括基礎(chǔ)護(hù)理需求和特殊護(hù)理需求2個(gè)部分，基礎(chǔ)護(hù)理需求包括12個(gè)條目，特殊護(hù)理需求包括8個(gè)條目，NPDS量表總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，依賴性越高：0分表示完全獨(dú)立，1～9分為輕度依賴、10～24分為中度依賴、≥25分為重度依賴。2018年汪紫娟等[9]對(duì)NPDS進(jìn)行了漢化，量表內(nèi)容效度指數(shù)為0.926，Cronbach'sα系數(shù)為0.852，評(píng)估者間信度為0.975。

1.3 調(diào)查方法

本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及相關(guān)科室的同意；調(diào)查前研究者向研究對(duì)象解釋研究目的、方法和意義，取得其同意并簽署知情同意書；調(diào)查過(guò)程中采用統(tǒng)一的測(cè)量工具和指導(dǎo)語(yǔ)言，由研究者向研究對(duì)象復(fù)述問(wèn)題及備選答案，由其獨(dú)立選擇，研究者代填；問(wèn)卷填寫完畢，立即回收并檢查，及時(shí)補(bǔ)漏和糾正錯(cuò)誤。調(diào)查中共發(fā)放165份問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷158份，有效回收率為95.8%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，計(jì)數(shù)或等級(jí)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用非參數(shù)秩檢驗(yàn)中的Mann-Whitneyu檢驗(yàn)或Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。采用Spearman相關(guān)分析比較老年住院患者衰弱與護(hù)理依賴的相關(guān)性。多因素分析采用多因素線性回歸模型，分析衰弱與護(hù)理依賴的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年住院患者衰弱情況

158例老年住院患者年齡為60～94歲，平均年齡70.37±7.68歲，其中衰弱者65例，占比41.1%，衰弱前期者55例，占比34.8%，無(wú)衰弱者38例，占比24.1%。衰弱總分1.96±1.53分。衰弱條目得分從高到低排序依次為：耐力0.60±0.49分、行走能力0.50±0.50分、疲勞感0.48±0.50分、體重下降≥5% 0.22±0.41分、多病共存0.15±0.36分。

2.2 老年住院患者護(hù)理依賴情況

158例老年住院患者依賴總分為8.85±8.11分，其中基礎(chǔ)護(hù)理需求得分4.95±6.49分，特殊護(hù)理需求得分3.39±2.32分，得分較高的前3個(gè)條目依次為口服藥管理1.61±0.75分、移動(dòng)性0.87±1.24分、靜脈輸液管理0.85±0.78分。護(hù)理依賴發(fā)生率為100%，其中輕度依賴96例（60.8%），中度依賴53例（33.5%），重度依賴9例（5.7%）。

2.3 不同特征老年住院患者護(hù)理依賴程度比較

結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、有無(wú)身體鍛煉、進(jìn)食方式、有無(wú)吞咽困難、有無(wú)排便障礙、四肢活動(dòng)、有無(wú)慢性傷口、有無(wú)跌倒史、有無(wú)壓力性損傷，對(duì)老年住院患者護(hù)理依賴程度有影響，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同特征老年住院患者護(hù)理依賴狀況比較（n=158）

2.4 老年住院患者衰弱與護(hù)理依賴相關(guān)性分析

衰弱總分及各條目得分與護(hù)理依賴得分及2個(gè)維度得分的Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示：衰弱總分與依賴總分呈顯著正相關(guān)（r=0.629，P＜0.01)。即衰弱水平越高，護(hù)理依賴水平越高。見(jiàn)表2。

表2 老年住院患者衰弱與護(hù)理依賴的相關(guān)性分析（n=158）

2.5 老年住院患者衰弱與護(hù)理依賴的關(guān)系的多因素分析

以依賴評(píng)估量表得分為因變量，以衰弱總分及表1分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行多因素線性回歸分析，結(jié)果顯示，在控制了年齡、進(jìn)食方式、有無(wú)吞咽困難、有無(wú)排便障礙、有無(wú)壓力性損傷、有無(wú)身體鍛煉等因素后，衰弱仍然與護(hù)理依賴有關(guān)系（P＜0.05），且在諸多因素中關(guān)系最為密切。見(jiàn)表3。

表3 老年住院患者衰弱與護(hù)理依賴的關(guān)系的多因素分析（n=158）

3 討論

3.1 老年住院患者衰弱發(fā)生率高，普遍存在護(hù)理依賴

本研究顯示，老年住院患者衰弱發(fā)生率為41.1%，略低于沈妍交等的研究結(jié)果（46.6%）。有研究表明[10]，肌肉減少癥是衰弱的核心病理基礎(chǔ)，其機(jī)制是疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉骨骼系統(tǒng)的老化等原因?qū)е碌募∪馕s，肌肉纖維被脂肪所替代，表現(xiàn)為肌肉力量下降或無(wú)力、耐力下降、活動(dòng)減少、體質(zhì)量減輕、且有極高的患病率及病死率。老年住院患者由于生理性老化及疾病影響，具有更高的肌少癥發(fā)病率，導(dǎo)致衰弱發(fā)生，出現(xiàn)衰弱的表現(xiàn)。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)高度重視老年衰弱問(wèn)題，對(duì)入院的老年患者常規(guī)開(kāi)展衰弱的評(píng)估和篩查，將衰弱老人列為臨床重點(diǎn)護(hù)理對(duì)象，采取有效的干預(yù)措施，避免衰弱老人不良健康結(jié)局及事件的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，老年住院患者依賴總分為8.85±8.11分，總體處于輕度依賴，基礎(chǔ)護(hù)理需求得分為4.95±6.49分，特殊護(hù)理需求得分3.39±2.32分。輕度依賴者96例（60.8%），中度依賴者53例（33.5%），重度依賴9例者（5.7%）。本研究結(jié)果均低于國(guó)外Alexandrescu等[11]、Hux[12]的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理依賴研究結(jié)果。本研究中依賴條目得分排名前3位的依次為口服藥管理1.61±0.75分、移動(dòng)性0.87±1.24分、靜脈輸液管理0.85±0.78分。不同于上述研究。原因可能與研究對(duì)象病種不同有關(guān)，本研究納入的調(diào)查對(duì)象為一般情況較好，病情平穩(wěn)的普通病房老年患者。本研究結(jié)果中特殊護(hù)理需求條目口服藥、靜脈輸液管理得分較高的原因可能是由于目前口服、靜脈用藥是我國(guó)臨床主要的治療措施，且口服藥和靜脈輸液管理主要由臨床護(hù)士執(zhí)行。而藥物安全是患者安全目標(biāo)之一，老年患者由于視力、記憶力的下降，存在更高的藥物使用錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)，提示護(hù)理人員要重視該項(xiàng)護(hù)理需求，采取有效的舉措保證患者用藥準(zhǔn)確與安全?；A(chǔ)護(hù)理需求條目移動(dòng)性包括轉(zhuǎn)移能力、行走能力，老年人由于衰老的原因，移動(dòng)性較年青人低下，移動(dòng)性差或不能移動(dòng)的患者，生活自理存在缺陷，必須依靠他人的照顧，提示護(hù)理人員要重點(diǎn)關(guān)注活動(dòng)障礙的患者，合理安排人力，給予更多專業(yè)照護(hù)；同時(shí)制訂一系列有效的防范措施，避免跌倒、壓力性損傷不良事件的發(fā)生。

3.2 老年住院患者的護(hù)理依賴受多種因素影響

本研究回歸分析結(jié)果顯示，高齡、進(jìn)食方式、有無(wú)吞咽困難、有無(wú)排便障礙、有無(wú)壓力性損傷，均可不同程度預(yù)測(cè)老年住院老年患者護(hù)理依賴水平。其中80歲以上老年患者護(hù)理依賴水平高于80歲以下者，與國(guó)內(nèi)孫一帆[4]、薛陽(yáng)陽(yáng)[5]的研究結(jié)果一致。一方面可能與老年人身體器官功能衰退，肌肉質(zhì)量和力量減退，身體上需要他人的更多照顧有關(guān)。另一方面，高齡患者相較于年輕人，認(rèn)知及學(xué)習(xí)能力較差，對(duì)疾病的認(rèn)知及自我護(hù)理能力存在一定的缺陷，相對(duì)的護(hù)理依賴性較高。高齡老年患者更容易產(chǎn)生孤獨(dú)感及缺乏安全感，希望有更多的陪伴，更多地依賴他人的照顧。因此，臨床護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注高齡老年患者，及時(shí)評(píng)估老年患者的依賴，解決和滿足其護(hù)理需求。

3.3 老年住院患者衰弱與護(hù)理依賴呈顯著正相關(guān)

本研究結(jié)果顯示，衰弱與護(hù)理依賴呈正相關(guān)，衰弱水平越高，護(hù)理依賴水平越高。與國(guó)內(nèi)薛陽(yáng)陽(yáng)[5]的社區(qū)老年人衰弱與護(hù)理依賴的相關(guān)性研究結(jié)果一致。本研究多因素線性回歸分析顯示，衰弱對(duì)護(hù)理依賴的影響最大。國(guó)內(nèi)徐秀萍等[13]、孫一帆[4]的研究表明，衰弱老年住院患者有更高的照護(hù)依賴需求，其護(hù)理依賴得分無(wú)論是生理維度、還是心理社會(huì)維度均低于無(wú)衰弱者。國(guó)外At等[3]一項(xiàng)7個(gè)中低入收入國(guó)家13,924例老年人衰弱與依賴及死亡率預(yù)測(cè)性的隊(duì)列研究報(bào)道，衰弱可以預(yù)測(cè)老年人依賴的發(fā)生和死亡率，可為預(yù)防或管理衰弱患者的依賴性提供多維評(píng)估和干預(yù)。

因此，衰弱可反映老年住院患者護(hù)理依賴的程度，衰弱患者具有更高的依賴水平，由于衰弱患者存在跌倒、失能、壓力性損傷等多種不良結(jié)局[14]，提示臨床護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注衰弱患者的護(hù)理依賴和護(hù)理需求，采用更加具體、清晰的中文版NPDS依賴評(píng)估量表進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂合理有效的措施滿足其護(hù)理需求，預(yù)防不良結(jié)局的發(fā)生。

4 小結(jié)

老年患者衰弱與護(hù)理依賴的發(fā)生率較高，且老年患者衰弱水平越高，護(hù)理依賴水平越高，而衰弱和高水平的護(hù)理依賴均會(huì)導(dǎo)致老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求和醫(yī)療費(fèi)用的增加，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來(lái)沉重的照護(hù)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床護(hù)理人員在早期識(shí)別衰弱的同時(shí)采用依賴評(píng)估工具準(zhǔn)確評(píng)估衰弱患者的護(hù)理依賴程度和護(hù)理需求，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，配備充足的人力，提供護(hù)理干預(yù)，避免跌倒、壓力性損傷等不良事件的發(fā)生。

本研究存在以下局限性：一是所使用的衰弱調(diào)查工具FRAIL量表，主要為評(píng)估生理性衰弱，未涉及到衰弱的心理、社會(huì)、認(rèn)知方面，并不能完整反映老年患者的整體衰弱水平；二是本研究調(diào)查對(duì)象僅為一家三級(jí)甲等醫(yī)院，病情多為輕中癥患者，重度依賴患者較少，護(hù)理需求多表現(xiàn)為基礎(chǔ)需求，結(jié)果有一定偏倚。因此，今后將考慮開(kāi)展多中心大樣本的研究，使用更加客觀多維的衰弱評(píng)估工具或方法，進(jìn)一步探討分析衰弱與護(hù)理依賴的相關(guān)性，為今后開(kāi)展衰弱老年患者護(hù)理依賴的干預(yù)性研究提供更多可靠的證據(jù)。