顧志堅(jiān)，耿 琦，叢 軍，蔡 淦，李 莉

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021）

功能性腹瀉（functional diarrhea）是消化科門診的常見病、多發(fā)病。羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)將其定義為“25%以上排便為松散糞或水樣糞且不伴有明顯的腹痛或腹脹不適”[1]。美國的流行病學(xué)研究顯示社區(qū)人群中慢性腹瀉患者發(fā)病率可達(dá)4%～5%[2]。雖然功能性腹瀉不會(huì)嚴(yán)重威脅生命，但是給患者造成了巨大的生活和工作困擾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，增加醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。現(xiàn)代臨床研究顯示即使給予適當(dāng)?shù)某Ｒ?guī)治療，功能性腹瀉復(fù)發(fā)率仍然較高[4]?！夺t(yī)學(xué)源流論》指出湯藥“惟病在榮衛(wèi)腸胃者，其效更速”，然“其力易過而不留”。針對(duì)這種情況，本研究采用中藥定向透藥聯(lián)合紅外線治療功能性腹瀉腎陽虧虛證患者，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年頒布的《羅馬Ⅳ:功能性胃腸?。ㄖ形姆g版）》[1]：（1）至少25%以上的排便為松散便或水樣便，并不伴有明顯的腹痛、腹脹等不適癥狀；（2）腹瀉出現(xiàn)至少6個(gè)月以上，近3個(gè)月頻繁發(fā)作；（3）排除腹瀉型腸易激綜合征。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《泄瀉中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》（2017）[5]，辨證為腎陽虧虛證。主癥：（1）晨起泄瀉；（2）大便清稀，或完谷不化。次癥：（1）臍腹冷痛，喜暖喜按；（2）形寒肢冷；（3）腰膝酸軟。舌脈：舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)。主癥2項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，或主癥1項(xiàng)加次癥3項(xiàng)，參照舌脈，即可診斷。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中醫(yī)辨證為腎陽虧虛證；（3）年齡18～65歲；（4）簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）心、腦、腎、肺、肝等器官合并嚴(yán)重疾病者；（2）有腸道器質(zhì)性疾病者；（3）有腫瘤、感染、膽囊疾病、糖尿病、甲狀腺疾病等其他可引起腹瀉疾病者；（4）有神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾病者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）對(duì)研究中相關(guān)藥物過敏者；（7）裝有心臟起搏器及對(duì)直流電不能耐受者；（8）有皮膚疾病者。

1.4 研究對(duì)象 142例患者均來自2018年1月至2020年2月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院消化科門診。采用數(shù)字隨機(jī)表法將142例患者隨機(jī)分配到治療組和對(duì)照組，每組71例。本研究獲得上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批號(hào)：2020-sgys-009）。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 采用中藥定向透藥聯(lián)合紅外線治療，取2塊導(dǎo)片分別浸潤(rùn)5 mL透藥方藥液后固定在中醫(yī)定向透藥治療儀（品牌：威諾敦，型號(hào)：WND-ZZ-2TD）的電極上，分別置于神闕穴、關(guān)元穴，選擇熱度3檔、強(qiáng)度3檔進(jìn)行治療，30 min/次。同時(shí)將紅外線燈（品牌：仙鶴，型號(hào)：CQ-29P）置于神闕穴上方30～50 cm處（以患者可耐受為度），進(jìn)行照射治療，30 min/次。每周治療3次，療程為4周。治療期間不得使用其他藥物或治療方式。中藥透藥方由藥劑科協(xié)助制備，組成：小茴香3 g，干姜3 g，丁香3 g，吳茱萸3 g，肉桂3 g，烏藥3 g。制法：等比例藥物浸泡好后放入自動(dòng)煎藥機(jī)煎煮3次，時(shí)間分別為2.5、2.0、1.5 h，迅速過濾，靜置取上清液，采取加熱法濃縮收汁，加熱濃縮每10 mL濃煎液含36 g生藥，冷卻后真空包裝備用。

1.5.2 對(duì)照組 口服馬來酸曲美布汀膠囊（商品名：瑞健，山西振東安特生物制藥有限公司），0.2 g/次，飯前30 min口服，3次/d；口服酪酸梭活菌片（商品名：米雅片，日本米雅利桑式會(huì)社)，40 mg/次，飯后口服，3次/d。療程為4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 一般資料 統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、病程。

1.6.2 每日大便次數(shù)和Bristol糞便性狀評(píng)分[6]治療前、治療2周和治療4周時(shí)分別記錄評(píng)估1次。其中，大便性狀采用Bristol糞便性狀量表評(píng)價(jià)，共分為7型。1型：分離的硬塊，像堅(jiān)果；2型：香腸狀，但結(jié)成塊；3型：香腸狀或蛇狀，表面有裂痕；4型：香腸狀或蛇狀，表面光滑，質(zhì)地較軟；5型：邊緣光滑的軟團(tuán)塊；6型：邊緣粗糙的蓬松塊，糊狀大便；7型：水樣或不成形的。1～7型分別賦值為1～7分。

1.6.3 中醫(yī)證候積分 治療前、治療2周和治療4周時(shí)記錄評(píng)估1次。“1.1.2”項(xiàng)中主癥按照無、輕度、中度、重度分別計(jì)0分、2分、4分、6分；次癥按照無、輕度、中度、重度分別計(jì)0分、1分、2分、3分[7]。

1.6.4 復(fù)發(fā)率 3個(gè)月后隨訪治療有效的患者，記錄其復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/有效例數(shù)×100%。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]評(píng)定中醫(yī)證候療效。采用尼莫地平法計(jì)算療效指數(shù)。療效指數(shù)=[（治療前中醫(yī)證候積分-治療后中醫(yī)證候積分）/治療前中醫(yī)證候積分]×100%，臨床痊愈：癥狀完全或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：癥狀明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；有效：癥狀有所改善，30%≤療效指數(shù)<70%；無效：癥狀無明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。脫落患者均作無效?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)，以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，非正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)，以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示；重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊的采用重復(fù)測(cè)量方差分析，非正態(tài)分布的采用Friedman檢驗(yàn)，并進(jìn)行廣義估計(jì)方程的比較；組內(nèi)前后比較符合正態(tài)分布的采用配對(duì)t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的采用符號(hào)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者大便次數(shù)和Bristol糞便性狀評(píng)分比較 治療前兩組患者的大便次數(shù)和Bristol糞便性狀評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；兩組患者治療前后大便次數(shù)和Bristol糞便性狀評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療2周及4周后兩組患者大便次數(shù)和Bristol糞便性狀評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），治療4周后對(duì)照組患者大便次數(shù)和Bristol糞便性狀評(píng)分均低于治療2周后（P＜0.05）；治療組患者治療2周后大便次數(shù)低于對(duì)照組（P＜0.05）；治療2周、4周后，治療組患者Bristol糞便性狀評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者大便次數(shù)和Bristol 糞便性狀評(píng)分比較 [M（P25，P75）]

時(shí)間因素與分組因素對(duì)患者大便次數(shù)的影響存在交互效應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間總體比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即不存在分組效應(yīng)；治療組與對(duì)照組大便次數(shù)比較回歸系數(shù)為-0.006，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；所有患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)大便次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即存在時(shí)間效應(yīng)；治療前、治療2周后與治療4周后比較回歸系數(shù)分別為2.063、0.049，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表3）

表3 大便次數(shù)的廣義估計(jì)方程參數(shù)估計(jì)值

時(shí)間因素與分組因素對(duì)糞便性狀評(píng)分的影響存在交互效應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即存在分組效應(yīng)；治療組與對(duì)照比較回歸系數(shù)為-0.249，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；所有患者治療前后不同時(shí)間點(diǎn)糞便性狀評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即存在時(shí)間效應(yīng)；治療前、治療2周后與治療4周后比較回歸系數(shù)分別為1.782、0.049，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 Bristol 糞便性狀評(píng)分的廣義估計(jì)方程參數(shù)估計(jì)值

2.3 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 治療前兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性；時(shí)間因素與分組因素存在交互效應(yīng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；所有患者治療前后中醫(yī)證候積分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即存在時(shí)間效應(yīng)，兩組均如此；兩組患者治療后中醫(yī)證候積分均逐漸降低（P＜0.05），治療4周后中醫(yī)證候積分為最低值（P＜0.05）；兩組患者中醫(yī)證候積分總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即存在分組效應(yīng)；治療2周、4周后，治療組患者中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。（見表5、圖1）

表5 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

表5 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 （±s，分）

注：F交互效應(yīng)=33.913，P交互效應(yīng)=0.000；F 時(shí)間主效應(yīng)=457.819，P時(shí)間主效應(yīng)=0.000；F組間主效應(yīng)=15.800，P組間主效應(yīng)=0.000；與治療前比較，aP＜0.05；與治療2周比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前治療2周治療4周FP治療組 71 13.56±4.19 5.89±3.63a 5.07±3.63ab 313.348 0.000對(duì)照組 71 14.03±4.14 9.64±5.06a 9.52±5.07ab 148.298 0.000 t-0.665-5.091-5.157 P 0.5070.0000.000

圖1 中醫(yī)證候積分交互效應(yīng)輪廓圖

2.4 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 治療4周后，治療組總有效率為94.37%（67/71），對(duì)照組總有效率為81.69%（58/71）；治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.413，P=0.020＜0.05）。（見表6）

表6 兩組患者中醫(yī)證候療效比較 （例）

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較 3個(gè)月后電話隨訪，其中治療組復(fù)發(fā)率為31.34%（21/67），對(duì)照組復(fù)發(fā)率為58.62%（34/58）；治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見表7）

表7 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

3 討論

功能性腹瀉屬中醫(yī)學(xué)中“泄瀉”的范疇，是一種臨床常見病。研究表明中西醫(yī)治療本病均有一定療效[8-10]，但是高復(fù)發(fā)率是本病的治療難點(diǎn)。因此探索安全有效且能減少復(fù)發(fā)的治療方法具有臨床意義。本次研究顯示，治療后治療組患者大便次數(shù)和Bristol糞便性狀評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），說明中藥定向透藥聯(lián)合紅外線燈照射的治療方案有效。治療組患者治療2周和4周后Bristol糞便性狀評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示治療組在改善患者大便性狀方面療效優(yōu)于對(duì)照組。治療后兩組患者中醫(yī)證候積分均低于治療前（P＜0.05），且治療組患者中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組中醫(yī)證候療效總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），且治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05），在一定程度上緩和了目前本病復(fù)發(fā)率高的難點(diǎn)問題。

本病的病因?yàn)楦惺芡庑?、飲食所傷、情志失調(diào)、病后體虛、稟賦不足等，諸多因素引起脾失健運(yùn)、運(yùn)化失司是其關(guān)鍵病機(jī)，脾腎陽虛、失于溫煦是導(dǎo)致病情遷延難愈的關(guān)鍵因素[5]。因此腎是本病的重要病位證素之一，陽虛是主要病性證素[11-12]。本研究以溫腎健脾為主要治法，所用透藥方以《外科傳薪集》丁桂散和《鮲溪外治方選》吳茱萸敷臍之法為基礎(chǔ)，外加干姜、小茴香和烏藥組成。方中丁香辛溫，歸脾、胃、腎經(jīng)，能溫中暖腎，《本草綱目》載其“溫脾胃，止霍亂……壯陽，暖腰膝……去胃寒，理元?dú)狻保蝗夤鹦粮?，歸脾、腎、心、肝經(jīng)，補(bǔ)元陽，暖脾胃，除積冷，《名醫(yī)別錄》云其“主溫中，利肝肺氣，心腹寒熱、冷疾”；吳茱萸辛苦，歸脾、胃、肝、腎經(jīng)，能溫中燥濕，《本草綱目》載其“……起陽健脾，主痢，止瀉，厚腸胃”，并附方專治“臟寒泄瀉”；上三藥溫中暖腎為主，既補(bǔ)元陽，兼以燥濕；干姜辛熱，增溫中散寒之效，《本草綱目》言其“治腰腎中疼冷、冷氣……治轉(zhuǎn)筋吐瀉，腹臟冷”；小茴香、烏藥行氣兼能溫腎，止痛之效尤佳。諸藥皆可歸腎經(jīng)，共奏溫腎、健脾、止瀉的功效。治療取穴為神闕穴和關(guān)元穴?！缎驴a(bǔ)注銅人腧穴針灸圖經(jīng)》言神闕“治泄利不止，小兒奶利不絕，……腸中鳴，狀如流水聲，久冷傷憊，可灸百壯”；《針灸甲乙經(jīng)》則云：“腹中窘急欲湊，后泄不止，關(guān)元主之”；兩者均歸屬任脈，能培元固本，同時(shí)前者還可溫胃暖腸，后者兼能補(bǔ)腎壯陽。

功能性腹瀉的現(xiàn)代病理機(jī)制尚不明確，與消化道的電生理、神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫反應(yīng)、微生態(tài)環(huán)境等密切相關(guān)[13-14]。中藥定向透藥是一種綜合了穴位貼敷和胃腸起搏功能的外治技術(shù)。其現(xiàn)代作用機(jī)制主要包括三方面：（1）通過藥物局部刺激使穴位深層及近周的組織機(jī)能發(fā)生變化，如使局部血管擴(kuò)張，促進(jìn)血液循環(huán)等；（2）通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，對(duì)機(jī)體的有關(guān)物理和化學(xué)感受器產(chǎn)生影響，反射性地調(diào)控大腦皮層、自主神經(jīng)系統(tǒng)及相應(yīng)器官的功能；（3）通過透皮給藥將藥物經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)送達(dá)臟腑經(jīng)氣失調(diào)的病所，發(fā)揮藥物的歸經(jīng)和功能效應(yīng)[15]。有研究表明中藥穴位敷貼可有效治療功能性腹瀉，降低復(fù)發(fā)率[16]。而胃腸起搏的基本原理是通過外部電流刺激胃腸道起搏點(diǎn)，誘發(fā)胃腸道神經(jīng)電位的變化，使紊亂的胃腸節(jié)律恢復(fù)正常[17]。研究顯示胃腸起搏可以改善腹瀉型腸易激綜合征患者腹瀉等臨床癥狀，提高生活質(zhì)量[18]。紅外線是一種電磁波，可通過熱效應(yīng)對(duì)人體產(chǎn)生積極作用，具有擴(kuò)張血管、增加組織血流量、增強(qiáng)代謝等多種生物學(xué)作用[19]。研究顯示紅外線照射對(duì)部分腹瀉具有治療作用[20-22]。腎陽虧虛證患者命門之火不足，故易于晨間至陰之時(shí)、身受外寒或進(jìn)食冷飲之后出現(xiàn)腹瀉?，F(xiàn)代研究表明冷暴露不僅可以促進(jìn)小鼠膽汁酸排泄，改變腸道菌群結(jié)構(gòu)[23]，還可以促進(jìn)血漿5-羥色胺水平升高和冷敏感溫度受體ANKTM1表達(dá)，從而使神經(jīng)-免疫-內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)失控[24]，導(dǎo)致腹瀉的發(fā)生。而紅外線的熱效應(yīng)可能阻斷了這些作用環(huán)節(jié)。因此，中藥定向透藥聯(lián)合紅外線燈照射對(duì)消化道電生理、神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫反應(yīng)和微生態(tài)環(huán)境的多靶點(diǎn)調(diào)控，可能是本研究取得良好療效的原因。

綜上所述，中藥定向透藥聯(lián)合紅外線治療功能性腹瀉腎陽虧虛證有較好療效。但本研究也存在一些局限性：（1）治療方案沒有口服藥物便利，容易影響依從性；（2）治療方案僅對(duì)功能性腹瀉腎陽虧虛證療效明顯；（3）治療方案還存在優(yōu)化空間，后期研究應(yīng)進(jìn)一步探索完善。