曾以勒

福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科，泉州 362000

遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）是動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH）后的嚴重并發(fā)癥之一，是預測急性出血患者發(fā)病率和病死率的最重要因素［1］。DCI通常發(fā)生在初次出血后4～10 d。臨床表現(xiàn)為新出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損或突發(fā)意識障礙，可導致繼發(fā)性腦梗死和永久性殘疾［2-3］。DCI 是包括腦血管痙攣（cerebral vasosption，CVS）在內(nèi)多種機制的結果，其病理生理機制目前尚不完全清楚。CVS 是一種以動脈血管收縮為特征的腦血管病，CVS 的患者中約30%出現(xiàn)彌漫性皮層去極化、炎癥和微血栓形成，是DCI 的重要病因［4-6］。DCI 的治療包括全身應用尼莫地平和動脈瘤治療后維持中度高血壓［7］。因此早期預測并識別aSAH 后易于出現(xiàn)CVS、DCI的腦區(qū)對于早期治療，取得良好預后具有重要的意義。

目前對DCI 高風險腦區(qū)早期監(jiān)測、預警的認識較為缺乏。由于DCI通常發(fā)生在出血事件后前2周，神經(jīng)影像學篩查和多模態(tài)神經(jīng)監(jiān)測是早期發(fā)現(xiàn)DCI 的有效工具，特別適用于神經(jīng)狀況差、需要長時間插管鎮(zhèn)靜而不配合完成神經(jīng)系統(tǒng)檢查的患者［8-11］。因此，根據(jù)動脈瘤的位置尋找DCI高位腦區(qū)更具有實際應用及指導價值。然而，很少有系統(tǒng)的臨床研究明確 aSAH 后 DCI 發(fā)病高風險區(qū)域［12-13］。因此，本研究旨在分析aSAH 后患者DCI相關梗死空間分布，并評估這些患者中破裂動脈瘤的位置和血管區(qū)域之間的關系。以期望對aSAH患者高風險腦區(qū)完成CVS早期預警、避免進展為DCI，從而改善患者臨床預后。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科2018 年 1 月到 2021 年 12 月治療的所有 aSAH 患者 150 例。其中女 90 例，男 60 例?；颊咂骄挲g為 55 歲（SD=13.4）。入院時臨床狀況良好（WFNS I-III）占50%（75/150），較差（WFNS IV-V）占50%（75/150）。半數(shù)患者出現(xiàn)Fisher IV 級aSAH［50%（75/150）］，F(xiàn)isher III級30%（45/150），13.7%（21/150）患者 aSAH 表現(xiàn)為 Fisher I 級或 II 級。20%（30/150）患者在出院時獲得了良好的結果。共有22.1%（33/150）患者失訪，定義為預后不良。中位隨訪時間為出院后4 個月（Q1=3，Q3=5）。

2、納入標準與排除標準

（1）納入標準：根據(jù) Vergouwen 等［14］制定的 DCI 影像學定義：為aSAH 后2～6 周可見的腦缺血灶。患者知情同意的基礎上，動脈瘤治療后24～48 h 至少進行一次顱腦CT（cranial computer tomography，CCT）掃描，以及出血事件后至少14 d 再次掃描發(fā)現(xiàn)的DCI。（2）排除標準：動脈瘤治療后24～48 h 在CT 上出現(xiàn)缺血灶；顱內(nèi)壓升高、手術或血管內(nèi)治療并發(fā)癥所引起的腦缺血；出血事件發(fā)生后14 d 內(nèi)死亡的患者；CT 資料不全的患者，多發(fā)動脈瘤患者暫不納入本次研究。

3、研究方法及觀察指標

（1）研究方法：①明確DCI 診斷。在aSAH 發(fā)生后2～6 周進行 CCT 掃描，此外，aSAH 后第 5、10、15 天行 CT 血管造影（computed tomographic angiography，CTA）及灌注掃描。②評估CVS。對于可疑CVS 的患者進一步行數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA），對于狹窄50%的患者，被認為存在嚴重的CVS，采用間歇性或連續(xù)動脈內(nèi)尼莫地平治療。對所有患者預防性給予口服或靜脈注射尼莫地平治療。（2）觀察指標：①臨床基線資料包括年齡、性別、動脈瘤位置、治療方法、世界神經(jīng)外科聯(lián)合會評分（World Federation of Neurosurgery Score，WFNS）、Fisher 評分和擴展格拉斯哥預后評分（Extended Glasgow Outcome Scale，eGOS），由不了解患者檢查結果的神經(jīng)外科醫(yī)生收集。入院時確定WFNS 評分，分為良好（I～III 級）和差（IV+V 級）。Fisher 評分根據(jù)首次 CCT 掃描，分為 3 組（I+II 級，III 級，IV級）。出院及3～12 個月隨訪完成eGOS 評分，分為預后良好（5～≤8 分）或預后不良（1～＜5 分）。失訪患者定義為預后不良。②CCT評估是否存在缺血：重點關注動脈瘤治療后24～48 h在CCT上有無缺血，且缺血不是DCI以外的原因所致的病例，分析DCI 發(fā)生的位置。③收集動脈瘤的位置信息：動脈瘤位置定義為大腦前動脈（anterior cerebral artery，ACA，A1，A1/A2 外側(cè)，大腦前動脈 A2 段），前交通動脈（anterior communicating artery，AcomA）、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）、頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA）或后交通動脈（posterior communicating artery，PcomA）、基底動脈（basilar artery，BA）、大腦后動脈（posterior cerebral artery，PCA）、椎動脈（vertebral artery，VA）、小腦上動脈（superior cerebellar artery，SCA）或小腦下后動脈（posterior inferior cerebellar artery，PICA）。④分析血管供應區(qū)域：MCA 和/或 ACA 動脈瘤為 ICA 區(qū)域，ACA 或 AcomA 動脈瘤為 ACA 區(qū)域，MCA 動脈瘤為 MCA 區(qū)域，BA 和 VA/PICA/SCA動脈瘤為PCA 和/或后顱窩（腦干，小腦）區(qū)域。⑤評估血管供應區(qū)域與DCI 發(fā)生區(qū)域的相關性：載瘤的ACA、MCA、PCA和后顱窩的血管區(qū)域是否發(fā)生DCI，并根據(jù)動脈瘤的位置將DCI 分為“同側(cè)”或“對側(cè)”。對于中線動脈瘤（AcomA/BA），右半球定義為同側(cè)，左半球定義為對側(cè)。

4、統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)的正態(tài)性分布以Shapiro-Wilk 檢驗完成，采用IMB SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；多次測量的計量資料采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD 法；計數(shù)資料采用率（%）進行表示，若理論頻數(shù)（T）≥5，采用χ2檢驗；1≤T＜5，采用校正χ2檢驗；若 T＜1，采用 Fisher 精確概率法，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1、動脈瘤位置信息分析

破裂動脈瘤最常見的部位是MCA，本組占26.0%（39/150），ACA 次之［22.0%（33/150）］，ICA 為21.3%（32/150），AcomA為 20.0%（30/150），BA 為 4.0%（6/150），VA/PICA/SCA 為6.7%（10/150）。關于動脈瘤部位的詳細信息見表1。動脈瘤的治療根據(jù)位置不同差異有統(tǒng)計學意義（χ2=20.71，P＜0.001）。在所有的動脈瘤中，41.3%（62/150）位于右側(cè)，34.0%（51/150）位于左側(cè)，24.7%（37/150）位于中線（AcomA或BA）。有證據(jù)表明52.7%（79/150）的患者有血管痙攣。32.0%（48/150）因嚴重血管痙攣而給予尼莫地平治療。

表1 150例動脈瘤患者位置分布信息

2、遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischemia，DCI）

18.0%（27/150）的患者發(fā)生了DCI。女性罹患DCI 的比例略高于男性［21.1%（19/90）比13.3%（8/60）］。年齡與DCI的發(fā)生無關（95%CI-3.50～3.79，χ2=0.95，P＞0.05）。血管痙攣與DCI 的發(fā)生緊密相關（χ2=42.53，P＜0.05）。在所有出現(xiàn)DCI的患者中，88.9%（24/27）伴有血管痙攣。DCI與出院時和隨訪時的不良結局顯著相關，出院時預后良好的群體中，僅有11.5%的患者發(fā)生了DCI，在隨訪的數(shù)據(jù)中，預后的良好的組群中僅3.2%患者發(fā)生了DCI。見表2。

表2 150例動脈瘤患者DCI發(fā)生及預后的危險因素分析

3、DCI與顱內(nèi)破裂動脈瘤位置關系分析

動脈瘤位置對遲發(fā)性腦梗死發(fā)生率無影響（χ2=2.57，P=0.77）。前循環(huán)動脈瘤和后循環(huán)動脈瘤發(fā)生DCI 的頻率差異無統(tǒng)計學意義［18.7%（25/134）比12.5%（2/16），χ2=0.15，P=0.61］。見表3。DCI 的患者中，最常受影響的區(qū)域是同側(cè)MCA 區(qū)域［32.0%（8/25）］，其次是ACA 區(qū)域［28.0%（7/25）］。PCA區(qū)域受影響較少，為7.4%。

表3 27例動脈瘤患者位置分布的DCI發(fā)病率

4、DCI區(qū)域與動脈瘤位置的關系分析

我們發(fā)現(xiàn)74.1%（20/27）的DCI 位于載瘤動脈的血供區(qū)域。AcomA 動脈瘤患者在右側(cè)ACA 區(qū)域顯示DCI 的占93.8%，其次ICA動脈瘤88.0%（22/25）顯示同側(cè)ICA區(qū)域的DCI。

討 論

動脈瘤破裂出血后所伴隨DCI，是否與動脈瘤的位置高度相關目前尚不清楚，雖然有醫(yī)生提出經(jīng)驗性的結論，但缺乏臨床數(shù)據(jù)的支撐。本組數(shù)據(jù)重點探討動脈瘤的位置與DCI部位發(fā)生的相關性，以及DCI與患者預后的相關性。

載瘤動脈與腦缺血關系的研究關系著患者預后，雖有個別報道但尚未充分明確。一項電極監(jiān)測載瘤動脈血供區(qū)域的研究發(fā)現(xiàn)，無論有無CVS 及DCI，均表現(xiàn)出血供區(qū)域的異常放電［15］。另一項研究顯示，在79.0%的單一梗死病例中，梗死部位與動脈瘤載瘤血管有相關性，但在多發(fā)梗死患者中沒有發(fā)現(xiàn)類似的相關性，多發(fā)腦梗死往往發(fā)生在責任血管以遠的區(qū)域［16-18］。我們的研究識別出DCI 風險最高的區(qū)域，除了基底動脈動脈瘤，在8 個可能的血管區(qū)域中有6 個區(qū)域顯示DCI 的發(fā)生率較為相近，且高于60.0%。盡管在我們的研究中動脈瘤位置與DCI 發(fā)生率之間未見明顯的統(tǒng)計學相關。但我們的數(shù)據(jù)仍然顯示74.1%DCI 發(fā)生在載瘤動脈供血區(qū)域，在前循環(huán)動脈瘤中DCI 的比例更高達92.6%。這可能與我們納入了更多的MCA 動脈瘤病例，較少的納入少見的后循環(huán)動脈瘤相關，目前也暫無大宗的臨床數(shù)據(jù)分析動脈瘤位置與DCI 發(fā)生的相關性。因此，我們將繼續(xù)均衡的納入不同位置的動脈瘤，進一步分析其與DCI 的關系。我們分析且不考慮樣本偏倚帶來的結論性差異。

本研究從流行病學的角度更具有疾病群體的代表性。研究所呈現(xiàn)的aSAH 患者具有典型的特征。與其他類型的出血性或缺血性中風相比，患者的平均年齡相對較年輕，這也與其他研究具有類似的特點［19-21］。并且本項研究依然以女性患者居多［22］。在以往的研究中，DCI 與年齡之間存在關聯(lián)，但在我們的研究中并沒有發(fā)現(xiàn)［23-26］。與之前的研究相吻合的是，我們觀察到女性更易于受到DCI 影響，且DCI顯示與短期和長期不良預后密切相關［27-30］。

本研究我們分析供血區(qū)域與DCI 的關系，發(fā)現(xiàn)ICA、MCA 或VA/PICA/SCA 血供區(qū)域動脈瘤患者最可能出現(xiàn)DCI，其中超過60.0%的病例發(fā)生在同側(cè)MCA 區(qū)域，其次是ICA 和 MCA 動脈瘤的 ACA 區(qū)域。在 ACA、AcomA、ICA、MCA 和 VA/PICA/SCA 動脈瘤中，同側(cè) ACA 和同側(cè) MCA 區(qū)域常受動脈瘤的影響常出現(xiàn)DCI。另外，一些數(shù)據(jù)表明后循環(huán)動脈瘤破裂后DCI 發(fā)生率較低。這也有可能由我們納入的后循環(huán)動脈瘤病人數(shù)量明顯低于前循環(huán)動脈瘤的患者所致。分析了不同位置動脈瘤的與DCI 發(fā)生率的關系，重點發(fā)現(xiàn)MCA動脈瘤具有更高的DCI發(fā)生率。我們分析這可能是由于MCA動脈瘤本身具有較高的發(fā)病率，進而MCA所導致的DCI 的病例相應增加，MCA 相關的DCI 占比增高。另一方面，MCA的解剖位置是動脈瘤破裂后腦室、腦池血凝塊出現(xiàn)的最常見位置，MCA供血區(qū)域更易于受到累及，更易于出現(xiàn)CVS，也更多的出現(xiàn)DCI。在分析累及中線動脈瘤中，右半球被定義為“同側(cè)”，因為腦實質(zhì)內(nèi)探頭通常被放置在假定為非優(yōu)勢的右側(cè)，也因此右半球被定義為“同側(cè)”已經(jīng)作為日常臨床常規(guī)方法。在ACA 和AcomA 動脈瘤，患者多為雙側(cè)DCI，分析其原因可能是該部位的動脈瘤破裂，往往伴隨兩側(cè)血管受到出血的同等程度上的刺激、侵襲。

總之，我們的研究闡明了動脈瘤的位置信息對破裂出血的動脈瘤伴隨的DCI 的空間分布特征，提示我們易于受損腦區(qū)的DCI 可能是解釋患者不良臨床預后的關鍵因素。因此加強易于受損傷腦區(qū)的實時監(jiān)測可能有利于患者最終預后。