程玲

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廈門 361003

近年來，隨著社會(huì)環(huán)境、女性生育意愿的變化，許多夫婦計(jì)劃生育的時(shí)間推遲。多數(shù)研究認(rèn)為女性年齡是影響體外受精-胚胎移植（IVF/ICSI）妊娠結(jié)局的重要因素，隨著女性年齡增加，卵子質(zhì)量降低、線粒體功能下降、卵泡環(huán)境改變導(dǎo)致妊娠率、活產(chǎn)率降低，流產(chǎn)率增高，妊娠期并發(fā)癥和圍產(chǎn)期病死率增高［1］，新生兒先天畸形增加。而男方年齡對(duì)胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局的影響，研究較少且結(jié)論不一致［2-3］。本研究回顧性分析了 2017 年 1 月至 2020 年 12 月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心首次接受凍融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，F(xiàn)ET）的484對(duì)不孕不育夫婦的臨床資料，探討男方年齡對(duì)妊娠結(jié)局和新生兒出生情況的影響。

資料與方法

1、資料來源

采用回顧性分析，收集2017年1月至2020年12月就診于廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心首次接受FET 移植的484 對(duì)不孕不育夫婦臨床資料，按男方年齡分為A 組（＜35 歲，389 例）、B 組（≥35 歲，95 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女方年齡＜35 歲；（2）IVF/ICSI 后首次進(jìn)行 FET 移植；（3）女方卵泡刺激素（FSH）＜12 mIU/ml；（4）在月經(jīng)第 2～3 天女方竇卵泡數(shù)＞3 個(gè)；（5）女方體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在正常范圍內(nèi)（18.5 kg/m2≤BMI＜24.9 kg/m2）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）女方多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥；（2）子宮畸形；（3）夫妻雙方染色體異常；（4）復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2、方法

2.1、控 制 性 超 促 排 卵 （controlled ovarian hyperstimulation，COH）和胚胎培養(yǎng) 根據(jù)女方年齡、抗苗勒氏管激素（AMH）、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目和基礎(chǔ)性激素水平等選擇不同的促排方案，采用陰道B 超和雌二醇（E2）水平監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育。當(dāng)直徑≥17 mm 的卵泡達(dá)到3 個(gè)或者直徑≥18 mm 的卵泡達(dá)到1 個(gè)時(shí)，注射人絨毛膜促性腺激素進(jìn)行扳機(jī)誘發(fā)排卵，36～37 h 后陰道超聲引導(dǎo)下取卵。取卵當(dāng)日，視精液質(zhì)量行IVF 或ICSI 授精，受精后第3 天進(jìn)行卵裂胚形態(tài)學(xué)評(píng)分，依據(jù)胚胎發(fā)育情況進(jìn)行移植、冷凍或養(yǎng)囊，D5 或D6 胚胎依據(jù)Gardner 形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估后移植或冷凍。

2.2、凍融胚胎移植 采用激素替代周期或自然周期。（1）激素替代周期排卵障礙或月經(jīng)周期不規(guī)律的患者自月經(jīng)第2～3天口服戊酸雌二醇，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm時(shí)，給予黃體酮注射液，同時(shí)口服地屈孕酮片3～5 d 后移植卵裂胚或囊胚。（2）自然周期月經(jīng)周期規(guī)律者自月經(jīng)第10 天起經(jīng)陰道B 超監(jiān)測(cè)卵泡和內(nèi)膜，當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度≥8 mm，出現(xiàn)黃體生成素（LH）峰后4～6 d移植卵裂胚或囊胚。

3、觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的一般資料：包括男方年齡、女方年齡、促性腺激素（Gn）天數(shù)、Gn總量、基礎(chǔ)E2、睪酮、抗繆勒氏管激素、促黃體生成素、垂體泌乳素、孕酮、不孕年限、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、不孕情況、體外授精方式、內(nèi)膜準(zhǔn)備方案、胚胎移植情況等；（2）比較兩組患者的妊娠結(jié)局：包括臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、新生兒體質(zhì)量、新生兒性別等。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)量資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。采用二元logistic回歸分析男女年齡對(duì)妊娠率和活產(chǎn)率的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、一般資料比較

男方年齡、女方年齡、Gn 總量、人絨毛膜促性腺激素（HCG）日E2水平、基礎(chǔ)E2、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度在兩組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。其余觀察指標(biāo)在兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組行體外受精-胚胎移植之后首次接受凍融胚胎移植患者的一般資料比較

2、妊娠結(jié)局比較

兩組患者的臨床妊娠率、種植率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、早產(chǎn)率、新生兒體質(zhì)量（低體質(zhì)量?jī)罕戎?、正常體質(zhì)量?jī)罕戎?、巨大兒比重）、新生兒性別等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組行體外受精-胚胎移植之后首次接受凍融胚胎移植患者妊娠結(jié)局比較

3、男女方年齡對(duì)妊娠率和活產(chǎn)率的影響

二元logistic 回歸結(jié)果顯示，以A 組作為對(duì)照組，B 組妊娠率比值比（OR）值為0.741［95% 置信區(qū)間（CI）0.469～1.171］，校正女方年齡后，OR值為 0.769（95%CI0.470～1.258），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。B 組活產(chǎn)率OR值為0.791（95%CI0.505～1.240），校正女方年齡后，OR值為0.837（95%CI0.516～1.357），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 男方年齡對(duì)體外受精-胚胎移植之后首次接受凍融胚胎移植妊娠結(jié)局的logistic回歸分析

討 論

在IVF/ICSI 中，女方年齡對(duì)妊娠結(jié)局的影響，已有比較統(tǒng)一的共識(shí)，多項(xiàng)研究證實(shí)隨著女方年齡的增長(zhǎng)，卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，導(dǎo)致臨床妊娠率、活產(chǎn)率下降等不良妊娠結(jié)局［1］。而關(guān)于男方年齡對(duì)輔助生殖妊娠結(jié)局的影響不甚明確。本文通過回顧性分析484 對(duì)不孕不育夫婦的臨床資料，分析男方年齡對(duì)首次接受FET 的不孕夫婦妊娠結(jié)局的影響，同時(shí)分析男方年齡對(duì)新生兒體質(zhì)量及性別等是否產(chǎn)生影響。

在本研究中，男方年齡＞35 歲時(shí)，不會(huì)對(duì)凍融移植周期的臨床妊娠率、活產(chǎn)率、早產(chǎn)率、流產(chǎn)率、新生兒體質(zhì)量、新生兒比例等造成影響，與Kong 等［4］的研究結(jié)論一致。周小丹等［5］通過對(duì)1 407 例患者臨床資料的分析，認(rèn)為在常規(guī)長(zhǎng)方案IVF-ET 周期中，控制女方年齡因素影響后，男方年齡對(duì)臨床妊娠率無明顯影響。單春霞和孫洪英［6］在常規(guī)IVF-ET 周期中，控制女方年齡因素影響后，男方年齡對(duì)生化妊娠率無明顯影響。Lai 等［7］研究了 2004—2014 年香港地區(qū)接受輔助生殖技術(shù)的3 549例患者的臨床數(shù)據(jù)，認(rèn)為父親年齡與部分精液參數(shù)呈負(fù)相關(guān)，40 歲后精液質(zhì)量顯著下降，但父親的年齡與活產(chǎn)率無關(guān)。這些研究結(jié)論與本文研究結(jié)果一致。也有學(xué)者有著不一樣的觀點(diǎn)，McPherson 等［8］回顧性分析2009—2013 年首次進(jìn)行IVF/ICSI 的4 057 對(duì)夫婦的妊娠結(jié)局，發(fā)現(xiàn)父親高齡組的臨床妊娠率和活產(chǎn)率低于父親低齡組。Murugesu 等［9］進(jìn)行了一項(xiàng)包含 32 484 個(gè)周期、28 項(xiàng)研究的meta 分析，結(jié)果表明，父親年齡增加對(duì)IVF/ICSI 有不利影響。Marsidi 等［10］將 77 209 個(gè) IVF/ICSI 周期納入研究，得出結(jié)論，父親年齡高于46歲時(shí)接受IVF的夫婦妊娠 率和活 產(chǎn) 率較低 。 Van 等［11］研 究 者于 2015 年 4 月 至2017年9月間在比利時(shí)招募了接受輔助生殖技術(shù)的87對(duì)不孕不育夫婦，對(duì)他們的1 000 多個(gè)胚胎進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)隨著父親年齡的增加，胚胎發(fā)育質(zhì)量下降?？赡茉蚴怯捎诟赣H年齡增大，導(dǎo)致遺傳精子缺陷（如精子頭部突變、端粒長(zhǎng)度變化等）。Goisis 等［12］分析了 1987—2000 年 10 652 名芬蘭兒童的臨床資料，發(fā)現(xiàn)父親年齡＞40 歲時(shí)，孩子早產(chǎn)和低出生體質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)增加。Morris 等［13］學(xué)者認(rèn)為，父親年齡超過50歲時(shí)會(huì)影響IVF/ICSI的活產(chǎn)率，對(duì)流產(chǎn)率沒有影響。

關(guān)于男方年齡偏大導(dǎo)致妊娠率和活產(chǎn)率下降的機(jī)制，有研究認(rèn)為可能是由于精子氧化DNA 損傷和精子表觀遺傳標(biāo)記（如甲基化）的改變［14］。人類精子DNA 完整性對(duì)受精成功和胚胎正常發(fā)育至關(guān)重要，DNA 完整性較差的精子與懷孕成功和流產(chǎn)率增加呈負(fù)相關(guān)。精子DNA 損傷已被證明在父親年齡偏大時(shí)升高，因此可能導(dǎo)致輔助生殖技術(shù)臨床妊娠率和活產(chǎn)率降低。精子表觀遺傳修飾的改變（即甲基化）包括與男性不育相關(guān)的印跡基因和精子中重復(fù)元素的低甲基化，這些都可能導(dǎo)致妊娠率的降低。同時(shí)，高齡男性中精子5-羥甲基胞嘧啶和5-羥甲基胞嘧啶含量增加，精子甲基化的整體模式發(fā)生了改變，這種精子甲基化狀態(tài)的變化可能對(duì)后續(xù)的妊娠狀態(tài)產(chǎn)生影響。在動(dòng)物模型中，已經(jīng)觀察到精子的這些甲基化變化可以在后代組織中遺傳，導(dǎo)致轉(zhuǎn)錄和行為變化。父親年齡增加可能使精子中心體缺陷而導(dǎo)致紡錘體的異常形成，損害胚胎的早期細(xì)胞分裂。中心粒復(fù)制的關(guān)鍵調(diào)控因子PLK4 序列中的單核苷酸多態(tài)性與胚胎有絲分裂錯(cuò)誤相關(guān)。父親年齡增加會(huì)導(dǎo)致男性內(nèi)分泌［15］（如雄性激素減少、FSH 水平升高）和生殖表型（睪丸形態(tài)和體積的改變、精子產(chǎn)量的改變、精子特征和精子DNA 碎片的顯著增加）的變化，再加上多年來DNA 損傷的積累和生殖細(xì)胞修復(fù)損傷的能力下降，導(dǎo)致精子基因組完整性下降，導(dǎo)致產(chǎn)生非整倍體精子，進(jìn)而增加胚胎的非整倍體。但對(duì)于年輕女性來說，卵母細(xì)胞的質(zhì)量能在一定程度上修復(fù)精子DNA 損傷，彌補(bǔ)由于男方年齡增大引起的精子質(zhì)量下降等缺陷，降低男方年齡增加造成的影響。

綜上所述，在女方年齡＜35 歲時(shí)，男方年齡對(duì)IVF/ICSI后首次FET周期妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局沒有影響。