蕭志雄 王昌義 溫賢金 梁曉宗 汪翔 彭肅豹 嚴(yán)卓云

佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院手外科，佛山 528500

在日常運(yùn)動(dòng)中，錘狀指畸形是臨床醫(yī)學(xué)中常見(jiàn)的手部外傷，是手部I區(qū)伸指肌腱拉傷導(dǎo)致的斷裂或撕脫而引發(fā)的遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)（distal interphalangeal point，DIP）屈曲而形成的畸形［1-2］。錘狀指的最常見(jiàn)原因是患手在伸直位突然被動(dòng)過(guò)屈，引起指部在伸肌腱的止點(diǎn)處撕裂以及直接暴力鈍性損傷、利器切割傷造成，因肌腱損傷失去連接性，使力的傳導(dǎo)受阻，導(dǎo)致手指節(jié)末部產(chǎn)生的屈伸力不平衡，DIP由于在屈指力量影響下會(huì)出現(xiàn)屈曲狀態(tài)，使錘狀指發(fā)生畸形［3］。DIP的背側(cè)面長(zhǎng)時(shí)間在屈曲狀態(tài)下，長(zhǎng)期缺血會(huì)引起皮膚軟組織萎縮，在觸碰時(shí)易產(chǎn)生疼痛感，不僅影響外觀，同時(shí)導(dǎo)致患者手的功能損失，晚期因?yàn)榧‰鞆U用性萎縮導(dǎo)致治療效果不佳［4］。因此，DIP伸肌腱I區(qū)止點(diǎn)損傷或撕脫骨折應(yīng)盡早治療。根據(jù)是否伴有末節(jié)指骨背側(cè)基底部撕脫骨折，分為腱性錘狀指和骨性錘狀指（Mallet骨折）。根據(jù)伴隨的軟組織損傷及骨折類(lèi)型分4型。前人治療錘狀指的方法較多，但術(shù)后療效各有優(yōu)勢(shì)。近20年來(lái)國(guó)內(nèi)外在伸肌腱I區(qū)止點(diǎn)斷裂修復(fù)的報(bào)道上使用微型錨釘?shù)妮^多。2015年4月至2020年3月，佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院用米塔克微型固定錨具一次性錨釘以及插入器組合件來(lái)對(duì)伸指肌腱止點(diǎn)的斷裂重建51例，經(jīng)回顧性分析，發(fā)現(xiàn)與改良縫合法結(jié)合后并發(fā)癥減少、操作方便、穩(wěn)固、安全，療效好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

本組51例患者共58指，男39例，女12例，年齡19～61歲，平均年齡35.4歲，開(kāi)放傷18例，閉合傷33例，開(kāi)放性損傷中伴皮膚皮下組織和伸肌腱缺損的8例。右手食指損壞18例，中指6例，環(huán)指4例，小指4例；左手食指6例，中指7例，環(huán)指7例，小指6例；其中有5例指骨末節(jié)基底部撕脫，導(dǎo)致其受傷的原因有：刺傷7例、砸傷3例、扭傷5例、割傷5例。51例患者在受傷4周內(nèi)均完成手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均為手外傷伴伸肌腱止點(diǎn)斷裂患者；⑵年齡>18歲；⑶依從性強(qiáng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴患嚴(yán)重腦血管疾病者；⑵具有嚴(yán)重精神疾病者；⑶患嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者。

本文經(jīng)佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)2019061）?；颊弑救思捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。

2、手術(shù)方法

患者平臥位，局部指根麻醉或臂叢麻醉，將指根進(jìn)行扎帶止血。開(kāi)放性指部損傷需清創(chuàng)，肌腱骨折延長(zhǎng)，遠(yuǎn)指背側(cè)停止。閉合性傷指在手指DIP背側(cè)作一“L”形或“H”“ㄣ”切口，全層切開(kāi)皮膚，保護(hù)皮下軟組織，使肌腱斷端和末節(jié)指骨基底背側(cè)止點(diǎn)充分顯露，對(duì)肌腱斷端進(jìn)行修剪。當(dāng)指骨折者無(wú)撕脫時(shí)，盡量保留對(duì)末節(jié)指伸指肌腱止點(diǎn)腱性的部位組織及骨膜；伴有小片骨折撕脫者，可以只清除肉芽組織部位，修整末節(jié)止點(diǎn)凹凸不平的骨面。用1.0直徑的克氏針由末節(jié)指骨端貫穿DIP，使DIP固定于過(guò)伸5°～10°。

通過(guò)用相應(yīng)配套鉆頭位于手指遠(yuǎn)端基部背側(cè)的手指背肌腱附著處中央斜向掌側(cè)與近端成角45°鉆孔，通過(guò)MICROFIX錨釘（聚乳酸，可被吸收）將插入器放置孔內(nèi)，確保錨釘穩(wěn)固后，先將伸肌腱斷端盡量伸展兩側(cè)用5/0微蕎可吸收縫線(xiàn)與止點(diǎn)基底部軟組織縫合，再用錨末端處自帶ORTHOCORD縫合線(xiàn)［一種部分可吸收的編織結(jié)構(gòu)的復(fù)合縫線(xiàn)，由染色的可吸收性聚對(duì)氧環(huán)己酮（PDS）與未染色的不可吸收聚乙烯制成］水平褥式縫合到伸指肌腱近斷端上，使肌腱近遠(yuǎn)斷端充分對(duì)合不產(chǎn)生皺褶。指伸肌腱斷端均勻固定于末節(jié)止點(diǎn)上，吻合接觸面積最大化。對(duì)撕脫骨折片較小的不能復(fù)位或固定，則摘除并用改良縫合法。對(duì)撕脫骨折較大者，在末節(jié)指骨骨折面處用錨釘插入，撕脫小骨片部分進(jìn)行修整鉆孔，錨釘縫合線(xiàn)穿過(guò)骨片，確定復(fù)位后打結(jié)通過(guò)縫合周?chē)炷ず凸悄な怪喂蹋擃?lèi)患者及皮膚缺損的患者未被納入觀察組。

3、術(shù)后處理

予以常規(guī)治療如止痛、消炎等，醫(yī)用高分子夾板或支具將患指固定于近指間關(guān)節(jié)（PIP）屈曲位DIP伸直位4～5周。拆除夾板支具及拔克氏針后漸進(jìn)式關(guān)節(jié)功能鍛煉。

4、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)用Dargan功能評(píng)定法：測(cè)量最大程度的手指拉直時(shí)掌指關(guān)節(jié)（MP）、PIP、DIP伸直受限角度的總和及手指屈曲過(guò)程中手指末端與手掌橫條之間的距離。優(yōu)：伸指0°，屈指指端過(guò)掌橫紋；良：伸指受限≤-15°，屈指指端到掌橫紋；尚可：伸指受限-45°<～<-15°，屈指指端離掌橫紋在2 cm以?xún)?nèi)；差：伸指受限≤-45°，屈指指端離掌橫紋在2 cm以上。

結(jié) 果

術(shù)中觀察肌腱斷端對(duì)合質(zhì)量比較好，術(shù)后肌腱愈合良好。51例均得到1～3年的隨訪，其中36例（70.59%）40指經(jīng)過(guò)治療后手指可伸直180°，或者近180°，其中有15例（29.41%）18指由于合并肌腱損傷或瘢痕攣縮原因有10°～20°屈曲畸形無(wú)法矯正，但矯正后的手功能基本恢復(fù)。所有患者均無(wú)指神經(jīng)損傷引起的感覺(jué)障礙，所有患者均未出現(xiàn)針道感染。結(jié)果優(yōu)36例，良15例。

討 論

在治療伸肌腱中央束止點(diǎn)斷裂上傳統(tǒng)的保守治療方法通常采用夾板固定術(shù)。1993年Doyle在治療閉合性中央損傷時(shí)用手術(shù)進(jìn)行治療，同樣可以治療骨片撕脫、長(zhǎng)期鈕扣畸形、中央束止點(diǎn)撕脫等青年患者。

中央束損傷的開(kāi)放同時(shí)是手術(shù)修復(fù)的指征。如果遠(yuǎn)端殘余肌腱不足以修復(fù)，則中央束必須直接固定在骨上。一般采用拉出縫合法，即肌腱通過(guò)不可吸收的縫合線(xiàn)將指骨基部底部的小孔固定在中節(jié)指骨的背基部。在骨錨的應(yīng)用上近年來(lái)有不少研究已報(bào)道。王江濤等［4］在縫合固定技術(shù)上，生物力學(xué)的相關(guān)研究較為符合，骨錨技術(shù)在植入和縫合固定技術(shù)方面更安全。筆者應(yīng)用Depuy Mitek MICROFIXQUICKANCHOR PLUS一次性錨釘/插入器組合件1.6 mm或2.0 mm型號(hào)是可吸收微型骨錨。通過(guò)實(shí)際應(yīng)用，筆者發(fā)現(xiàn)改良縫合法結(jié)合可吸收微型錨釘修復(fù)伸肌腱I區(qū)止點(diǎn)斷裂優(yōu)點(diǎn)超過(guò)傳統(tǒng)修復(fù)術(shù)，具體如下：⑴手術(shù)簡(jiǎn)單，避免在末節(jié)指骨狹小的空間進(jìn)行骨通道法固定伸肌腱止點(diǎn)，骨與軟組織損傷??；⑵改良縫合法使肌腱近遠(yuǎn)斷端充分對(duì)合不產(chǎn)生皺褶，指伸肌腱斷端均勻固定于末節(jié)止點(diǎn)上，使肌腱與骨質(zhì)緊密連結(jié)；⑶指背傷口愈合好，錨釘線(xiàn)及可吸收縫合線(xiàn)排斥反應(yīng)少；⑷外固定時(shí)間縮短至4周，適宜于早期進(jìn)行功能鍛煉［5-6］。

綜上所述，采用改良縫合法結(jié)合可吸收微型錨釘修復(fù)重建伸肌腱止點(diǎn)的手術(shù)方法治療，肌腱斷端對(duì)合質(zhì)量比較好，術(shù)后肌腱愈合良好，伸指功能恢復(fù)滿(mǎn)意。