薛如君 葉瑞賢 周欣 張錫寶

廣州市皮膚病防治所廣州醫(yī)科大學(xué)皮膚病研究所，廣州 510095

銀屑病是一種由免疫介導(dǎo)的慢性、炎癥性、復(fù)發(fā)性的系統(tǒng)性疾病，患者常罹患終身。其主要的皮膚臨床表現(xiàn)為局部或泛發(fā)的紅斑或斑塊伴鱗屑，部分患者可有指甲和關(guān)節(jié)的損害。銀屑病還可合并多種系統(tǒng)的損害，如肥胖、高血壓、代謝綜合征、心血管疾病等。由于銀屑病的治療屬于慢性病管理，需要長期治療才能較好地控制病情，其中光療是治療銀屑病療效可靠、對皮膚損傷小的物理療法。

光療是治療各種皮膚病常用的治療手段，包括銀屑病、濕疹、特應(yīng)性皮炎、白癜風(fēng)、多型日光疹、日光性癢疹、日光性皮炎、慢性苔蘚樣糠疹、皮膚卟啉病、蕈樣肉芽腫等。光療主要有紫外線（UV）、可見光、紅外線和激光。其中UV光療是一種安全有效的治療銀屑病的方法，主要通過利用UV波長調(diào)節(jié)免疫功能，目前已確定的雙重作用機制包括細胞凋亡和免疫抑制。UV通常分為長波UV（UVA，320～400 nm）、中波UV（UVB，290～320 nm）、短波UV（UVC，200～290 nm），波長較短的UVC被大氣層和臭氧層過濾，UVA和UVB具有較強的免疫調(diào)節(jié)作用，可應(yīng)用于治療皮膚病。目前最常用的UV光療設(shè)備有寬譜UVB（BB-UVB）、窄譜UVB（NB-UVB）、308 nm準(zhǔn)分子光和激光、UVA-1和補骨脂素光化學(xué)治療UVA（PUVA）。UVA光 譜 波 長 為320～400 nm，而UVA-1（340～400 nm）具有較長的波長，UVB光譜波長在280～320 nm，分為寬譜BB-UVB（270～350 nm）和窄譜NB-UVB（311～313 nm）［1］。不同的UV波長具有不同的光化學(xué)和光生物特性，包括滲透深度和與之相互作用的皮膚分子的差異。因此，不同的UV光源在療效、不良反應(yīng)等方面都有獨特的特性。一般來說，較短的UVB波長在體外具有更強的生物效應(yīng)，但在體內(nèi)，小于300 nm的波長被皮膚上層吸收，導(dǎo)致穿透深度較短。300 nm以下的波長在臨床上療效較差，更容易引起炎性反應(yīng)。因此，BB-UVB已經(jīng)被濾除300 nm以下波長的光源所取代，比如選擇性UV光療（SUP）設(shè)備，其波長主要在300～320 nm之間。銀屑病最佳波長為NB-UVB，是目前最常用的治療炎癥性皮膚病的選擇；308 nm準(zhǔn)分子激光和準(zhǔn)分子光為超窄譜高強度UVB，是靶向光療的最佳選擇。最新研發(fā)的300～312 nm波長的UV發(fā)光二極管（UV-led）和311～313 nm波長的平板型UVB熒光燈（F-UVB），為靶向紫外線治療提供新的選擇。較長波長的UVA的生物效應(yīng)較低，多用于治療輕度特應(yīng)性皮炎。而發(fā)射波長在340～400 nm之間的高強度UVA-1對急性特應(yīng)性皮炎非常有效。UVA比UVB更好地穿透表皮且穿透得更深，但UVB比UVA更容易被DNA吸收，更有效地誘導(dǎo)T細胞凋亡。此外，銀屑病斑塊厚度也是決定光療效果的重要因素［1］。

UVB光療具有不同的特性，如抗炎、免疫抑制和細胞毒性。其作用機制尚不清楚，主要包括抑制朗格漢斯細胞，影響抗原提呈，下調(diào)自然殺傷細胞活性，使T淋巴細胞和角質(zhì)形成細胞凋亡。NB-UVB最適合于銀屑病皮損大于10%體表面積的患者。NB-UVB比BB-UVB療效更佳。

NB-UVB

NB-UVB是目前最常用的光療方法，其作用機制尚未完全闡明，主要通過誘導(dǎo)凋亡和調(diào)節(jié)T細胞使致病性T細胞下降。角質(zhì)形成細胞作為調(diào)節(jié)銀屑病皮損的主要目標(biāo)，吸收近90%的NB-UVB，照射NB-UVB通過降低皮損中白細胞介素（IL）-1α、IL-5、IL-6、IL-12、IL-18、IL-23的表達［2］，同時增強抗炎細胞因子的合成。NB-UVB直接照射的療效主要局限于表皮，通過抑制朗格漢斯細胞（LC）和真皮樹突狀細胞（DCs）和Th1和Th17信號通路，使表皮增殖和分化相關(guān)的基因表達正?；Ｖ委熴y屑病的NB-UVB應(yīng)選取能量較低的最具治療價值的UV頻譜破壞DNA的雙鏈結(jié)構(gòu)，通過NF-κB信號通路調(diào)節(jié)炎癥因子的表達，對增殖期的細胞進行殺傷從而抑制過度的免疫作用，同時對正常皮膚細胞損害較少，對患者副作用小，無致癌風(fēng)險，對銀屑病患者早期治療干預(yù)可能有助于預(yù)防全身炎性反應(yīng)［3］。

1、適應(yīng)證

NB-UVB可作為單一療法治療多種類型的銀屑病（如斑塊型、點滴型等），但進展期的膿皰型銀屑病和紅皮病型銀屑病不建議光療，可能會加重病情。關(guān)節(jié)病型銀屑病光療不會獲得明顯的療效。孕婦和兒童銀屑病患者都可使用NB-UVB，注意治療中保護眼睛、外生殖器等重要部位。

2、治療方法

NB-UVB治療起始劑量基于皮膚光型（我國人群皮膚光型多為Ⅲ～Ⅳ型）、皮膚不同部位光療的固定劑量，或者在治療前測定最小紅斑量（minimal erythema dose，MED），起始劑量一般為MED的70%。定了起始劑量后，可根據(jù)光療輻照強度值以及使用說明書附錄中輻照時間計算方法或根據(jù)輻照劑量、強度、時間參照表確定相應(yīng)的起始輻照時間。每次連續(xù)治療是否增加輻照劑量（時間）以及劑量（時間）增加的比例應(yīng)依照治療頻率和治療反應(yīng)確定。如果前次照射后沒有任何治療反應(yīng)，則可在前次照射劑量或時間基礎(chǔ)上增加20%。如果前一次治療后出現(xiàn)輕微紅斑，并在此次治療時已經(jīng)消退，則應(yīng)在前一次照射劑量或時間基礎(chǔ)上增加10%。如果前一次治療后出現(xiàn)明顯紅斑，并且在此次治療時仍未消退，應(yīng)維持前次照射劑量或時間。如果此次治療時，紅斑仍嚴(yán)重并伴有疼痛甚至水皰，則應(yīng)暫停治療。推薦治療頻率為每周2～3次以達到最佳療效，而不是1～2周1次。每周治療頻率超過3次不會增加更多的獲益，反而患者累積更多劑量的UVB輻射，誘發(fā)紅斑的風(fēng)險更大。盡管每周2次和每周3次治療頻率都可達到相同比例的皮損清除率，但每周2次的總治療時間為每周3次的1.5倍。每周2次治療患者平均療程需要88 d，而后者為58 d。皮損改善或清除后維持治療時間可間隔更久，通常為每周1次。治療前涂抹薄層潤膚乳可減少UVB引起的紅斑、干燥等不良反應(yīng)，厚涂可能會降低UVB的療效。

3、聯(lián)合療法

既往多項研究提出外用他克莫司或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合NB-UVB安全且療效提高。關(guān)于聯(lián)合外用卡泊三醇的結(jié)果是不一致的：一項研究顯示，聯(lián)合外用卡泊三醇并沒有提高療效，可能與維生素D類似物暴露在UV下會降解有關(guān)；而另一項研究中，聯(lián)合治療的患者只需要更少的NB-UVB和更低的總劑量就可達到單一療法的同等皮損清除率。

他扎羅汀可降低皮損對光療的應(yīng)答，只有10%的患者達到PASI 75，而接受NB-UVB單一治療的患者達62%［4］。一項40例斑塊型銀屑病雙盲研究顯示，使用NB-UVB聯(lián)合3%煤焦油治療組的皮損改善程度高于NB-UVB聯(lián)合凡士林治療組。但建議使用煤焦油后不應(yīng)立即NB-UVB治療［1］。

NB-UVB治療全身斑塊型銀屑病聯(lián)合系統(tǒng)藥物可提高療效，如甲氨蝶呤、維A酸、環(huán)孢素等。相關(guān)文獻支持NB-UVB聯(lián)合甲氨蝶呤的療效，聯(lián)合治療的患者對比單藥治療組，只需要更短治療時間、更少UVB暴露次數(shù)就能得到相等的治療效果，其UVB和甲氨蝶呤的累積劑量均低于單藥治療組。但紅斑、瘙癢、惡心等不良反應(yīng)在聯(lián)合治療組更常見。在一項40例隨機的前瞻性研究中，成人斑塊型銀屑?。˙SA>20%）使用甲氨蝶呤（30 mg/周）的皮損清除率低于每周2次NB-UVB聯(lián)合甲氨蝶呤的患者，聯(lián)合用藥組治療時間較短，甲氨蝶呤累積量較低，胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率較低，約30%患者出現(xiàn)紅斑。其他多項研究證實NB-UVB與甲氨蝶呤聯(lián)合治療的優(yōu)勢，包括更短時間達到PASI 75、更少治療次數(shù)和總UV輻射劑量?？诜SA酸可減少輻射累積量，無免疫抑制作用，且相對安全，可減少UVB的總劑量和治療次數(shù)，對皮膚癌高風(fēng)險的患者有一定的益處。

環(huán)孢素是治療銀屑病的有效的系統(tǒng)性藥物。對30例銀屑病患者分別采用低劑量環(huán)孢素［3 mg/（kg·d）］連續(xù)4周序慣療法后快速減量隨后進行NB-UVB光療和NB-UVB單藥治療進行比較，研究顯示兩組的PASI均減少，但環(huán)孢素聯(lián)合NB-UVB治療組所需的總暴露次數(shù)和累積UVB劑量均減少。此外，經(jīng)環(huán)孢素預(yù)處理組更快緩解瘙癢，而且不受UV暴露的皮損都有一定的改善。禁止同時使用NB-UVB和環(huán)孢素，因為可能會增加黑色素瘤皮膚癌風(fēng)險。此外，大量研究表明環(huán)孢素與PUVA聯(lián)合使用時致癌的發(fā)生率更高。

NB-UVB與某些生物制劑聯(lián)合治療也得到相關(guān)文獻支持，Lynde CW等［5］研究322例患者中有8例單獨使用NB-UVB或依那西普均無法達到PASI 75，但最終使用NB-UVB聯(lián)合依那西普治療后達到PASI 75。阿達木單抗、烏司奴單抗等生物制劑聯(lián)合NB-UVB的療效更佳且安全，最常見的不良反應(yīng)是輕微的紅斑反應(yīng)。

有少量研究探討NB-UVB聯(lián)合PUVA的潛在治療方法，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療的療效比單獨使用任一治療相比，療效更佳、療程更短、累積劑量更低，但由于該聯(lián)合療法可能會引起光致癌的風(fēng)險，目前并無足夠的證據(jù)支持該治療方案。

4、不良反應(yīng)與注意事項

總體而言，只要實施防護措施和關(guān)注相關(guān)注意事項，NB-UVB是一種安全且耐受性良好的治療手段，建議患者在光療期間保護生殖器以降低誘發(fā)皮膚癌的風(fēng)險。UVB治療銀屑病患者的皮膚癌風(fēng)險主要與治療次數(shù)相關(guān)，盡管長期觀察研究中發(fā)展為惡性腫瘤的風(fēng)險并不明顯高于普通人群，但由于理論上存在風(fēng)險的可能性，因此對于有黑色素瘤病史、多種非黑色素瘤皮膚癌、砷攝入、暴露于電離輻射的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎使用該療法。其中295～320 nm UV有誘發(fā)白內(nèi)障的風(fēng)險，因此建議治療期間佩戴護目鏡以減少眼部毒性的潛在風(fēng)險，例如角膜炎和角膜損傷等。

妊娠期間使用NB-UVB是安全的，推薦用于泛發(fā)性銀屑病或點滴型銀屑病患者。累積暴露量超過40 J/cm2或每次治療暴露量高于2 J/cm2，血清葉酸水平下降19%～27%。而妊娠期葉酸缺乏與胎兒神經(jīng)管損傷有關(guān)。因此，有備孕意愿的育齡期女性應(yīng)在光療期間補充0.8 mg/d的葉酸以降低胎兒神經(jīng)管缺陷風(fēng)險。著色干皮病等光敏性疾病的患者不宜使用NB-UVB，有復(fù)發(fā)性口腔單純皰疹病毒感染病史的患者慎用。雖然紅斑狼瘡是NB-UVB的禁忌證，但也有專家提出沒有光敏史和抗SSA抗體陰性的患者可以謹(jǐn)慎使用，因為大多數(shù)光敏藥物的作用譜在UVA，而NB-UVB燈發(fā)射的UVA可以忽略不計，因此在服用抗光敏藥物的紅斑狼瘡患者可安全使用NB-UVB。

不良反應(yīng)：急性期最常見的不良反應(yīng)是紅斑和灼燒感。紅斑在12～24 h達到高峰，可能引起疼痛感、腫脹和水皰，在I或Ⅱ皮膚光型、肥胖或服用光敏藥物的患者表現(xiàn)更明顯。容易引起單純皰疹病毒復(fù)活，特別是有皰疹病毒感染病史的患者更容易復(fù)發(fā)。輕度紅斑可用局部外用潤膚劑或糖皮質(zhì)激素。此外，光療引起銀屑病皮損起水皰是較少見的。長期的不良反應(yīng)主要為光老化，臨床表現(xiàn)為革質(zhì)外觀、干燥、皺紋、色素改變、彈性喪失和脆弱性增加。寬帶中波UV有致癌風(fēng)險，但比PUVA的致癌風(fēng)險要低。動物研究的推斷表明，每MED的NB-UVB致癌性是BB-UVB的2～3倍。

靶向UVB（308 nm準(zhǔn)分子激光、308 nm準(zhǔn)分子光和NB-UVB）

對于皮損體表面積小于10%的輕度銀屑病患者，靶向UVB是更好的治療手段，靶向UVB包括308 nm準(zhǔn)分子激光、308 nm準(zhǔn)分子光和311～313 nm的NB-UVB光，推薦用于治療局部的銀屑病皮損。其優(yōu)點是不影響非皮損部位的同時，可加大劑量、縮短治療時間、加快皮損清除、降低風(fēng)險。308 nm準(zhǔn)分子光和308 nm準(zhǔn)分子激光都是將氯原子和氙原子變?yōu)槁然瘻?zhǔn)分子，308 nm準(zhǔn)分子激光儀器價格更昂貴，維修成本高，因此開發(fā)出價格較低的308 nm準(zhǔn)分子光，相比之下308 nm準(zhǔn)分子激光靶向性更強、療效更好、更安全。使用準(zhǔn)分子燈的平均治療次數(shù)大約是使用NB-UVB光療的1/3，雖然短波長可能損害DNA并誘發(fā)更大的紅斑和致癌風(fēng)險，但這種長期風(fēng)險可能被較少的治療次數(shù)和較低的UVB累積劑量的相對優(yōu)勢所抵消。因為是局部治療，因此灼熱感、紅斑等不良反應(yīng)的耐受度更高。Almutawa F等［6］研究顯示：120例使用308 nm準(zhǔn)分子激光治療的銀屑病患者中約85%在7～13次治療后獲得最少90%的改善。312 nm平臺式NB-UVB其輻射在311～313 nm之間，是一種靶向平板型NB-UVB采用新型硼酸鹽熒光粉YAI3（BO3）4：Gd在311～313 nm具有足夠高且均勻的強度。該裝置發(fā)出的波長很窄，并且有效果類似于NB-UVB目前使用的TL01熒光燈泡燈的峰值波長為312 nm和70%。靶向NB-UVB的裝置結(jié)構(gòu)緊湊，使用方便，對局限性銀屑病病灶治療效果顯著。

靶向UVB理想的治療頻率為每周2～3次，可根據(jù)患者皮損大小、厚度、位置等特點調(diào)整劑量。Higgins E等［7］研究顯示，“中劑量”治療方案（起始劑量為200%MED，以25%劑量遞增）的療效并非比標(biāo)準(zhǔn)的“低劑量”治療方案（起始劑量為70%MED，以20%的劑量遞增）更有效，反而“中劑量”治療方案引起疼痛、皰疹、紅斑、水皰等不良反應(yīng)的發(fā)生率更高。靶向UVB光療的常見不良反應(yīng)主要為瘙癢、灼熱、色素沉著、水腫、水皰等。308 nm準(zhǔn)分子激光治療嚴(yán)重或頑固頭皮銀屑病和掌跖膿皰病的療效顯著［8］。Almutawa F等［6］薈萃分析顯示，UVB光療中，308 nm準(zhǔn)分子激光療效最佳，其次是準(zhǔn)分子光，NB-UVB療效相對較差。靶向UVB與PUVA療效的研究顯示，局部PUVA療效與準(zhǔn)分子激光相當(dāng)，并優(yōu)于NB-UVB。與PUVA相比，靶向NB-UVB因不需局部使用補骨脂素，不良反應(yīng)發(fā)生率低，并具有更好的依從性。準(zhǔn)分子激光與外用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療斑塊型銀屑病具有更好的療效。

BB-UVB（270～390 nm，峰值為313 nm）

BB-UVB是治療泛發(fā)性斑塊型銀屑病的有效療法，與維A酸聯(lián)合治療皮損清除更快，累積UVB的劑量更低。但沒有足夠的證據(jù)支持BB-UVB聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素或維生素D類似物。相關(guān)研究證實，BB-UVB療效不如NV-UVB和PUVA，對于掌跖部位銀屑病患者，BB-UVB療效不如外用PUVA。治療注意事項及不良反應(yīng)與NB-UVB類似，應(yīng)注意患者生殖器及眼睛的防護。

PUVA

補骨脂素是光敏劑，不能治療銀屑病，但口服或外用皮膚后與UVA相互作用可控制銀屑病的皮損，該治療方案為PUVA。PUVA的作用機制包括通過補骨脂素光加合物使DNA發(fā)生交聯(lián)，從而抑制DNA復(fù)制、消耗LC、降低T淋巴細胞免疫和遷徙功能。與NB-UVB相比，PUVA治療次數(shù)少，皮損清除速度快，療效維持時間長。8-MOP是美國唯一可購買的口服補骨脂素，在歐洲多使用光毒性較低的5-甲氧補骨脂素，三甲基補骨脂素常用于PUVA外用。

1、適應(yīng)證

PUVA可治療泛發(fā)性膿皰型銀屑病、尋常型銀屑病和紅皮病型銀屑病，掌跖部位的銀屑病尤其適宜用PUVA。對于UVB無效或UVB緩解持續(xù)時間較短以及其他療法耐受的患者可考慮PUVA。

2、禁忌證

10歲以下；妊娠或哺乳期；消化道疾病、肝腎功能異常（可使用PUVA浴療）；某些疾病需要避光者；不能配合治療者等。口服PUVA應(yīng)謹(jǐn)慎使用在10～18歲患者、皮膚癌病史、光敏或使用光敏藥物患者、使用免疫抑制劑（環(huán)孢素、甲氨蝶呤）患者等。

3、治療方法與療效

PUVA治療一般為每周2～3次，每次暴露UVA的時間為30 s到數(shù)分鐘（具體根據(jù)患者皮膚光型和UVA照燈器械種類而定）。

外用PUVA主要包括涂抹、水浴、外洗等方式，可將補骨脂素局部外用在皮損處，UVA照射應(yīng)在15 min內(nèi)進行。局部外用PUVA一般為UVA照射前使用0.1%8-MOP溶液聯(lián)合潤膚劑涂抹20 min或1 ml 1.0%8-MOP與2 L水混合劑浸泡30 min。一項薈萃分析中約77%患者使用PUVA可達PASI 75，外用PUVA相比口服療效差，但惡心、紅斑等不良反應(yīng)相對更少，而且僅需更低的UVA累積量就能達到清除效果，因此患者接受度更高［6］。

口服PUVA是最常用的治療方式，患者在照射UVA前75～120 min口服補骨脂素，然后將皮損暴露在UVA。在一項重度銀屑病患者PUVA治療研究中，3 175例受試者中有88.8%顯著改善病情，無論是否實施維持治療，患者病情緩解期持續(xù)80周的概率是相同的。PUVA聯(lián)合口服維A酸類藥物比單一療法療效更佳，且累積UVA劑量更低。由于PUVA有光毒性的風(fēng)險，治療窗口相對狹窄，治療方案的可獲得性相對較低，同時靶向UVB光療越來越廣泛應(yīng)用，因此提供PUVA的醫(yī)療單位越來越少。

4、不良反應(yīng)與注意事項

急性和亞急性不良反應(yīng)主要為光毒性、紅斑伴有水腫、水皰和全身不適，包括胃腸不適、皮膚瘙癢感。PUVA紅斑持續(xù)時間更長。較少見的光毒性反應(yīng)是指甲損傷、甲脫離或甲下出血。和UVB一樣，PUVA也可引起單純皰疹的再激活。

慢性不良反應(yīng)主要為雀斑、光致癌。即使暴露在大劑量的PUVA中，基底細胞癌的風(fēng)險也不會大大提高，而皮膚鱗狀細胞癌風(fēng)險增加主要發(fā)生在接受超過350次治療的患者，對生物制劑聯(lián)合長期光療或既往使用UVA或PUVA治療超過200次的特別是腫瘤患者，需嚴(yán)格監(jiān)測皮膚癌的發(fā)生。目前有大量證據(jù)表明，在長期隨訪的大量患者中，PUVA治療具有致癌風(fēng)險。鱗狀細胞癌有明顯的PUVA劑量依賴性。在動物實驗中，PUVA能刺激黑色素瘤細胞的生長，誘導(dǎo)黑色素瘤的發(fā)生。由于PUVA改變免疫功能，人們擔(dān)心體內(nèi)惡性腫瘤特別是淋巴增生性腫瘤的風(fēng)險可能會增加。PUVA導(dǎo)致的雀斑或脂溢性角化主要表現(xiàn)為非陽光暴露部位的多發(fā)角化過度斑丘疹，例如腿、軀干、手、足。此外，補骨脂素可以穿透晶狀體，8-MOP可在人體眼球內(nèi)監(jiān)測到。一些動物實驗報道了使用PUVA后出現(xiàn)白內(nèi)障。因此，建議已患有白內(nèi)障或患白內(nèi)障高風(fēng)險的患者佩戴保護性眼鏡。

一項比較NB-UVB和PUVA有效性和安全性的研究結(jié)果表明，NB-UVB在有效性方面與PUVA相當(dāng)，PUVA的治療次數(shù)更少，緩解時間比使用NB-UVB的患者更長，但平均累積劑量更高，NB-UVB治療復(fù)發(fā)率較高，盡管PUVA在療效上有優(yōu)勢，NB-UVB被認(rèn)為是治療銀屑病光療的首選，因為它更方便，不良反應(yīng)更少。兩組患者紅斑不良反應(yīng)的數(shù)量相同，但使用PUVA治療的患者嚴(yán)重程度更高。1/3接受PUVA治療的患者在服用補骨脂素后出現(xiàn)胃腸道癥狀。雖然NB-UVB具有更好的安全性，但對于NB-UVB無效或難治性的患者，仍推薦使用PUVA［9］。

脈沖染料激光（pulsed dye laser，PDL）

銀屑病皮損的一個標(biāo)志是局部微血管顯著增生，銀屑病斑塊清除鱗屑后可見針尖狀出血點（Aspitz征），是銀屑病的一種典型臨床表現(xiàn)，真皮乳頭層內(nèi)含擴張和扭曲的毛細血管袢。增生的真皮微血管系統(tǒng)促進炎癥細胞從循環(huán)進入皮膚，在銀屑病炎癥的發(fā)展和維持中發(fā)揮重要作用。因此，通過選擇性破壞擴張的毛細血管抑制炎癥細胞可能有效干預(yù)銀屑病。在治療血管病變的各種激光器中，PDL發(fā)出585 nm或595 nm的單色光，對局限性銀屑病的療效最好。也有一些報道使用1 064 nm Nd：YAG激光治療銀屑病。PDL治療甲銀屑病和掌跖部位銀屑病有效，對于頑固的皮損可能是一種替代的選擇。一項研究證實了PDL的療效，并進一步證明了脈沖持續(xù)時間并沒有顯著改變甲銀屑病的治療效果，因為使用脈沖持續(xù)時間為6.00 ms與0.45 ms的6個月療程使NAPSI評分降低程度無顯著差異。每月1次PDL治療比每周2次準(zhǔn)分子激光治療甲銀屑病更有效。Al-Mutairi N等［10］的研究中，PDL使NAPSI評分降低了26.3分，而準(zhǔn)分子激光（治療結(jié)束后3個月時測量）相比降低了13.5分，PDL治療組的NAPSI評分改善50%、75%和100%的比例分別為81%、55%和14%，而準(zhǔn)分子激光組對應(yīng)比例分別為16%、0%和0%。PDL不良反應(yīng)較輕，主要有色素沉著、短暫的甲瘀斑、治療過程中輕微疼痛。因此，可將PDL推薦為治療甲銀屑病的方法。由于PDL等激光療法成本較高，臨床實踐中可獲得性較低。

低能量激光（LLLT）

LLLT是一種無UV的光源，主要發(fā)出藍光（400～500 nm）和紅光（600～800 nm），對治療炎癥性皮膚病有一定療效，常應(yīng)用于促進毛發(fā)再生和皮膚愈合，可減輕皮損炎性反應(yīng)和瘙癢。然而，使用LLLT治療銀屑病的臨床結(jié)果并不一致。對指定的銀屑病斑塊進行藍光治療，每周3次，持續(xù)4周，與未治療斑塊相比，沒有任何臨床改善。另一方面，在另一項研究中，使用更高劑量的藍光和紅光照射，連續(xù)4周，每周3次，皮損均有緩解。然而，在這項臨床研究中，沒有對照、未照射（或照射）斑塊，并且在試驗中使用可能使銀屑病皮損改善的10%水楊酸，因此，研究結(jié)果難以解釋。另一方面，在一項前瞻性隨機研究中，與未治療的病變相比，無UV藍光治療顯著改善了銀屑病斑塊。由于無UV光療的安全性，這種光療設(shè)備多被設(shè)計用于居家治療。盡管LLLT安全性很高，但由于LLLT低療效且多項研究結(jié)果沖突，還需要更多進一步的臨床試驗評估。

光療的禁忌證

⑴絕對禁忌證：發(fā)育異常的痣綜合征；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；皮肌炎；遺傳性皮膚癌綜合征（著色性干皮病、Gorlin綜合征）；Bloom綜合征，Cockayne綜合征；不能配合治療的患者；身體不適的患者，如嚴(yán)重的心血管或呼吸系統(tǒng)疾病。⑵相對禁忌證：砷/電離輻射暴露史；黑色素瘤既往史；懷孕；癌前病變現(xiàn)病史；使用免疫抑制治療；光誘導(dǎo)的癲癇；白內(nèi)障；大皰性類天皰瘡或天皰瘡；非黑色素皮膚癌；明顯的肝功能異常；年齡小于16歲。

光療設(shè)備

光療由不同類型的設(shè)備提供，如全身艙、小面板散熱器、全身面板和NB-UVB點光源。全身艙包含1 800 nm長的熒光燈管，排列在反射金屬表面的墻壁上，能夠?qū)崿F(xiàn)更大的劑量均勻性和更高的處理效率。小型平板照射器用于治療掌和足底皮膚。點光源設(shè)備可避免對未受影響的皮膚進行不必要的照射，但需要注意避免在重疊區(qū)域照射劑量不足或過量。校正和劑量測量是通過劑量計算和指定的患者照射量來完成的，這些值對于定期用UV單位測定照射量是很重要的。

患者進行光療前的準(zhǔn)備工作需要對設(shè)備進行定期監(jiān)測并在治療前采取一些安全措施，為安全起見，應(yīng)適當(dāng)遮蓋生殖器、面部、眼。準(zhǔn)確的起始劑量測定是通過最小光毒劑量和最小紅斑量完成的。應(yīng)定期用校正過的輻射計檢查機柜的輻照度，以確定準(zhǔn)確的劑量。應(yīng)定期對燈具進行保養(yǎng)、清洗，檢查機柜和燈具，必要時更換燈具。治療后，患者需注意防曬，定期在陽光照射的部位使用防曬霜。

所有的UV光療，尤其是PUVA，都有患皮膚癌的長期風(fēng)險。因此，在開始任何UV光療，尤其是PUVA治療之前，都有必要仔細評估?？紤]到NB-UVB的低風(fēng)險、良好療效和可用性，NB-UVB是最常用的光療方法。靶向UVB針對頑固的局部的銀屑病皮損療效更佳。近幾年，輕量級的手持式UVB-LED設(shè)備已應(yīng)用于居家光療。大量研究表明，居家UVB光療與醫(yī)院診療中心光療的安全性和療效相當(dāng)，雖然居家光療不需要正式的醫(yī)囑，但患者在家使用光療之前，皮膚科醫(yī)生也應(yīng)該制定治療方案，例如治療時間、劑量、次數(shù)、頻率等，同時也要告知患者可能出現(xiàn)的風(fēng)險及如何處理不良反應(yīng)。此外，日光浴床也是獲得UV的便捷手段，超過一半的銀屑病患者報告使用日光浴床皮損得到改善，但日光浴床對UVA和UVB輻射波長的定義不明確，主要發(fā)出UVA輻射，長期不規(guī)范使用有一定的風(fēng)險，因此日光浴床的療效和不良反應(yīng)評估需要一定的研究數(shù)據(jù)進行論證。