鐘素妹

廣州市紅十字會醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，廣州 510220 Email：zhongsumei121＠163.com

喉癌（laryngeal carcinoma，LC）是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一［1］。全球疾病負擔分析顯示，從1990年到2017年，以中國為首的東亞地區(qū)LC的發(fā)病率增長了190.73%，造成了嚴重的社會經(jīng)濟負擔［2］。但是，隨著臨床診療水平的進步，早期LC經(jīng)規(guī)范化的以手術(shù)為主的綜合治療可獲得滿意的療效［3］。然而中晚期LC術(shù)后患者多伴有吞咽困難，影響進食，導(dǎo)致營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，多數(shù)需要留置胃管［4］。此外，咽后膿腫是LC少見、嚴重的并發(fā)癥，往往需要置入胃管輔助治療［5］。而經(jīng)鼻留置胃管是臨床護理的基本操作。在耳鼻咽喉頭頸外科，大多數(shù)患者可以通過調(diào)整體位下可以順利置管（常規(guī)胃管置入）。根據(jù)患者本身病變特點，胃管如能抵達食道入口，一般就能順利經(jīng)食道置入胃內(nèi)。但如果患者的鼻咽喉腔解剖結(jié)構(gòu)有明顯改變，或者有較大腫瘤堵塞或較大創(chuàng)面，或者患者存在吞咽功能障礙等情況，常規(guī)胃管置入就有很大風險［6］。由于LC患者在術(shù)后存在傷口水腫、喉部結(jié)構(gòu)變化等情況，增大了術(shù)后胃管置入的難度。為此，本文將對廣州市紅十字會醫(yī)院收治的1例LC并咽后膿腫患者的術(shù)后胃管置入情況進行分析，以總結(jié)LC合并咽后壁膿腫患者胃管置入及其護理的經(jīng)驗與教訓(xùn)，以期為提高此類患者胃管置入成功率及提升護理質(zhì)量提供新思路。

病例資料

患者，男性，60歲，LC術(shù)后10年，氣管造口狀態(tài)。主訴：咽痛伴吞咽困難、左側(cè)頸部疼痛2個月。入院診斷：喉惡性腫瘤術(shù)后，咽后壁膿腫？入院后頸部CT報告：LC術(shù)后，頸椎前緣殘腔與咽腔相通并開口高密度影，咽后壁穿孔并咽后間隙膿腫形成。胃鏡檢查：插鏡至梨狀窩，見局部狹窄，覆黃白潰瘍，反復(fù)嘗試胃鏡不能通過，退鏡。完善檢查后，在氣管插管全身麻醉下行支撐喉鏡咽后壁膿腫切開引流術(shù)。術(shù)后仍有吞咽困難，術(shù)后第2、3、5天進行胃管置入。具體置管操作情況如下。

置管方法

1、第1次置管情況

按照既往診療常規(guī)和標準化胃管置入辦法，首先采取了如下策略進行胃管置入［7］?；颊呷∽换虬肱P位，常規(guī)清潔鼻孔，確定胃管插入長度并潤滑后從一側(cè)鼻腔緩慢置入，置管過程無明顯阻力，置入50 cm后，檢查口腔、鼻腔內(nèi)無胃管盤置，胃管內(nèi)沒有抽出胃液（患者已空腹72 h），水杯內(nèi)無氣泡溢出，劍突下可清晰聽到氣過水聲，初步判斷胃管在胃內(nèi)。給予20 ml溫水緩慢注入，患者無嗆咳，感覺有食物進胃內(nèi)，隨后注入流質(zhì)250 ml，患者無不適?；颊吲加锌人裕? h后訴肩背部疼痛，報告醫(yī)生即予鼻內(nèi)鏡檢查見胃管在咽喉壁膿腔入口處，即予拔出胃管。拔出胃管后肩背部疼痛無加重，無胸痛、無呼吸困難，CT檢查示右肺上葉后段微小結(jié)節(jié)與前相仿，左側(cè)肩胛骨周圍及左胸背部肌肉萎縮，氣管、支氣管腔通暢，胸腔內(nèi)無積液。

2、第2次置管情況

術(shù)后第3天繼續(xù)進行胃管置管，在電子喉鏡下隱約可見食管入口，因術(shù)腔較大，術(shù)腔開口緊貼食管入口，食管入口無法充分暴露，無法順利置入胃管。

3、第3次置管情況

術(shù)后第5天在可視喉鏡下找到食管入口，用彎止血鉗帶胃管導(dǎo)入食管入口，順勢置入到胃內(nèi)55 cm后膠布固定。胃管置入后，保留導(dǎo)絲行腹部平片檢查，示胃管置入胃內(nèi)。拔出導(dǎo)絲，繼續(xù)進行三步檢查法，仍然抽不出胃液，氣過水聲明顯，胃管末端無氣體，判斷胃管在胃內(nèi)，進行鼻飼流質(zhì)，無不適。

討 論

喉癌術(shù)后氣管造口狀態(tài)下，患者咽部的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，吞咽功能也會受到不同程度的影響，如果患者再有合并并發(fā)癥時，導(dǎo)致患者無法經(jīng)口進食，無法保證足夠的機體所需營養(yǎng)。如果患者的營養(yǎng)攝入不夠，將會惡性循環(huán)，增加感染的風險，不利于傷口的愈合，不利于下一階段的放化療，最終影響患者的康復(fù)。畢竟此類患者的胃腸道功能多為正常的，因此還是主張首選腸內(nèi)營養(yǎng)。但是由于患者咽喉部的病變，對于選擇胃管置入作為腸內(nèi)營養(yǎng)支持是非常高難度的操作。在此過程中主要需解決的問題是：對胃管置入胃內(nèi)的判斷、胃管置入的宣教與護理以及胃管置入困難的解決方法。

1、如何判斷胃管置入胃內(nèi)

目前，證實胃管是否準確置入胃內(nèi)的方法主要有如下幾種［8］。

1.1、抽吸胃液法 胃管置入45～55 cm，用20～50 ml注射器抽吸，能抽出帶食物殘渣的胃液，即可初步判斷胃管在胃內(nèi)；如果順利抽出不帶胃內(nèi)殘渣的液體5～10 ml，可判斷在胃內(nèi)；如果注射器抽不出胃內(nèi)容物或抽出≤5 ml的不帶胃內(nèi)殘渣的液體，就需要再進一步分析。

1.2、氣過水聲法 聽氣過水聲法是判斷胃管在胃內(nèi)的常用方法，用20～50 ml注射器注入空氣，聽診器置于劍突下，一邊注入空氣，一邊聽到氣過水聲，可以初步判斷。此方法具有操作性強、可靠性高的優(yōu)點，只要聽診位置正確，成功率可達97.6%，是臨床采用最多的一種方法［9］。

1.3、胃管末端置入水中觀察氣泡法 把胃管末端置于盛有水的杯子里，經(jīng)過臨床實踐，觀察氣泡法可初步排除胃管進入氣管，而非判斷為胃管在胃內(nèi)的方法。

1.4、判斷胃管在胃內(nèi)的新方法 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，研究人員推出了一些新的方法來判斷胃管是否在胃內(nèi)，較為常見的有：⑴二氧化碳分析儀及比色式二氧化碳測定，是根據(jù)消化道與呼吸道內(nèi)二氧化碳的濃度判斷的，靈敏度為100%；由于儀器使用的局限性，造成推廣的困難；⑵測定回抽液體的pH值法，操作簡單，但易受藥物及疾病的影響；⑶X線是確認胃管位置的金標準，但因其操作不便、費用較高、有放射線累積的危險性，因此未成為判定位置的首選方案［9-10］。本病例置管難度大，且用一般方法不能判斷，最好采用此判斷法。

1.5、保留胃管導(dǎo)管行腹部X線檢查確認 通過胸腹部的CT檢查，可以觀察胃管的走勢，可以從食道觀察到胃部，能夠準確看到胃管走行位置可以證實胃管是在胃內(nèi)。

2、如何做好胃管護理及宣教

2.1、規(guī)范鼻飼方法和護理措施 注意鼻飼的臥位、鼻飼量，以及鼻飼過程中的止咳、止嘔等方法，有效減少胃管脫出，減少并發(fā)癥，保障安全，杜絕非計劃拔管事件的發(fā)生［11］。每次鼻飼前均應(yīng)評估胃管是否在胃內(nèi)，鼻飼過程中密切觀察患者的反應(yīng)，鼻飼后妥當放置。

2.2、加強對患者的舒適護理 舒適護理和優(yōu)質(zhì)護理理念目前廣泛運用于LC患者的胃管護理中［12］。在本例患者中，我們每天對患者進行2次口腔護理，使用棉球蘸取0.9%的氯化鈉注射液擦拭患者的口腔，指導(dǎo)患者定時用棉棒蘸取清水嘴唇，避免干裂。及時更換固定胃管的膠布或邊帶，保持清潔。加強對并發(fā)癥的預(yù)防，觀察患者是否有惡心嘔吐、腹痛腹瀉、便秘、呃逆、誤吸、等癥狀，囑咐患者一旦出現(xiàn)以上癥狀及時報告，以便盡早處理。也可通過音樂療法、轉(zhuǎn)移療法等幫助患者減輕胃管造成的不適感。

2.3、注重留置胃管的宣教，告知脫管風險 向患者解釋留置胃管的重要作用，以及留置胃管后可能出現(xiàn)的不適癥狀，讓患者做好心理準備，并告知不能自行拔管。告知患者可能造成胃管脫落的情形，重點說明胃管脫落的風險，提高患者對維護胃管的重視程度。最后向患者講解如何采取正確的維護方法，保持良好的行為習(xí)慣，防止胃管脫落［13］。

3、胃管置入困難如何處理？

⑴胃管置入前評估鼻腔、食道、咽部傷口及全身情況，評估護士操作的可行性、成功率。⑵對于胃管置入困難時可與醫(yī)生溝通配合，病情允許情況下借助鼻內(nèi)鏡、電子喉鏡、可視喉鏡等進行置管。⑶食管狹窄者可借助胃鏡觀察到食管狹窄處后，用擴張器擴張狹窄處，插入導(dǎo)絲后拔出內(nèi)鏡，沿導(dǎo)絲送入胃管至胃內(nèi)，拔導(dǎo)絲固定胃管。⑷選擇合適型號的胃管。⑸胃造瘺術(shù)。

小 結(jié)

⑴對于咽部有傷口者，雖然置管成功，仍需行腹部平片確定胃管在胃內(nèi)方能注入食物，畢竟X線是確認胃管位置的金標準。⑵日常護理中多方位觀察病情，胃管護理質(zhì)量直接影響胃管的停留時間及安全。⑶遇到置入困難時與醫(yī)生溝通，醫(yī)護合作，借助先進醫(yī)學(xué)設(shè)備儀器，可安全快捷地成功操作。⑷通過本病例探討，在咽喉部術(shù)后患者的胃管置入時，我們能更有效更安全地制定胃管置入計劃，也為臨床護理積累了寶貴經(jīng)驗。胃管置入的方法和確認位置的方法是值得探討的。