紀海燕 唐慶蓉 喬巨波

1上海中醫(yī)藥大學研究生院，上海 201203；2上海健康醫(yī)學院，上海 201318；3上海中醫(yī)藥大學，上海 201203

腦卒中是我國成人致死、致殘的首位病因，中國每年有190余萬人因腦卒中死亡［1］。腦卒中后認知功能障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是指在腦卒中后6個月內出現(xiàn)認知障礙的一系列綜合征，其中包括了從卒中后認知障礙非癡呆（post-stroke cognitive impairment no dementia，PSCIND）至卒中后 癡 呆（post-stroke dementia，PSD）的不同程度的認知障礙［2］。PSCI主要表現(xiàn)為語言能力、執(zhí)行能力、記憶力、時間空間定向力、注意力等認知領域受損。PSCI嚴重影響了患者的生活質量和疾病預后，給照顧者增加了極大的負擔，同時PSCI也是心血管事件復發(fā)的獨立預測因素［3］。目前臨床工作者多關注腦卒中后偏癱等后遺癥，對PSCI關注度不夠，本文綜述PSCI的常用評估工具及流行病學概況，重點闡述PSCI的影響因素，以期為PSCI的預防及干預提供依據。

評估工具及流行病學概況

1、評估工具

及時評估患者認知功能、早期干預可改善患者認知功能。PSCI評估工具較多，其中簡易精神狀態(tài)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）、蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）應用最為廣泛。完成MMSE耗時小于10 min，操作相對簡單，對重度認知障礙靈敏度較高，由于其內容覆蓋面不全，因而對輕度認知障礙的靈敏度較低［4］。MoCA用于篩查輕度認知障礙有很好的靈敏度和特異度［5］。相比于MMSE，MoCA增加了執(zhí)行功能方面的測試，因此靈敏度更高［6］。由于MoCA易受教育程度的影響［7］，MoCA的臨界值存在爭議［8-9］。實際應用中，MMSE的臨床可操作性和患者的可接受程度比較好，但在反映患者的認知功能進展方面比較差；MoCA的理論依據比較充分，信效度研究依據比較強，但是受文化差異影響最明顯［10］，因此可以將兩者結合使用。

2、流行病學概況

由于診斷標準、種族、評價工具的差異性，PSCI的發(fā)病率存在一定的差異。國內外研究顯示，缺血性PSCI的患病率大約為30%［11］，腦出血后認知障礙患病率為14%～88%［12］。PSCI的發(fā)展遵循特定的模式。Oh等［13］的縱向研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后認知功能的變化模式呈“s形”曲線，表現(xiàn)為前3個月認知功能急劇下降，在3～6個月之間緩慢回升，然后又緩慢下降。結合PSCI的發(fā)展模式，卒中后3個月內是神經重塑的關鍵時，因此干預應盡早開展［14］。

影響因素

1、人口學因素

影響腦卒中后認知功能的人口學因素包括年齡、受教育水平、性別、種族。

1.1、年齡 年齡是腦卒中認知障礙最大的危險因素［15］。張君琴等［16］研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中患者發(fā)生認知障礙的平均年齡明顯高于非認知障礙患者（OR=1.087）。高齡腦卒中患者通常血管基礎較差，并且腦血管病引起的腦缺血缺氧損傷增加了淀粉樣蛋白的沉積，海馬結構和內嗅皮質中總β淀粉樣蛋白（Aβ）和Aβ42濃度升高［17］，從而導致認知障礙。

1.2、受教育水平 Suda等［18］的研究表明，受教育水平是PSCI的獨立危險因素。一項韓國的研究發(fā)現(xiàn)，教育和職業(yè)可以緩沖腦卒中引起的認知障礙，并促進腦卒中后的認知功能恢復，高等教育最大限度地減少了腦卒中后的長期認知能力下降［19］。受教育水平影響認知水平可能包括3個方面原因：⑴受教育程度越高，對知識的接受度越高，因此有更好的依從性和更健康的生活習慣；⑵受教育程度高的患者在腦卒中前認知功能水平可能就優(yōu)于受教育程度低的患者；⑶受教育程度高的患者有更好的經濟水平和醫(yī)療條件。

1.3、性別 關于性別是否與PSCI有關存在爭議。劉永珍等［20］的研究顯示，性別和PSCI有關，認知功能障礙組男性所占比例（71.2%）明顯低于非認知功能障礙組（90.0%），差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。國外學者研究發(fā)現(xiàn)，癡呆的進展過程中的年齡、性別之間有交叉影響，表現(xiàn)為70～79歲的男性輕度認知障礙向癡呆的進展率顯著大于女性［19］。因此，性別、年齡可能作為混雜因素導致多項研究結果不一。

1.4、種族 國外的一項研究表明，非西班牙裔黑人和包括西班牙裔在內的少數(shù)種族比非西班牙裔白人有更嚴重的PSCI和更差的預后［21］。另一項研究表明，與白人相比，黑人卒中后癡呆的患病率增加了42%［22］。然而，PSCI的種族差異的原因尚未明確。Lo等［23］的研究發(fā)現(xiàn)，PSCI種族之間沒有差異，而白人、韓國人和中國人的危險因素如高血壓、糖尿病、房顫、吸煙對認知功能的影響差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），這可能是一些研究結果發(fā)現(xiàn)PSCI在種族之間存在差異的原因。

雖然年齡、受教育水平、性別、種族因素不可控，但是可以提示及早篩查高危人群。

2、疾病相關因素

疾病相關因素包括傳統(tǒng)血管危險因素、骨質疏松、阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）及發(fā)病部位和卒中史等。

2.1、傳統(tǒng)血管危險因素 國內外多項研究證實，高血壓、房顫、糖尿病、高膽固醇血癥、動脈粥樣硬化、高同型半胱氨酸、肥胖等疾病既是腦卒中的危險因素也是影響PSCI發(fā)生與否及嚴重程度的重要因素［24-27］。這些疾病通過增加腦卒中發(fā)生的危險從而影響認知功能。其中高血壓是最可控的血管危險因素，降壓可以預防卒中復發(fā)，改善患者認知功能障礙。

2.2、骨質疏松 Lee等［28］的研究顯示，腦卒中伴有骨質疏松組認知障礙的比例顯著高于非骨質疏松組，殷琪等［29］的研究也得到類似的結果。骨質疏松癥會影響小血管疾病，如腦白質病變，而腦白質病變是血管性認知障礙的一個強有力的預測因子［28］；因此，骨質疏松癥通過在腦白質病變進程中誘導微血管損傷來影響認知功能。另有研究報道，低骨密度與認知功能之間存在相關性，它們存在共同危險因素，如老齡、性別、維生素D3缺乏，而血清維生素D和維生素K水平、β淀粉樣蛋白（Aβ）是骨質疏松和癡呆共同的影響因素［30］。

2.3、OSA Zhang等［31］的研究顯示，OSA是PSCI的獨立危險因素。Li等［32］的研究指出，與非PSCI患者相比，PSCI患者出現(xiàn)OSA的概率更高，夜間缺氧程度和較短的總睡眠時間是PSCI的獨立危險因素；睡眠中氧濃度較低的男性會出現(xiàn)更高水平的腦微梗死，OR值3.88［33］。因此，OSA可能通過缺氧影響患者認知功能。反復的低氧血癥破壞大腦的自動調節(jié)功能進而誘發(fā)了彌散性皮質下?lián)p害，反復的低氧血癥和高碳酸血癥導致腎上腺素和交感神經活動增強，引起或加重高血壓［34］。另有研究提出，腦卒中患者存在腦白質病變，OSA可能通過腦白質病變引起認知障礙［35］。

2.4、發(fā)病部位和卒中史 李倩倩［26］的研究顯示，顳葉組PSCI發(fā)生率最高，而腦干、基底節(jié)、小腦組發(fā)生率較低；張潔等［25］的研究報道，額葉、頂葉、顳葉PSCI發(fā)生率較高。另有研究表明，額葉組及丘腦組認知損害發(fā)生率為90%，顳葉組80%以上，小腦組及腦干組較低（不足30%）［36］?？偟膩碚f額葉、顳葉、丘腦3個部位的病灶容易形成認知障礙。額葉、顳葉、丘腦為關鍵部位，含有較多與認知相關的神經遞質及神經纖維，一旦這些部位發(fā)生梗死，并發(fā)認知損害的比率高于其他部位［35］。卒中史也是PSCI的危險因素。約33%的患者在腦卒中后復發(fā)［37］。在一項基于人群的研究中，腦卒中后患者癡呆的發(fā)生率比普通人群高9倍，即使卒中后第1年就沒有癡呆，癡呆的風險仍然是普通人群的2倍［38］。因此，預防腦卒中復發(fā)可大大減少PSCI的發(fā)生。

3、生活方式

生活方式包括吸煙、運動、高鹽飲食。

3.1、吸煙 吸煙是PSCI的影響因素，吸煙可以引起血壓升高、血小板聚集，促進動脈粥樣硬化的發(fā)生，是心血管動脈損傷的確切危險因素［39］。對于飲酒是否影響PSCI多項研究結果不一致，存在爭議，因此無法確定飲酒和PSCI的關系。

3.2、運動 體育鍛煉是認知障礙的保護因素，也是腦卒中的保護因素，經常體育鍛煉可以改善認知功能，有利于心血管系統(tǒng)健康［40］。

3.3、高鹽飲食 已有研究表明，高鹽飲食與高血壓有關，進而影響腦卒中發(fā)生。現(xiàn)有證據表明，高鹽飲食是認知障礙的獨立危險因素，高鹽飲食嚴重改變了腦血管結構和功能，導致血管功能不全和認知功能障礙［41］。

高鹽飲食、吸煙、飲酒、缺乏運動都是可控因素，應引導患者戒煙戒酒，低鹽飲食，多進行體育鍛煉，這能促進認知功能和軀體活動能力的恢復。同時健康的生活方式也可以預防PSCI的發(fā)生。

4、情緒障礙

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）、卒中后焦慮（post-stroke anxiety，PSA）是腦卒中的常見并發(fā)癥。PSD、PSA影響患者生活質量，降低患者認知功能。目前對PSD的研究多于PSA。不同抑郁癥狀均能增加認知障礙發(fā)生風險，其中抑郁情緒、有罪感、遲緩、激越對PSCI影響最大［42］。PSD的分布在男女差異。女性抑郁患者中認知障礙的比例高于男性，可能是女性在絕經后血清雌激素水平顯著下降，進而導致認知功能損害［43］。PSD、PSA主要影響認知功能中的注意力和執(zhí)行能力，抑郁的嚴重程度與注意力、執(zhí)行功能水平負相關，焦慮癥狀的嚴重程度與執(zhí)行功能水平負相關［44］。因此，對于PSD及PSA，應關注患者的執(zhí)行能力、注意力，這兩項認知功能障礙可能提示預后不良。抑郁比焦慮與認知障礙的相關性更強。情緒影響PSCI的作用機制可能是PSD及PSA的發(fā)生和腦內5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NA）、多巴胺等某些中樞神經遞質的釋放減少等有關［45］。因此，可以通過改善負面情緒改善PSCI。

小 結

PSCI發(fā)病率高，可能會長期伴隨患者，增加疾病負擔和家庭及社會壓力，應持續(xù)監(jiān)測腦卒中患者的認知功能，早期進行干預。PSCI的影響因素很多，可以分成可控因素和不可控因素?？煽匾蛩匕X卒中合并的血管危險因素、不健康的生活方式、卒中后情緒障礙，可以通過對可控因素進行有針對性的控制，提高患者依從性，預防PSCI。不可控因素包括年齡、受教育水平、性別、種族因素，提示應針對高危人群早期篩查，及早干預。目前PSCI與很多疾病等因素的關系尚未明確，且各因素之間存在相互影響，目前對其關系的解釋還存在一些差異，因此未來研究可以更深入地探究PSCI的影響因素及影響因素的作用機理。