伏紅霞 傅永旺 李攀

1內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，呼和浩特 010017；2內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院高壓氧科，呼和浩特 010017

腦血管病已成為威脅人類健康和生命的主要疾病之一，急性缺血性腦卒中是最常見的腦血管病類型，在中國每年有超過200萬的新增病例［1］。我國腦卒中發(fā)病率和病死率呈現(xiàn)出由北向南的地理梯度，東北地區(qū)最高，南方地區(qū)最低［2］。氯吡格雷與阿司匹林合用或單用已被證明可以減少急性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者的新卒中發(fā)生［3-4］。對(duì)氯吡格雷反應(yīng)存在個(gè)體差異，盡管使用氯吡格雷治療，甚至在使用雙抗血小板藥物治療的患者中，仍有大量后續(xù)卒中發(fā)生，可能與CYP2C19基因多態(tài)性相關(guān)［5-6］。因此，研究腦梗死的治療和預(yù)防尤為重要。本研究以呼和浩特地區(qū)急性腦梗死為研究對(duì)象，探討氯吡格雷抵抗與急性腦梗死的相關(guān)性，為急性腦梗死治療提供依據(jù)。

資料與方法

1、一般資料

選取2018年5月1日至2019年10月30日內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的急性腦梗死患者181例，男105例，女76例，年齡43～85歲，平均66.46歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：以《2018中國急性缺血性腦卒中診治指南》為診斷依據(jù)［7］；發(fā)病7 d內(nèi)的急性非心源性缺血性腦卒中患者；頭顱MRI檢查證實(shí)為急性腦梗死。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)氯吡格雷、阿司匹林過敏的患者；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分＞15分；有心房顫動(dòng)、出血性疾病、嚴(yán)重肝腎功能異常、自身免疫性疾病、惡性腫瘤的患者；近1全月有重大手術(shù)者；使用抗凝藥物者；有精神病史患者及不能配合治療者等。本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情，自愿參與本研究并簽署知情同意書。

2、CYP2C19基因型測(cè)定

在治療前采集所有患者的外周肘靜脈血5 ml，所有標(biāo)本均外送廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心有限公司進(jìn)行CYP2C19基因檢測(cè)，通過限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性聚合酶鏈反應(yīng)（PCR-RFLP）方法進(jìn)行檢測(cè)。按DNA提取試劑盒說明（TIANGEN）提取DNA，根據(jù)GenBank收錄的CYP2C19核苷酸序列及相關(guān)文獻(xiàn)合成引物［8］。擴(kuò)增后按照PCR（20μl體系），10μl產(chǎn)物添加1μl限制性內(nèi)切酶、2μl緩沖液進(jìn)行酶切，對(duì)其進(jìn)行凝膠電泳檢測(cè)分析結(jié)果，判斷基因型。根據(jù)患者體內(nèi)CYP2C19酶活性將患者分為快代謝型（基因型CYP2C19*1/*1）、中 代謝 型（基因 型為CYP2C19*1/*2、CYP2C19*1/*3）和慢代謝型（基因型為CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*3/*3）。

3、資料收集

收集曾于內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓史、糖尿病史、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸（Hcy）、NIHSS評(píng)分。吸煙史定義為：吸煙年限為≥1年，且每日吸煙≥2支，種類為卷煙或旱煙；飲酒史定義為：飲酒年限為≥2年，且每日飲酒量≥1 g，種類為白酒。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、氯吡格雷基因型檢測(cè)結(jié)果

181例急性腦梗死患者中，快代謝型92例（50.83%）；中代謝型69例（38.12%）；慢代謝型20例（11.05%）。

2、急性腦梗死患者臨床資料比較

3組患者的年齡、吸煙史、飲酒史、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、葉酸、維生素B12、Hcy、高血壓、糖尿病比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），3組患者NIHSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

3、不同CYP2C19基因型患者腦梗死復(fù)發(fā)情況比較

3組急性腦梗死患者隨訪1年，終點(diǎn)事件發(fā)生率快代謝型為3.26%（3/92）、中代謝型為5.80%（4/69）、慢代謝型為20.00%（4/20）。根據(jù)CYP2C19基因型，生存分析Log-Rank檢驗(yàn)分析，快代謝型和慢代謝型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.856，P=0.005）。

討 論

急性腦梗死是指各種原因所致腦部血液循環(huán)障礙，引起局部腦組織缺血，導(dǎo)致缺血性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)區(qū)域神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。治療上應(yīng)及時(shí)給予抗血小板治療，氯吡格雷是抗血小板藥物之一，其作為一種腺苷二磷酸受體拮抗劑，抑制血小板聚集，這種機(jī)制在血小板聚集試驗(yàn)中與阿司匹林有協(xié)同作用［9］。氯吡格雷是一種無活性的前體藥物，在人體吸收、代謝后才能轉(zhuǎn)化發(fā)揮抗血小板聚集作用［10］，其在肝代謝過程中，CYP2C19基因編碼的細(xì)胞色素P450酶具有重要作用。氯吡格雷抗血小板聚集在急性腦梗死患者間存在個(gè)體差異［9，11］，在服用藥物中會(huì)再次引發(fā)急性或亞急性臨床缺血事件。因此，抗血小板聚集治療可有效治療急性腦梗死和降低腦梗死患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究通過對(duì)181例急性腦梗死患者進(jìn)行CYP2C19基因基因檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)有89例患者有抵抗，其中69例（77.53%）為中代謝型，20例（22.47%）為慢代謝型，慢代謝型患者選用西洛他唑抗血小板治療。檢測(cè)氯吡格雷基因型對(duì)急性腦梗死患者選擇抗血小板藥物具有重要的臨床指導(dǎo)意義。

本研究收集了181例急性腦梗死患者的一般資料，包括患者年齡、吸煙史、飲酒史、三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、葉酸、維生素B12、Hcy、高血壓、糖尿病，通過對(duì)這些因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)遺傳因素與CYP2C19抵抗有關(guān)。另外NIHSS評(píng)分與CYP2C19基因相關(guān)，慢代謝型患者NIHSS評(píng)分較快、中代謝型高。隨訪1年內(nèi)，快代謝型患者有3例（3.26%）復(fù)發(fā)，中代謝型患者有4例（5.80%）復(fù)發(fā)，慢性代謝型患者有4例（20.00%）復(fù)發(fā)，快代謝型腦梗死患者復(fù)發(fā)率顯著低于慢代謝者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，急性腦梗死CYP2C19基因檢測(cè)可以提示醫(yī)師在臨床用藥中注重個(gè)體化用藥，根據(jù)患者的基因型合理選擇藥物，并合理調(diào)整藥物劑量，從而改善缺血性卒中的預(yù)后和降低缺血性卒中的發(fā)生率。本研究CYP2C19慢代謝型患者樣本量相對(duì)較少，今后工作中不斷納入更多病例，深入研究?jī)?nèi)蒙古呼和浩特地區(qū)急性腦梗死患者氯吡格雷抵抗，為臨床預(yù)防和治療提供思路和方向。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突