馬明亮 藺超 李健 徐闖 曹恒 王林偉 張立超 林振州 劉明廷

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，濱州 256603

肩痛在臨床中較為常見，肩關(guān)節(jié)相關(guān)病因包括：肩袖損傷、肱二頭肌長頭腱疾病及肱盂關(guān)節(jié)不穩(wěn)等，其中肩袖損傷占多數(shù)［1］，肩袖損傷發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)［2］，隨著社會(huì)逐漸老齡化，患者人數(shù)逐漸增加。肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)是肩痛的重要診療手段，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)由Burman 在1931 年提出，于1958 年首次應(yīng)用于臨床［3］，其與開放手術(shù)相比較，具有療效相同、創(chuàng)傷小及術(shù)后功能恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)，在各級(jí)醫(yī)院得到快速普及，手術(shù)量逐年增加。

肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是一種成熟和安全的手術(shù)，但仍存在一些手術(shù)并發(fā)癥，如：神經(jīng)損傷、胸腔積液及肺水腫等等［3-6］。其中很多并發(fā)癥與灌注液相關(guān)，如：壓迫血管神經(jīng)［3］、心肺問題［7］，雖然這些并發(fā)癥罕見，但一旦發(fā)生，即可造成嚴(yán)重后果。而在肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中使用大量灌注液并保持一定液體壓力，是良好操作空間和手術(shù)視野必需的。我們對(duì)近年關(guān)于肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)并發(fā)癥及灌注液的研究進(jìn)行了回顧、綜述，以期提高醫(yī)療安全。

灌注液外滲引發(fā)的并發(fā)癥及預(yù)防措施

研究表明，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中灌洗液外滲通常無臨床表現(xiàn)，且在12 h 內(nèi)可被吸收［8］。但術(shù)中灌洗液外滲也可導(dǎo)致胸腔積液、肺水腫甚至壓迫氣管，從而引起呼吸困難。雖然此類并發(fā)癥較為少見，但一旦發(fā)生若不及時(shí)處理可造成嚴(yán)重后果。Borgeat 等［9］、Abutalib 等［10］各報(bào)道 1 例，老年女性患者，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后拔管時(shí)出現(xiàn)呼吸急促，并雙側(cè)肺水腫和胸腔積液，于重癥監(jiān)護(hù)室行保守治療后，術(shù)后第2 天癥狀好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)入普通病房。Pope 和 Wottowa［11］報(bào)道 1 例：液體外滲導(dǎo)致前臂、上臂壓力增加，壓迫神經(jīng)，造成肢體功能障礙病例。

對(duì)此一些研究者基于自己的研究提出了預(yù)防措施。（1）盡量控制手術(shù)時(shí)間。研究表明，手術(shù)時(shí)間延長與液體外滲導(dǎo)致的體質(zhì)量增加之間存在相關(guān)性，特別是在使用灌注泵的手術(shù)中，表現(xiàn)為強(qiáng)相關(guān)性，但目前尚未有手術(shù)時(shí)間的安全上限，因此，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間過長時(shí)，建議使用重力灌注系統(tǒng)［12］。Khan 等［13］認(rèn)為，為預(yù)防液體外滲和氣道水腫，應(yīng)盡量將手術(shù)時(shí)間控制在90～120 min 內(nèi)。（2）推薦使用重力灌注系統(tǒng)。雖然灌注泵可以使關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力更大，可以提供更加清晰的手術(shù)視野，但與重力灌注相比，術(shù)后殘余液體量更多，患者術(shù)后體質(zhì)量增加及軟組織腫脹更加明顯［12，14］。（3）應(yīng)注意檢查灌注設(shè)備的完好，灌注泵壓力探測器故障可造成嚴(yán)重后果［15］。特別是肩袖間隙被打開時(shí)，會(huì)導(dǎo)致大量液體外滲，造成胸腔積液、肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。（4）控制灌注液的用量：有研究表明，灌洗量小于20 L 是安全的，過大的灌注液量可能是導(dǎo)致肺水腫的風(fēng)險(xiǎn)因素［5］。（5）體位：目前常采用的手術(shù)體位有側(cè)臥位與沙灘椅位，兩種手術(shù)體位各有優(yōu)缺點(diǎn)，并沒有證據(jù)表明一種體位優(yōu)于另一種，可根據(jù)具體損傷部位合理選擇體位［16］，但就液體外滲而言，似乎側(cè)臥位時(shí)由于重力原因使液體從肩部轉(zhuǎn)移至頸部，從而更易引起氣道受損［8，17］，但在采用沙灘椅位時(shí)也應(yīng)注意檢測腦氧飽和度，避免發(fā)生大腦去飽和事件發(fā)生［16-18］。（6）通過彩超測量，比較術(shù)前、術(shù)后鎖骨中線第2 肋處軟組織腫脹程度的變化，有助于早期判斷呼吸道相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生［19］?；谘芯空叩谋姸嘌芯浚覀冋J(rèn)為，術(shù)中采用側(cè)臥位、采用重力灌注系統(tǒng)似乎較為安全，同時(shí)，術(shù)中灌洗液量隨著手術(shù)時(shí)間的延長而增加，術(shù)者應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，控制灌洗液的應(yīng)用，并且進(jìn)行難度較高的手術(shù)時(shí)，應(yīng)提高警惕，術(shù)中注意觀察患者生命體征，謹(jǐn)防術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。

灌洗液中腎上腺素的影響

肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中灌注液中常加入腎上腺素，收縮毛細(xì)血管，減少出血，獲得清晰的手術(shù)野。一項(xiàng)薈萃分析研究顯示：與不使用腎上腺素組相比，灌注液中使用腎上腺素組，手術(shù)視野更清晰，灌注液灌注壓力更小，同時(shí)兩組間的手術(shù)時(shí)間和灌洗液量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［20］。但灌洗液中加入腎上腺素也有罕見并發(fā)癥報(bào)道，如：心律失常、高血壓和肺水腫等［7，20］。Abdelrabman 等［7］的系統(tǒng)綜述指出，0.33 mg/L的腎上腺素與生理鹽水混合液總體上是安全的，但仍有心率過快及肺水腫風(fēng)險(xiǎn)。Cho 等［21］報(bào)道了2 例患者在行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)突發(fā)室性心動(dòng)過速后發(fā)生心源性休克，術(shù)中應(yīng)用加有腎上腺素灌洗液（0.33 g/L），經(jīng)過搶救與監(jiān)護(hù)患者好轉(zhuǎn)出院。雖然術(shù)中灌洗液應(yīng)用腎上腺素導(dǎo)致的并發(fā)癥罕見，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)中對(duì)于混合液中腎上腺素的濃度以及患者心率過快和心律失常的癥狀要充分關(guān)注，并且一旦發(fā)生并發(fā)癥要立即停止手術(shù)組織搶救。

灌注液對(duì)體質(zhì)量增加影響

Lo 等［22］對(duì) 53 例患者肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的立即觀察發(fā)現(xiàn)，殘留液體的平均重量為3.9 kg，另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，使用（30±24）L灌洗液時(shí)體質(zhì)量增加（1.9±1.7）kg［23］。患者術(shù)后體質(zhì)量增加與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中灌洗液的量及肥胖等有關(guān)，高體質(zhì)量指數(shù)患者術(shù)后體質(zhì)量增加較低體質(zhì)量指數(shù)患者高，原因?yàn)椋焊唧w質(zhì)量指數(shù)患者皮膚和皮下組織更為松弛，允許更多的灌注液外滲［24］。另外灌洗液種類也可影響體質(zhì)量變化，目前最常使用的灌洗液為等滲性灌洗液，如生理鹽水、乳酸林格氏液等［25-26］。有研究表明，與使用等滲性灌洗液相比，使用高滲性灌洗液可有效減少術(shù)后液體潴留，從而降低液體外滲引起的并發(fā)癥發(fā)生率［27］，Capito 等［28］通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，使用高滲性灌洗液會(huì)減少術(shù)后液體潴留，并且軟骨細(xì)胞活力和關(guān)節(jié)軟骨含水量方面與等滲性灌洗液相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為防止患者術(shù)后體質(zhì)量增加過多，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中灌洗液的量是最易控制的因素，其中，提高臨床醫(yī)師手術(shù)技能可縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)而減少患者術(shù)后體質(zhì)量增加量。

灌注液對(duì)電解質(zhì)及體溫的影響

目前研究表明，術(shù)中灌洗液可造成電解質(zhì)變化［10，29-30］。刀建勇等［29］發(fā)現(xiàn)：肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后，與術(shù)前相比較，部分患者出現(xiàn)高氯及低鉀血癥。術(shù)后血鈉似乎沒有明顯變化，這可能歸因于以生理鹽水作為灌洗液，若以乳酸林格氏液作為灌洗液可能引起酸堿和電解質(zhì)失衡［30］。對(duì)于老年患者術(shù)前常存在一定程度電解質(zhì)紊亂，不合理的術(shù)前禁飲食可加重電解質(zhì)紊亂［31］。對(duì)于老年患者應(yīng)注意術(shù)前、術(shù)后電解質(zhì)水平監(jiān)測。術(shù)前鉀鈉氯位于臨界值者應(yīng)謹(jǐn)慎手術(shù)，術(shù)后也應(yīng)注意觀察其電解質(zhì)變化，避免發(fā)生嚴(yán)重電解質(zhì)失衡，并且做好圍術(shù)期營養(yǎng)支持也十分必要。與室溫灌洗液相比，溫灌洗液可降低術(shù)中低體溫發(fā)生率，減輕術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，有利于術(shù)后康復(fù)［30，32-33］。由于肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中需使用大量灌洗液，易浸透無菌單，因此應(yīng)使用防水無菌，避免造成術(shù)區(qū)污染。

小 結(jié)

本文對(duì)肩關(guān)節(jié)灌注液的研究進(jìn)行了回顧，總結(jié)與使用大量灌洗液相關(guān)的一些并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施，合理的液體管理不僅可以避免并發(fā)癥的發(fā)生，還可以加速患者術(shù)后康復(fù)。因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，所以研究以個(gè)案報(bào)道和小樣本量研究為主，需要多中心、大樣本的研究，進(jìn)一步規(guī)范灌注液應(yīng)用，提供醫(yī)療安全。另外肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)中灌洗液的應(yīng)用不僅可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥，還會(huì)影響患者體溫、術(shù)后體質(zhì)量及電解質(zhì)變化等，因此這些問題應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。