孫仕奇，張煒

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 201203

支氣管哮喘是一種常見的慢性呼吸道疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)20歲及以上人群哮喘患病率為4.2%，患病人數(shù)達(dá)到4 570萬(wàn)[1]，其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、胸悶和(或)咳嗽等，屬于中醫(yī)“哮”“喘”范疇。哮喘是由外邪引動(dòng)伏痰，搏擊氣道而發(fā)，病位在肺，又涉及肝脾腎心諸臟。《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“肺者，氣之本，魄之處也?！狈闻c大腸相表里，魄門為大腸的門戶，故肺與魄門關(guān)系密切。肝主疏泄，脾胃為氣機(jī)升降的樞紐，腎為氣之根，心主神明，魄門的啟閉需要?dú)獾恼{(diào)攝、神明的主導(dǎo)，故魄門與五臟在生理上息息相關(guān)，病理上密切相連。筆者通過(guò)對(duì)“魄門亦為五臟使”理論的再認(rèn)識(shí)，認(rèn)為通過(guò)調(diào)魄門，可以達(dá)到安五臟、平哮喘之效。

1 哮喘病因病機(jī)

哮喘總屬本虛標(biāo)實(shí)之證[2]，緩解期以本虛為主，責(zé)之肺、脾、腎；發(fā)作期以標(biāo)實(shí)為主，痰為其宿根。

1.1 哮喘與五臟氣機(jī)《證治匯補(bǔ)·哮病》曰：“因內(nèi)有壅塞之氣，外有非時(shí)之感……搏擊有聲，發(fā)為哮病?！蔽渚S屏教授也認(rèn)為，氣郁、氣逆是哮喘發(fā)病的中心環(huán)節(jié)[3]。肺主宣發(fā)衛(wèi)氣，“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也?！比敉庑扒忠u，衛(wèi)氣被遏，腠理開闔失常，壅阻肺氣，肺失宣降，發(fā)為哮喘。哮喘雖病位在肺，其他臟腑病變亦可累及肺臟，擾亂肺臟氣機(jī)[4]。肝主疏泄，調(diào)暢一身之氣機(jī)，肝氣郁滯，久郁化火，木火刑金，影響肺臟肅降功能，從而致胸憋胸悶、咳嗽喘息等癥。脾胃居中焦，對(duì)全身氣機(jī)的調(diào)節(jié)起著中軸樞轉(zhuǎn)的作用[5]，《素問(wèn)·刺禁論》曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！笨梢姼紊谓?，水火相濟(jì)，依賴脾胃轉(zhuǎn)樞氣機(jī)作用。若脾胃虛弱，影響中焦氣機(jī)，導(dǎo)致全身氣機(jī)轉(zhuǎn)樞不利，引發(fā)哮喘?！蹲C治心得》曰：“脾肺有虧則氣化不足，不足則短促而喘。”腎為氣之根，主納氣，可納攝肺吸入的清氣，防止呼吸表淺?！额愖C治裁》曰：“肺為氣之主，腎為氣之根……若出納升降失常，斯喘作焉”。

1.2 哮喘與水液代謝張仲景指出：“膈上病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼?！闭f(shuō)明痰飲是哮喘反復(fù)發(fā)作的宿根。痰飲的產(chǎn)生與體內(nèi)水液代謝失常有關(guān)，而水液的代謝則與肺脾腎三臟關(guān)系密切[6]?！夺t(yī)宗必讀》云：“脾土主運(yùn)行，肺金主氣化，腎水主五液。凡五氣所化之液，悉屬于腎；五液所化之氣，悉屬于肺；轉(zhuǎn)輸之臟，以制水生金者，悉屬于脾?！狈螢槿A蓋，居上焦，通調(diào)水道，肺氣宣降實(shí)現(xiàn)水液的全身運(yùn)輸。肺主皮毛，肺衛(wèi)功能正常，可溫養(yǎng)皮膚，調(diào)控腠理開闔，體液代謝正常。脾胃居中焦，共同完成水谷的受納、腐熟、運(yùn)輸，實(shí)現(xiàn)“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”的生理作用。腎居下焦，為主水之臟，集聚于腎的水液在腎的氣化作用之下，分清濁兩部分，其清者，通過(guò)腎中陽(yáng)氣的蒸騰氣化作用，又復(fù)上歸于肺；其濁者，則在腎中陽(yáng)氣的溫化推動(dòng)下，化生成尿液，下輸至膀胱[7]。脾腎陽(yáng)氣虛弱，水液不能蒸騰氣化，津聚成痰，形成哮喘的宿根。且宿痰留于體內(nèi),痰從寒化會(huì)傷及脾腎之陽(yáng),痰從熱化會(huì)虧耗肺腎之陰，更加重水液代謝障礙。

2 魄門的含義及功能

2.1 魄門的含義《禮記》云：“魂氣歸于天，形魄歸于地?！闭f(shuō)明魄有趨下的特性，魄門居于腸道末端，以通為順，以降為用[8]。魄門，解釋有三：一為肛門，肺藏魄，肺與大腸相表里，肛門乃大腸的尾端，所以叫“魄門”；二為“魄”通“粕”，乃糟粕之意，肛門在大腸末端，傳遞糟粕，所以叫“魄門”，如清代葉霖《難經(jīng)正義》云：“魄古與粕通，言食飲至此，精華已去，止存形質(zhì)糟粕，故曰魄門也?！比秊楣黹T，即汗孔，《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·調(diào)陰陽(yáng)》云：“魄，肺之神也。肺主皮毛腠理，人之汗者，皆是肺之魄神所營(yíng)，因名魄汗?！币虼?，汗出入之門亦為魄門。

2.2 魄門的功能

2.2.1 調(diào)理氣機(jī)楊勇等[9]認(rèn)為，魄門不僅指現(xiàn)代解剖學(xué)上的器官—肛門，還包含相應(yīng)的生理和病理概念，其中最重要的一項(xiàng)生理功能是調(diào)節(jié)氣機(jī)[10]。張景岳《類經(jīng)·臟象類》言魄門：“雖諸臟腑糟粕因由其瀉，而臟氣升降亦賴以調(diào)?！闭f(shuō)明魄門可以調(diào)節(jié)五臟氣機(jī)的升降出入。潘天雄[11]認(rèn)為，魄門在調(diào)理臟腑氣機(jī)方面起重要作用；魏媛等[12]提出，魄門可以調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降出入，影響機(jī)體“轉(zhuǎn)大氣”功能，使周身氣機(jī)運(yùn)化正常。魄門排泄糟粕功能正常，肺氣的宣降，脾氣的運(yùn)化，肝氣的疏泄，腎氣的固攝，心神的主宰才能正常。魄門可謂是形體之門，使人體上下內(nèi)外相互通連，保證氣機(jī)正常運(yùn)行。

2.2.2 調(diào)節(jié)水液代謝張仲景在《傷寒論》中使用承氣湯祛除熱邪，顧護(hù)陰液，提出瀉熱存陰之法，體現(xiàn)了魄門具有調(diào)節(jié)水液代謝作用。

對(duì)于水停體內(nèi)的病證，《素問(wèn)》提出采用“開鬼門”法治療。鬼門即玄府，又稱汗孔[13]，因其為汗液出體之門戶，劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中提出玄府氣液理論，認(rèn)為玄府乃人體“精神、榮衛(wèi)、血?dú)?、津液出人流行之紋理”。丁建國(guó)[14]認(rèn)為，玄府是一身津液升降之樞機(jī)，可排泄體內(nèi)的濁氣濁液。王明杰[15]認(rèn)為，玄府為津液出入之道路門戶。謝秀超等[16]認(rèn)為，玄府通暢則氣血津液運(yùn)行正常，玄府郁閉則氣血津液運(yùn)行失常。故玄府開闔正常，魄門啟閉有序，津液才能正常流轉(zhuǎn)。

3 調(diào)魄門、安五臟治療哮喘

3.1 調(diào)氣機(jī)以平喘《易經(jīng)·系辭》云：“往來(lái)不窮謂之通?！薄巴ā笔侨梭w各臟腑正常運(yùn)行和保持平衡的前提[17]，中醫(yī)治療肺系疾病非常重視腑氣的通暢。

五臟皆可致哮。覃驪蘭等[18]用“肝為起病之源，肺為生病之所”概括肝、肺與哮喘發(fā)生的關(guān)系。李梴《醫(yī)學(xué)入門》首次提出“肝通于腸”理論。對(duì)于哮喘患者，在疏肝理氣、清肝瀉火的同時(shí)，加通便類中藥，使邪有出路，可起釜底抽薪之效。

瀉下之余，還需要適當(dāng)?shù)摹安亍保駝t魄門失守，臟氣外泄，影響肺藏魄的功能。《傷寒論》第210條言：“夫?qū)崉t譫語(yǔ)，虛則鄭聲……直視譫語(yǔ)，喘滿者死，下利者亦死?！敝委煷蟊悴煌ㄖ瓭M，當(dāng)遵《傷寒論》所言：“陽(yáng)明病……短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者……此大便已硬也，大承氣湯主之?！敝委熛吕恢怪畾庀荻虤?，當(dāng)遵《傷寒論》所言：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂下止，脈促者，表未解也，喘而汗出，葛根黃芩黃連湯主之”。

3.2 祛伏痰以治宿根痰飲為哮喘發(fā)病的宿根，痰飲形成后藏于窠臼，平時(shí)一如常人，待外邪侵襲人體，引動(dòng)痰飲，痰氣交阻氣道，發(fā)為哮喘。痰飲的形成也影響人體氣機(jī)的運(yùn)行，氣不行則聚津成痰[19]，故應(yīng)溫腎健脾、燥濕化痰、淡滲水濕。有形之濕邪可用下法使之從魄門出，或用辛散之品使之從鬼門散。

脾為生痰之源，應(yīng)化濕運(yùn)脾，以絕痰生。用茯苓、澤瀉利水滲濕，半夏、陳皮燥濕化痰；白術(shù)、薏苡仁健脾祛濕。肺為儲(chǔ)痰之器，應(yīng)通調(diào)水道，助水液布散，用麻黃、杏仁開宣肺氣，葶藶子瀉肺利水等；腎為主水之臟，若腎陽(yáng)虛水液不化，聚津成痰，或腎陰虛，煎灼津液，煉津成痰，伏留于肺，形成宿根，治療以金匱腎氣丸、七味都?xì)馔柩a(bǔ)腎納氣，麥冬、當(dāng)歸滋補(bǔ)腎陰。水走腸間，阻滯氣機(jī)，可用大黃、枳實(shí)等泄水通便以平喘。支飲引起的喘息，可用厚樸大黃湯使?jié)裥皬钠情T而出[20]。

中醫(yī)學(xué)將宣肺發(fā)汗稱作開鬼門，開鬼門是借助輕清辛味藥物，開宣腠理，通達(dá)肺氣[21]。外邪侵襲，腠理受邪，鬼門通利障礙，開闔失常，肺氣郁閉，可誘導(dǎo)喘證的發(fā)生，所以開鬼門即是利肺氣。治療風(fēng)寒外襲，痰飲內(nèi)停的哮喘，小青龍湯為代表方。

4 病案舉隅

郭某，女，59歲，2020年6月29日初診?；颊吡苡晔茱L(fēng)后出現(xiàn)畏寒，氣短，偶有胸悶喘鳴，動(dòng)則尤甚，伴有咳嗽、鼻癢、痰多質(zhì)稀、小腹脹、大便溏、清稀如水樣，日3次，無(wú)矢氣，胃納不佳，夜寐尚可，小便正常。舌淡，苔厚膩，脈弦滑。既往支氣管哮喘病史10余年。中醫(yī)診斷：哮喘。治以調(diào)魄門、疏風(fēng)邪、化痰濁兼補(bǔ)脾腎。藥物：荊芥9 g，紫菀12 g，款冬花 6 g，天竺子10 g，臘梅花6 g，僵蠶9 g，蟬蛻6 g，黃荊子9 g，胡頹子葉9 g，南沙參15 g，橘紅6 g，橘絡(luò) 3 g，桔梗6 g，辛夷9 g，白芷6 g，大腹皮9 g，蓮子肉30 g，白術(shù)10 g，女貞子9 g，肉桂3 g。共7劑，每日1劑，水煎服。

2020年7月13日二診。畏寒除，少有汗出，咳喘平，氣短、鼻癢好轉(zhuǎn)，矢氣增多，便黏不暢，胃納好轉(zhuǎn)，小便可，夜寐可，舌淡紅，苔薄白，脈弦。上方加桃仁9 g，炙枇杷葉9 g，炙紫蘇子9 g，炒白芍9 g，減辛夷、白芷。共7劑，每日1劑，水煎服。

2020年7月20日三診?？却剑瑹o(wú)氣短、胸悶，大便日1次，腹脹消，小便可，夜寐安，舌淡，苔薄白，脈弦。仍以上方7劑，服法同前。

按語(yǔ)：患者病久，脾腎兩虛，脾不能運(yùn)化津液，腎不能蒸騰水液，水液聚而成痰，儲(chǔ)于肺中，形成宿痰，復(fù)感外邪，引動(dòng)伏痰，發(fā)為哮喘。因受風(fēng)寒濕邪，邪郁在表，衛(wèi)氣被遏，其“肥腠理，司開闔”之功失司，玄府閉，汗液不能外泄，故見無(wú)汗。鬼門被遏，上焦氣機(jī)閉阻，濕邪內(nèi)侵，中焦氣機(jī)痞塞，導(dǎo)致全身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失調(diào)，魄門“轉(zhuǎn)大氣”功能減弱，胸中之氣不得運(yùn)轉(zhuǎn)，壅阻于肺，則見氣短、胸悶。腎虛不能納攝清氣，故動(dòng)則喘甚；濕邪侵及脾胃，中焦樞紐失常，故見腹脹；濕邪犯脾，以致脾運(yùn)失司，清濁不分，水谷混雜而下發(fā)生泄瀉；內(nèi)外濕邪相合，擾亂中焦脾胃，脾不能化精微為氣血，反轉(zhuǎn)為痰濕，上干于肺，影響肺的肅降，故見喘咳，痰多質(zhì)??；脾不運(yùn)化，濕濁上泛舌面，則苔厚膩。

治療應(yīng)調(diào)魄門、安五臟兼補(bǔ)脾腎，通過(guò)開鬼門、暢氣機(jī)、化痰濕，以祛邪平喘。荊芥、辛夷、白芷、僵蠶、蟬蛻等辛散之品開宣腠理，鬼門開，汗液暢，濁氣出；紫菀、款冬花降肺氣，大腹皮、臘梅花和中氣，白術(shù)、蓮子肉健脾益氣固魄門，上藥共同作用，使機(jī)體上下氣機(jī)交通，循環(huán)往復(fù)，魄門“轉(zhuǎn)大氣”之功恢復(fù)。氣行津動(dòng)，體內(nèi)濕邪或從汗而解，或從魄門而下，故二診時(shí)見汗出、矢氣增多、便黏。蓮子肉、女貞子補(bǔ)腎氣，肉桂溫腎陽(yáng)，加之白術(shù)約魄門之功，藏精微，充脾腎，脾主運(yùn)化、腎主水液功能恢復(fù)正常，津液運(yùn)行遵循常道。橘紅、橘絡(luò)入肺、肝、脾經(jīng)，為津中氣藥，理氣、燥濕，氣行更助津液流通。二診時(shí)加入桃仁、蘇子，不僅化痰濕，也可下氣通便，一通百通。全方通過(guò)調(diào)魄門、暢氣機(jī)、補(bǔ)脾腎，使邪有出路，斡旋胸中大氣，達(dá)到利肺氣、和中焦、固精微之功，使全身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)恢復(fù)正常，體內(nèi)停聚之濕邪從鬼門而出，壅塞之濁氣從魄門而瀉。

5 小結(jié)

“魄門亦為五臟使”揭示了魄門的生理功能與五臟之間的密切關(guān)系，筆者通過(guò)討論魄門的功能，從“魄門亦為五臟使”出發(fā)，或通過(guò)大腸肅降腑氣，瀉下水液；或通過(guò)汗孔宣達(dá)肺氣，散布津液；或通過(guò)調(diào)腠理，和營(yíng)衛(wèi)，最終達(dá)到順氣除痰的目的，為哮喘治療提供參考。