肖曉雅，展照雙

（山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250355）

柳寶詒，生于1842年，卒于1901年，江蘇江陰人，字谷孫，號冠群，人稱“冠先生”，又號惜余主人，畢生致力于伏氣溫病的研究。柳寶詒遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》，承《傷寒雜病論》，匯百家之長，結(jié)合自身臨床實踐，著有《溫熱逢源》《柳寶詒醫(yī)案》《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》《惜余醫(yī)案》等，其不僅精于溫病，且善治婦科，對經(jīng)帶胎產(chǎn)諸疾的辨治獨具特色，將伏氣溫病“當步步顧護陰液”的學術(shù)思想貫穿于婦產(chǎn)科疾病的治療中。本文通過研讀《柳寶詒醫(yī)案》《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》婦產(chǎn)科病驗案91則，對其在婦科疾病的診療、用藥特色略作探析，旨在豐富婦科病的診治思路。

1 診療精當，養(yǎng)陰有法

1.1 暢氣養(yǎng)陰治痛經(jīng)柳寶詒強調(diào)痛經(jīng)不一定皆為寒證，認為肝氣郁滯，下陷奇經(jīng)，或化火爍血成瘀皆可發(fā)為痛經(jīng)，以“少腹塊痛，經(jīng)漏紫而不暢”、“少腹刺痛，經(jīng)速而少”等為特征，治療當以疏理肝氣為主。肝為剛臟，體陰而用陽，且肝氣郁久有化火傷陰之勢，若僅以辛香理氣之品，恐有耗血傷陰之嫌，故柳寶詒常在理氣之藥中加入調(diào)肝顧陰之品，剛?cè)嵯酀?，肝陰得養(yǎng)，肝血充足，才能為肝臟更好地調(diào)和情志、調(diào)暢氣機提供物質(zhì)基礎(chǔ)[1]。如其在理氣藥物的選擇上多以川楝子、枳殼、香櫞皮、青皮、香附等理氣之藥中加入丹參、牡丹皮、郁金等苦寒涼血顧陰之品。

《柳寶詒醫(yī)案·卷六》[2]經(jīng)來腹痛頭暈案中，因肝氣不和，郁久化火，風陽上擾，清竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈，肝氣不舒，血絡(luò)不暢，阻于奇脈而見經(jīng)來腹痛，治以和氣調(diào)經(jīng)，養(yǎng)陰息風，藥以當歸（酒炒）、白芍（酒炒）、丹參、川斷（酒炒）、制香附、烏藥、牛膝（吳茱萸煎汁，拌炒，去吳萸）、石決明、生地黃（炒炭）、滁菊花、宣木瓜（酒炒炭）、夜交藤、穞豆衣、竹二青。香附、烏藥疏肝理氣，白芍合宣木瓜、生地黃酸甘苦合化，清熱生津制香附、烏藥之燥，當歸、丹參、牛膝養(yǎng)血活血，通絡(luò)止痛。此調(diào)營暢氣，兼顧陰液之法，對現(xiàn)代臨床月經(jīng)病的診療具有借鑒意義。

1.2 增水行舟治閉經(jīng)增水行舟法首見于吳鞠通《溫病條辨》[3]：“其偏于陰虧液涸之半虛半實證，則不可混施承氣，作增水行舟之計，故湯名增液?！痹瓰閰蔷贤▽殛幯澨摫忝厮O(shè)?，F(xiàn)認為增水行舟法是通過滋陰增液以治療液虧便秘或血瘀的治療方法[4]，有學者認為凡滋陰生津以祛除有形之邪的治法，均屬于增水行舟的范圍[5]。柳寶詒將此法應(yīng)用于閉經(jīng)的治療中，《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》[6]中有瘀血內(nèi)阻挾營陰虧損致閉經(jīng)一案中提及此法：“自當參用增水行舟之法，于養(yǎng)營中復入和瘀暢氣之品”，雖有瘀血阻滯，不可概投攻泄，蓋破氣消瘀之品本有耗氣傷陰之弊，而以生地黃、當歸、丹參養(yǎng)陰補血，誠如周學海言“夫血猶舟也，津液水也”，無水則血澀滯不暢，陰充血足則舟自行。細讀柳寶詒醫(yī)案鮮有三棱、莪術(shù)等破血消瘀之品，多以當歸、生地黃、丹參、石斛、麥冬、牡丹皮、郁金等養(yǎng)陰血與暢營之品互參，皆是養(yǎng)陰增水祛瘀之體現(xiàn)。

《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》[6]中載“起由瘧邪內(nèi)陷，漸至寒熱往來，經(jīng)停盜汗?？淘\脈軟細而數(shù)，右手帶弦，臍右瘕痛日作，舌尖紅苔黃，泄瀉少納，指浮。統(tǒng)觀脈證，因邪陷而傷陰，因陰傷而營損。最重者，刻已損及中焦，不能多進滋濃。用藥殊難為力而。全當歸、生地炭、白芍（吳萸一分炒）、丹參、青蒿、鱉甲、於術(shù)、砂仁、青皮、白薇、生谷芽、荷葉?！辈〕鯙楦惺墀懠苍谙龋懶皟?nèi)陷日久傷陰損營，臍右側(cè)瘕塊阻而致經(jīng)閉，陰虛營損與瘀血、中焦虛損并見，過分滋補營血又恐膩傷脾胃，故以當歸、白芍、鱉甲相伍補血養(yǎng)陰，白薇、青蒿清透虛熱兼養(yǎng)陰液，白術(shù)、砂仁、青皮、生谷芽、荷葉健脾以資生血之源?？v觀全方用藥清淡平和，使陰損得養(yǎng)，營血得充，又無滋膩礙脾之弊。

1.3 滋營息肝治崩漏《素問·陰陽別論篇》[7]言“陰虛陽搏謂之崩”，可見陰血虧損，虛火搏擊為崩漏發(fā)生之關(guān)鍵病機，且陰虛者水不涵木，肝陽不藏，疏泄太過，亦是崩漏發(fā)生的重要因素。誠如馬蒔所說：“尺脈既虛，陰血已損，寸脈搏擊，虛火愈熾，謂之日崩，蓋火逼而血妄行也?！北缆槟I-天癸-沖任-胞宮軸嚴重失調(diào)，沖任受損，不能固攝經(jīng)血，血海藏瀉失常，經(jīng)血非時而下,以氣陰兩虛夾瘀多見[8]。柳寶詒認為崩漏多由肝氣郁久化火傷陰擾動沖任而發(fā)，并指出“崩漏之后，肝血必虛”。血屬陰，肝之陰血不足則無力滋養(yǎng)肝木，肝木為風陽之性，易化火生風，則又易擾動營血加重崩漏，且崩漏之后離經(jīng)之血即為瘀血，《柳選四家醫(yī)案》[9]中有云:“凡有瘀血之人，其陰已傷”，可見陰虛可致崩漏，而崩漏產(chǎn)生離經(jīng)之血又可加重陰虛，“是止崩之藥不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法”。故柳寶詒在治療崩漏時養(yǎng)陰以息肝，讀《柳寶詒醫(yī)案》及《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》治崩十六案中見每案皆用當歸、白芍養(yǎng)血滋陰柔肝即是此體現(xiàn)?！侗静菡x》[10]言白芍“補血，益肝脾真陰，而收斂脾氣之散亂，肝氣之恣橫……故益陰養(yǎng)血，滋潤肝脾，皆用之?！备登嘀髟谥委熝罆r取白芍滋陰平肝之用，柳寶詒常以當歸、白芍佐牡丹皮、丹參、牡蠣、茜草等疏肝養(yǎng)陰涼血化瘀，標本同治以治崩。

《柳寶詒醫(yī)論醫(yī)案》[6]中“向患肝木不和，今肝火偏旺，不能藏血……擬用養(yǎng)血熄肝，調(diào)暢肝營之法……二診：衄血雖止，而營熱未清……再與養(yǎng)血熄肝，茍得營陰充足，則經(jīng)自調(diào)而痛自止?！贝税讣礊闋I陰不充，肝木失養(yǎng)，肝火亢盛而發(fā)為崩漏，觀其處方，以當歸、白芍、阿膠相伍養(yǎng)血滋陰又可平肝，以郁金、月季花暢肝氣而無化燥之弊，牡丹皮、丹參清營血之熱又可養(yǎng)血，牛膝炭、茜草炭收澀止血，牡蠣既咸寒養(yǎng)陰平肝陽又可收澀止血，穞豆衣專意平肝?？v觀全方滋養(yǎng)營陰，而無滋膩留瘀之弊，疏肝而無香燥傷陰之慮。

1.4 健脾養(yǎng)陰治帶下“脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，可見脾臟在水液代謝中的樞紐作用。若脾失健運，濕邪留滯，水谷之液不能化為營血，乘奇脈之虛，下注而為帶下。柳寶詒亦認為帶下病與脾關(guān)系密切，言“帶脈屬脾，土虛濕陷者，每致帶下不止”，故治療上多從健脾氣、培脾土而論?！读鴮氃r醫(yī)案》帶下病案中七案認為，帶下病當重視健脾，在治療上常用白術(shù)、茯苓、薏苡仁、山藥、木香、砂仁等健脾氣化濕邪之藥。待脾運化水津功能恢復，則濕化帶止。奇經(jīng)八脈皆匯聚于肝腎，若帶下過多，致下元陰液耗損[11]，帶下與月經(jīng)同屬陰液，若帶下不已，陰液枯損，營血干涸可致經(jīng)帶同病[12]，在治療上柳寶詒尤重視滋養(yǎng)陰液，如本有陰虛，又見帶下不已，津液愈虧，當以南沙參、白芍、麥冬、蛤殼以養(yǎng)陰固津；陰液虧耗漸生內(nèi)熱，佐以青蒿、白薇清透虛熱，“祛邪即是養(yǎng)陰”；若帶下纏綿不愈“日久奇經(jīng)髓液下注，故八脈空虛”者，在生地黃、白芍等養(yǎng)陰藥中復以菟絲子、川續(xù)斷、枸杞子補肝腎充養(yǎng)奇經(jīng)八脈。觀其方藥并不以收斂固澀取效，亦不一味苦寒燥濕，每以調(diào)脾氣升清中行束帶之法，無不體現(xiàn)柳寶詒治療帶下病重健脾養(yǎng)陰的思想。

《柳寶詒醫(yī)案·卷六》[2]中載王某帶下案中，帶下纏綿日久，致陰液枯損，而生內(nèi)熱進一步煎灼陰液，故以清陰健脾兩法兼用，方以生地黃炭、白薇清熱以保津液，以牡蠣咸寒生津液，佐以白術(shù)、砂仁、薏苡仁、茯苓健運脾胃而治本，此乃標本兼顧以止帶。另《柳寶詒醫(yī)案》中有素體陰虛之人又患帶下之疾，足三陰均已虧損，陰氣不得上承，肺金不降，稍感微邪輒復咳甚，當以養(yǎng)陰為主，而佐以清降肅肺，以北沙參、麥冬、蛤殼、生地黃以養(yǎng)陰津，紫菀、枇杷葉、桑白皮肅降肺氣止咳，茯苓、薏苡仁、砂仁健脾胃一則止帶下之源，一則培土生金止咳。

1.5 助陰托邪療產(chǎn)后柳寶詒辨治產(chǎn)后病多從伏邪與瘀血而論。婦人素本陰虛血少，血瘀流行不暢又值產(chǎn)后血舍空虛，多虛多瘀，易致臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)前久郁之伏邪最易趁虛與瘀互結(jié)[13]。本有伏邪郁久化熱，耗陰損營，營陰先虛，不能鼓托而達，以致纏綿不已，正值產(chǎn)后與體內(nèi)瘀血為伍，兩者膠結(jié)不化，邪熱不得透達，邪熱煎灼營血陰液致瘀愈重，瘀血膠固熱不得外透，熱愈深陰愈虧，郁熱或上竄厥陰，“在手厥陰則神昏譫語，煩躁不寐，甚則狂言無序，或蒙蔽不語。在足厥陰則抽搐蒙痙，昏眩直視，甚則循衣摸床”，因熱盛燔灼無處可發(fā)，“則養(yǎng)陰透邪，治之如法，猶可挽回……熱邪內(nèi)訌，陰液先涸，一發(fā)燎原，不可治矣”，故在治療上當先為熱邪尋出路，同時以養(yǎng)陰以托邪，分消瘀熱，常以鮮生地黃與豆豉同打，取其養(yǎng)陰涼血疏散之意；當歸養(yǎng)血扶正，牡丹皮、郁金清熱涼血消瘀，白薇、青蒿透熱外達。若邪與瘀結(jié)又挾濕邪，“內(nèi)則血瘀熱阻，營氣不通；外則氣郁濕滯，肺胃不暢”，治當以調(diào)暢氣機化濕為先，后再佐以導瘀養(yǎng)陰托邪。

《柳寶詒醫(yī)案·卷六》[2]載“洪。小產(chǎn)后發(fā)熱，惡露即止……此伏邪與瘀血為伍，蒸蘊化熱，瘀阻氣窒，不得透達……正氣有不安之慮，正虛邪實，恐難挽救。姑擬清托伏邪為主，疏淤暢氣佐之，冀得轉(zhuǎn)機為佳。鮮生地（豆豉打）、丹皮、赤苓、當歸、郁金、元明粉、山楂炭、丹參、澤蘭葉、琥珀、益母草?！贝税钢蟹坝艟美p綿月余，恰逢產(chǎn)后與瘀互結(jié)生熱，邪熱無外透之機，又有氣營兩虛之候，故借豆豉之力托伏邪外出，牡丹皮、郁金、澤蘭葉化瘀行氣，丹參、當歸生血而無滋膩之弊，琥珀、益母草、山楂炭消瘀血。另在《柳寶詒醫(yī)案·卷一》[2]盛某產(chǎn)后狂證案中，因產(chǎn)后血室空虛，臟氣震蕩引動郁伏已久之伏邪，致邪陷厥陰，病情險惡，“陰液傷而肺衛(wèi)亦被燔灼”，先以潛息厥陰，清養(yǎng)肺胃“以冀萬一之幸而已”，先以鮮生地黃（洗打去汁，用姜汁炒拌）、麥冬肉、羚羊角、黑荊芥養(yǎng)陰托邪，透厥陰之熱外達；二診時已由危轉(zhuǎn)安，“臟腑之大熱雖去，而營中之與熱，經(jīng)絡(luò)之邪氣”尚不能速清，再以西洋參、石斛、竹二青、白薇、生地黃養(yǎng)陰透微熱，則余邪得清。

2 用藥靈活，滋陰有方

2.1 善以膏方補陰津《膏方大全》[14]中提及：“膏方者，蓋煎熬藥汁成脂液，而營養(yǎng)五臟六腑之枯燥虛弱也”，膏方作為八大傳統(tǒng)劑型之一，具有作用持久、便于攜帶以及患者依從性較好的優(yōu)勢，受到越來越多人的青睞。女性經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等特殊生理易傷血耗氣，膏方能夠扶正祛病、未病先防、既病防變，故而在婦科疾病的調(diào)治中有明顯優(yōu)勢[15]。最早的婦科膏方雛形見于兩漢時期的方書，多為利胎、下瘀血等功效較單一的內(nèi)服膏，制法簡陋，收膏材料欠缺[16]，至清朝膏方的發(fā)展逐漸成熟，江浙滬地區(qū)醫(yī)生喜用膏方進補，此時期膏方在婦科病的應(yīng)用已擴大到經(jīng)帶胎產(chǎn)病。晚清醫(yī)家張乃修在《張聿青醫(yī)案》[17]中將第十九卷列為膏方專卷，有數(shù)則涉及婦人病的膏方案。柳寶詒作為晚清“龍砂醫(yī)學”醫(yī)派代表醫(yī)家，善制膏滋調(diào)理體質(zhì)虛弱者，《柳寶詒醫(yī)案》全書涉及膏方病案16例，其中婦人病5例[18]，多用膏方調(diào)理病后營陰不足或病后陰虧八脈損耗，肝腎不足者。柳寶詒善按體質(zhì)制膏，以求藥人相應(yīng)，觀其膏方用藥并非大劑量厚重滋補之品，常根據(jù)患者具體情況加入治病之藥，柳寶詒婦科膏方的運用為我們多樣化用藥提供了思路。

《柳寶詒醫(yī)案·卷六》[2]載“病后營陰不復，肝陽易于浮動……調(diào)理之法，以滋養(yǎng)潛熄為主，佐以培脾。黨參、洋參、大生地、歸身炭、白芍、於術(shù)、龍齒、牡蠣、丹皮（炒）、黑山梔（姜汁炒）、杜仲（酒炒）、茯神、凈棗仁（川連煎汁，拌炒）、廣陳皮、菟絲子（鹽水炒）、懷山藥（土炒）、潼沙苑、春砂仁，煎汁濾清，熬收，烊入阿膠三兩，煉蜜八兩，酌加冰糖收膏?！贝嘶颊弑居嘘巶?，又加之脾土失運，濕下注于奇經(jīng)而帶下不止，此又可加重陰液的耗損，病久纏綿病難遽復，故膏方以滋陰補肝腎為主，再依據(jù)患者情況加入健脾理氣等藥。以上原文可見其制膏藥物炮制考究，用藥地道，技藝精湛。

2.2 善用生地黃、牡蠣養(yǎng)陰液據(jù)統(tǒng)計，柳寶詒婦科病案用藥中生地黃為滋陰養(yǎng)血藥中使用頻數(shù)最多者[19]，《長沙藥解》[20]言生地黃“涼血滋肝，清風潤木”，《本草經(jīng)解》[21]言“陰者中之守也，傷中者，守中真陰傷也，地黃甘寒，所以主之”。柳寶詒在婦科病的治療中多取生地黃甘寒養(yǎng)陰、涼血柔肝之效，于不同病情采用不同的炮制方法，如在治療產(chǎn)后發(fā)熱因瘀血結(jié)熱、邪入陰分者，生姜與生地黃同打，取其養(yǎng)陰之功，借助生姜之辛散既可透瘀熱外達又無傷津之弊；治療崩漏時多用生地黃炭，取其涼血與斂血同用；若熱盛陰損兼有肝脾失調(diào)者以炒生地黃，存其用去其性而無傷脾之嫌。在崩漏與帶下病案中柳寶詒多用牡蠣，《福建藥物志》[22]載牡蠣“滋陰養(yǎng)血”，《神農(nóng)本草經(jīng)》[23]記載：“味咸，平，主女子帶下赤白”，可見牡蠣兼養(yǎng)陰與收澀之效。柳寶詒善以牡蠣咸寒養(yǎng)陰，又取其收澀之性收奇脈固崩止帶，亦可防肝血不足肝陽上亢之勢，由此可見其用藥之靈活。

3 結(jié) 語

隨著社會發(fā)展，現(xiàn)代女性多有長期熬夜、沉溺電子產(chǎn)品、盲目進補、過食辛辣、過度縱欲、思慮過多等不良生活習慣，這些不良生活習慣日積月累中不斷暗耗陰血。另婦人因多產(chǎn)、墮胎、哺乳、勞役、偏食等亦可使體內(nèi)陰血津液損耗而出現(xiàn)陰虧津傷血少[24]，以上因素可致女性內(nèi)分泌紊亂發(fā)為月經(jīng)周期錯亂、閉經(jīng)、不孕癥等婦科疾病，久則卵巢儲備功能下降、卵巢早衰等。對于以上疾病醫(yī)家多從理氣、活血治療，但并不能都取得良好效果，究其因，乃忽略陰虧這一重要病機所致。臨床實踐證明陰虛為多數(shù)婦產(chǎn)科疾病的主要病機，養(yǎng)陰法治療婦產(chǎn)科疾病確有良好效果[25]。

柳寶詒深研醫(yī)理與藥理，開拓創(chuàng)新，以濟世人，匯百家之長而活用于臨床，始終將顧護陰液貫穿于婦科病的治療過程中，他認為古今病原不同，今多見內(nèi)火盛久而發(fā)為陰虧者，其言“上古之人，淡薄無為，內(nèi)火不生”，內(nèi)傷之病較少，“而中古之人，嗜欲漸多，情志之火熏爍津液，其最重者腎陰告損為難治”，此論與當下情況不謀而合，柳寶詒在婦產(chǎn)科疾病中所運用養(yǎng)陰法對現(xiàn)代婦科臨床有很高的應(yīng)用價值，且其婦科膏方的運用也值得當今臨床借鑒。