李婷，張曉樂(lè)，倪文超，王慶國(guó)，王雪茜

北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

附子味辛、甘，大熱，有毒，歸心、腎、脾經(jīng)，有回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、散寒止痛之功[1]。古代醫(yī)家稱其為“百藥長(zhǎng)”“藥中四維之一”“亂世之良將”“能起死回生”，用之得當(dāng)，功效顯著，非常藥所能比擬替代[2]。其用藥劑量頗具爭(zhēng)議，少則3～5 g，多則60 g，80 g，甚至超過(guò)100 g[3]。因此，梳理附子的古今用藥劑量具有臨床意義。

1 附子古今用量情況

《傷寒論》中，生附子用量為1枚，炮附子用量為1枚～3兩，最常用量為1枚。宋代始，官方推行以散劑替代湯劑，方書(shū)中所載劑量雖大，動(dòng)輒上兩，然每頓多僅服二三錢(qián)，按宋1錢(qián)約4 g折算[4]，單藥的劑量較小。如《太平惠民和劑局方》[5]所載之四逆湯(甘草，炙，2兩，干姜一兩半，生附子，去皮、臍，細(xì)切，半兩)，每服3錢(qián)，則每服生附子用量約 1.5 g，術(shù)附湯(甘草，炒，2兩，白術(shù)4兩，附子，炮，去皮、臍，薄切片，1兩半)，每服3錢(qián)，則每服炮附子的用量約2.4 g。明清之后，用量略增，常用劑量為2～16 g[6]?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌穂7]中，附子的用量為1枚～2兩(15～74 g)。楊霞等[8]總結(jié)當(dāng)代醫(yī)家應(yīng)用附子的劑量為3～400 g，常用劑量為3～30 g，最常用量為5～15 g。就附子而言，同其他經(jīng)方常用藥味一樣，其劑量的變化大體遵循了“漢唐大、宋金元明清小、當(dāng)代增”的特點(diǎn)。

2 張仲景應(yīng)用附子原則

《傷寒論》[9]組方嚴(yán)謹(jǐn)，藥中寓法，用藥體現(xiàn)了“因病施量、因證施量、因方施量、因藥施量”原則[10]。

2.1 因病施量①厥證：張仲景在8首四逆湯類方中皆用生附子回陽(yáng)救逆。研究表明，附子生物堿經(jīng)過(guò)泡、浸、漂之后，三步總計(jì)損失總生物堿80%以上[11]。李可亦提出生附子之毒性與藥效為制附子之2倍以上之假說(shuō)[12]。古今炮制有別，雖無(wú)法明確換算張仲景所用之生附子抵炮附子多少，然生附子的毒性確高于制附子。因此，當(dāng)附子用于陽(yáng)虛陰盛之厥證時(shí)，用藥劑量宜大。②陽(yáng)虛諸證：張仲景將附子用于陽(yáng)虛兼表、陽(yáng)虛水停、陽(yáng)虛下利等陽(yáng)虛諸證時(shí)，用量為1枚，如麻黃附子細(xì)辛湯、真武湯、附子粳米湯、竹葉湯等[13]。③痹證：當(dāng)用于風(fēng)寒濕及陽(yáng)虛的身痛痹證時(shí)，炮附子用量增至2～3枚，如桂枝芍藥知母湯、桂枝附子湯、去桂加白術(shù)湯、甘草附子湯、附子湯等[13]。

2.2 因證施量①病性：含附子的19首方劑中，共12首方劑的用量為1枚，用于陽(yáng)虛陰盛之證，有真武湯、麻黃附子細(xì)辛湯、小青龍湯等。當(dāng)用于寒熱兼證時(shí)，常配伍大量寒涼藥，炮附子用量增加，如黃土湯、大黃附子湯。②病位：附子瀉心湯及大黃附子湯、黃土湯俱為寒熱并用方，然其病位有別。附子瀉心湯用于汗出、惡寒、心下痞，用附子1枚以扶陽(yáng)解表，而黃土湯及大黃附子湯用于脅下偏痛及便遠(yuǎn)血，病位偏里，情況較緊急，用量分別為3兩及3枚。③體質(zhì)：張仲景四逆湯方后注：“強(qiáng)人可大附子1枚”，體現(xiàn)了因人施量的思維。

2.3 因方施量劑型不同，用藥途徑不同，藥物用量不同[10]。張仲景應(yīng)用附子的處方不僅包括湯劑，還包括丸劑、散劑、丹劑等，如內(nèi)服之瓜蔞瞿麥丸、薏苡附子敗醬散、寒食散、烏頭赤石脂丸、烏梅丸及外用的頭風(fēng)摩散。以薏苡附子敗醬散為例，全方杵為末，每服僅取方寸匕。外用之頭風(fēng)摩散，每服亦僅取方寸匕，可知其丸、散劑中附子用量遠(yuǎn)小于湯劑。

2.4 因藥施量《神農(nóng)本草經(jīng)》將藥物分為上、中、下三品，其中，下品多為有毒或藥性峻猛藥物，用量應(yīng)謹(jǐn)慎。四逆湯類方中，生附子、干姜始終相配，干姜的用量隨病情變化，用量為1～3兩，但生附子用量一直未變，皆為1枚，體現(xiàn)了張仲景應(yīng)用附子的謹(jǐn)慎[14]。

3 鄭欽安對(duì)附子的應(yīng)用

鄭欽安認(rèn)為，“萬(wàn)病一陰陽(yáng)耳”，以陰陽(yáng)為綱，統(tǒng)分萬(wàn)病。在《醫(yī)理真?zhèn)鳌け嬲J(rèn)一切陽(yáng)虛證法》中提出，陽(yáng)虛證表現(xiàn)為：“面色唇口青白無(wú)神……汗肢冷，爪甲青，腹痛攣縮?！盵7]還詳細(xì)列出了31種陽(yáng)虛證的辨識(shí)要點(diǎn)及理法方藥，包括眼中常見(jiàn)五彩光華，氣喘促；舌忽不能轉(zhuǎn)動(dòng)，不能升舉，睡中口流涎不止等[7]，豐富了真陽(yáng)虧虛證的辨識(shí)。

在陽(yáng)虛證所列18方中，含附子方占1/3，可知其并非所有陽(yáng)虛證皆用附子。陰證所列19方中，僅含附子瀉心湯1方?？芍T陽(yáng)虛證中，亦有病位、病性、病勢(shì)之別。查其方后用藥意解，可知在溫?zé)崴幹?，尚有桂枝溫通心?yáng)，生姜入肺，干姜、白術(shù)溫燥中宮等。可見(jiàn)鄭欽安在辨識(shí)為真火虛衰、元陽(yáng)不固時(shí)方用附子。

鄭欽安指出：“陽(yáng)虛篇內(nèi)所備建中、理中、潛陽(yáng)、回陽(yáng)、封髓、姜桂諸方，皆從張仲景四逆湯一方搜出?！编崥J安立足經(jīng)典，在張仲景溫補(bǔ)、溫散、溫清、溫滋等法的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立了溫潛之法，用附子、桂枝、干姜、生姜等溫陽(yáng)藥物配伍磁石、牡蠣、龍骨、龜板等潛鎮(zhèn)之品，治療上盛下虛、虛陽(yáng)浮越之證[15]，為擴(kuò)大附子臨床應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。

鄭欽安所載方劑的用量整體較同時(shí)期其他醫(yī)家偏大，非獨(dú)附子一味，亦非獨(dú)經(jīng)方。如其所載補(bǔ)水湯：“洋參2兩，白蜜1兩，黃柏1兩”，在常用量為 1～3錢(qián)的清代，用量較大。鄭欽安之苓桂術(shù)甘湯為：“桂枝8錢(qián)，茯苓2兩，白術(shù)1兩，甘草5錢(qián)”，張仲景原方為：“茯苓4兩，桂枝3兩，白術(shù)2兩，甘草2兩”，藥物用量及比例與原方相比皆有調(diào)整，體現(xiàn)了鄭欽安自身的用藥思想。

4 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)附子的應(yīng)用

現(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人的用藥基礎(chǔ)上，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)研究技術(shù)和方法，加深了對(duì)附子的藥性和毒性認(rèn)識(shí)，規(guī)范了現(xiàn)代附子減毒的方式，進(jìn)一步促進(jìn)了附子的臨床應(yīng)用。

4.1 擴(kuò)大了應(yīng)用范圍鄭欽安豐富了真陽(yáng)虛證的辨識(shí)指征和治法，在四逆湯條下注：“一見(jiàn)是陽(yáng)虛證而即以此方，在分量輕重上斟酌?！碑?dāng)代部分醫(yī)家在繼承前人學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，提倡早用、廣用附子。早用即陽(yáng)虛患者早用附子，審機(jī)于先，治之于微，防患于未然[16]，不必待陽(yáng)氣虛衰、諸證出現(xiàn)時(shí)才用藥[17]。廣用即除了可以治療各種陽(yáng)虛證外，還可通過(guò)合理配伍治療諸多熱證、燥證等。凡陽(yáng)虛、陰陽(yáng)兩虛、氣虛、體弱、陽(yáng)不化陰、實(shí)寒、虛寒、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)并存者，只要存在陽(yáng)不足即可用[18]。諸醫(yī)家中又尤以“火神派”醫(yī)家應(yīng)用附子范圍廣。附子應(yīng)用范圍擴(kuò)大，所面對(duì)的情況更復(fù)雜，輕重懸殊，劑量的離散程度增加。

4.2 擴(kuò)大了用量范圍《中華人民共和國(guó)藥典》(簡(jiǎn)稱《藥典》)規(guī)定附子劑量為3～15 g[1]。檢索中國(guó)知網(wǎng)可知，當(dāng)代醫(yī)家應(yīng)用附子的范圍為1～1 000 g[12，16]，常用劑量為3～30 g[8]，多數(shù)醫(yī)家遵循小量開(kāi)始，逐量遞增，以知為度，中病即減的用量原則[16-20]。若情況緊急，可首劑重用附子，以扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，緩解病情[17，21]。具體用量變化遵循張仲景之“因病施量、因證施量、因方施量、因藥施量”策略?！盎鹕衽伞泵t(yī)家雖同樣遵循上述原則，但其劑量整體明顯大于其他醫(yī)家[12，22]。

人工種植及炮制技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)致了附子中有效物質(zhì)含量的下降[19]，為了獲取足量的療效，部分醫(yī)家選擇了擴(kuò)大用藥劑量。同等重量附子的毒性下降，也擴(kuò)大了附子的安全用量范圍。劉鵬等[23]采集江油附子作為栽培品與南陽(yáng)野生附子對(duì)照，證實(shí)了野生附子的雙酯型、單酯型生物堿含量均高于栽培附子。生附子與其3～60倍劑量的炮制品亞急性及亞慢性毒理指標(biāo)無(wú)明顯差別[24]。

4.3 附子先煎減毒《傷寒論》中，附子無(wú)論生、熟皆為與群藥同煎，鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌分幸辔刺峒案阶酉燃逡徽f(shuō)，近代祝味菊提出，附子宜先煎[25]。當(dāng)代醫(yī)家已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，附子的主要毒性成分為烏頭類雙酯型生物堿，加熱是附子減毒的重要方式[11]?！端幍洹酚涊d附子需先煎，久煎至口嘗不麻口。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，各醫(yī)家應(yīng)用附子，先煎少則30～40 min[26]，多則4～8 h[21]，以口嘗無(wú)麻舌感為度。吳佩衡提出開(kāi)水先煎法，凡大劑量者，必用開(kāi)水久煎3 h以上，以口嘗不麻舌為度，再與他藥同煎煮[22]。

5 結(jié)語(yǔ)

張仲景樹(shù)立了“因病施量、因證施量、因方施量、因藥施量”的用量策略，鄭欽安立足經(jīng)典，靈活發(fā)揮，用附子補(bǔ)先天、壯元陽(yáng)、挽真火。當(dāng)代醫(yī)家遵循小量開(kāi)始，逐量遞增，以知為度，中病即減的用量原則。若情況緊急，可首劑重用附子，以扭轉(zhuǎn)病勢(shì)，緩解病情。