王獻(xiàn)，劉英蓮，謝毅強(qiáng)，李凱

海南醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?571199

竹葉湯見(jiàn)于《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證》中，原文記載為：“產(chǎn)后中風(fēng)發(fā)熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之?！敝袢~湯的主治病證為產(chǎn)后中風(fēng)，但關(guān)于“發(fā)熱，面正赤，喘”等癥的病機(jī)，目前存在較大爭(zhēng)議，現(xiàn)行教材認(rèn)為，面赤氣喘乃虛陽(yáng)上越之象。另有部分學(xué)者認(rèn)為，發(fā)熱，面正赤當(dāng)為外感風(fēng)邪，閉郁經(jīng)氣，郁而化熱所致?？梢?jiàn)，對(duì)于竹葉湯證病機(jī)的認(rèn)識(shí)，最基本的表里寒熱虛實(shí)屬性尚未明晰。筆者基于婦人產(chǎn)后體質(zhì)特點(diǎn)，探討竹葉湯病機(jī)及方義如下。

1 竹葉湯證病機(jī)非虛陽(yáng)上越

現(xiàn)行教材[1-2]認(rèn)為，竹葉湯證病機(jī)為產(chǎn)后中風(fēng)兼陽(yáng)虛，筆者認(rèn)為，此病機(jī)與竹葉湯用藥特點(diǎn)不符。竹葉湯藥物組成為：竹葉一把，葛根三兩，防風(fēng)，桔梗，桂枝，人參，甘草各一兩，附子一枚(炮)，大棗十五枚，生姜五兩，用藥體現(xiàn)了溫里與解表并行的治法，該治法不適于虛陽(yáng)上越的病機(jī)。虛陽(yáng)上越是陽(yáng)虛較重之證，《傷寒論》通脈四逆湯為虛陽(yáng)上越證代表方劑。梁志清[3-4]指出，虛陽(yáng)上越兼表證應(yīng)先救里，治療當(dāng)用四逆湯?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》言：“病，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身體疼痛者，急當(dāng)救里?！睂?duì)于里陽(yáng)虛較重者，張仲景以救里為先。竹葉湯方后注：“溫覆使汗出”，在虛陽(yáng)外越之時(shí)，強(qiáng)發(fā)其汗實(shí)為不宜?；谏鲜鲈?，筆者認(rèn)為，“發(fā)熱，面正赤，喘”的病機(jī)非虛陽(yáng)上越。

針對(duì)虛陽(yáng)上越之證，張仲景避用辛散之品。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證》言：“青龍湯下已，多唾口燥……氣從小腹上沖胸咽……與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！笔褂眯∏帻垳螅辽⑻^(guò)，引動(dòng)沖氣，用茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。竹葉湯中葛根、防風(fēng)、桔梗、桂枝、生姜均具辛散作用，且生姜五兩，諸藥合用，若虛陽(yáng)上越，則會(huì)擾動(dòng)腎氣，引動(dòng)沖氣。若病機(jī)為虛陽(yáng)上越，當(dāng)用咸寒之品引陽(yáng)入陰，竹葉湯中竹葉、葛根均為辛涼之品，并無(wú)引陽(yáng)入陰的作用。

部分醫(yī)家亦認(rèn)識(shí)到竹葉湯證病機(jī)為虛陽(yáng)上越的觀點(diǎn)欠妥，提出發(fā)熱，面正赤等熱象當(dāng)為外感所致。唐瑛等[5]認(rèn)為，竹葉湯證病機(jī)為感受風(fēng)邪，營(yíng)衛(wèi)閉阻，陽(yáng)氣不得宣達(dá)。崔珈銘等[6]認(rèn)為，竹葉湯證中“發(fā)熱，面正赤，氣喘”病機(jī)并非是虛陽(yáng)上越，是外感風(fēng)邪閉郁不得發(fā)散所致?！督饏T要略心典》[7]認(rèn)為：“竹葉、葛根、桂枝、防風(fēng)、桔梗解外之風(fēng)熱?！睆耐飧械慕嵌确治霾C(jī)，與竹葉湯解表、溫里的處方配伍相符，但未能完全闡明竹葉湯所針對(duì)的病機(jī)要點(diǎn)。

2 婦人產(chǎn)后體質(zhì)特點(diǎn)及竹葉湯方義

2.1 婦人產(chǎn)后體質(zhì)特點(diǎn)《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證》言：“新產(chǎn)血虛，多汗出，喜中風(fēng)，故令病痙；亡血復(fù)汗，寒多，故令郁冒?！睍缁萏襕8]從婦人產(chǎn)后百脈空虛，推測(cè)竹葉湯證病機(jī)為氣血耗傷，正氣不足，外邪侵襲。戴慧芬[9]認(rèn)為，竹葉湯是“產(chǎn)后里虛而兼風(fēng)邪的證治”。產(chǎn)后中風(fēng)有兩個(gè)特點(diǎn)：①易病痙：產(chǎn)后亡血，復(fù)加外感傷津，易致筋失所養(yǎng)，發(fā)為痙病；②易陽(yáng)虛：產(chǎn)后亡血復(fù)汗，陰液已傷，氣隨津脫，陽(yáng)氣亦傷。

產(chǎn)后正氣虧虛，但局部陽(yáng)明經(jīng)氣血旺盛。產(chǎn)后氣血聚于陽(yáng)明，注于乳房，化生乳汁，故產(chǎn)后氣血雖尚未恢復(fù)，但乳汁已下。氣血聚于陽(yáng)明，經(jīng)氣旺盛，一旦受邪，極易化熱，正如《傷寒論》第184條所言：“陽(yáng)明居中，主土也，萬(wàn)物所歸，無(wú)所復(fù)傳。”高學(xué)山[10]在《高注金匱要略》中言：“前條為風(fēng)邪單在太陽(yáng)經(jīng)表，其陽(yáng)明胃腑，雖自虛寒，而風(fēng)邪未傳入之候，故主陽(yáng)旦湯，以解太陽(yáng)之風(fēng)……因其人之陽(yáng)氣本自虛寒，故風(fēng)從太陽(yáng)中入，即乘虛而傳陽(yáng)明之經(jīng)腑”。張?jiān)倭糩11]認(rèn)為：“面正赤，邪入陽(yáng)明之經(jīng)，而陽(yáng)明之熱上壅”。產(chǎn)后陽(yáng)明熱盛還有易于郁結(jié)的特點(diǎn)，易引起乳汁不暢，堵塞乳腺，等。

2.2 竹葉湯方義竹葉湯證病機(jī)之一為陽(yáng)虛中風(fēng)，且易致痙。針對(duì)陽(yáng)虛，用人參、附子，該藥對(duì)出自《傷寒論》附子湯，具有溫補(bǔ)少陰陽(yáng)氣的功效?！秱摗分?，太陽(yáng)中風(fēng)證用桂枝湯加減治療，產(chǎn)后中風(fēng)之證，在桂枝湯的基礎(chǔ)上去芍藥，加桔梗利肺氣，加葛根升津防痙，防風(fēng)解表防痙。程林[12]《金匱要略直解》言：“今證中未至背反張，而發(fā)熱面赤頭痛，亦風(fēng)痙之漸”，國(guó)醫(yī)大師李今庸[13]言：“風(fēng)為陽(yáng)邪，不解即變?yōu)闊?，熱甚則灼筋而成痙”。提示產(chǎn)后中風(fēng)防痙的重要性。病機(jī)之二為陽(yáng)明熱盛，且易郁結(jié)。陽(yáng)明熱盛，故有“發(fā)熱，面正赤”等熱象。竹葉湯中竹葉為君藥，《本草經(jīng)疏》言：“陽(yáng)明客熱，則胸中生痰，痰熱壅滯，則咳逆上氣。竹葉辛寒能解陽(yáng)明之熱結(jié)，則痰自消，氣自下，而咳逆止矣。仲景治傷寒發(fā)熱大渴，有竹葉石膏湯，無(wú)非假其辛寒散陽(yáng)明之邪熱也?！闭撌隽酥袢~清陽(yáng)明之熱的功效。產(chǎn)后正虛外感的癥狀易被重視，陽(yáng)明熱盛癥狀易被忽視，方中葛根亦為清陽(yáng)明熱之藥。產(chǎn)后陽(yáng)明經(jīng)氣血易郁結(jié)，故產(chǎn)后清陽(yáng)明熱當(dāng)注意經(jīng)脈氣血之流通。竹葉湯用桂枝湯去白芍，當(dāng)為白芍陰柔，不利于氣血流通之義?！秱摗返?1條言：“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之?！敝袢~湯加大了生姜用量，以促氣流通，防止痹結(jié)。有醫(yī)家[14]報(bào)道，竹葉湯可治療產(chǎn)后缺乳，患者產(chǎn)后感受風(fēng)寒，乳汁明顯減少，用下乳涌泉散三劑未效，改用竹葉湯，乳汁充足。

3 小結(jié)

綜上所述，婦人產(chǎn)后具有氣血虧虛，局部陽(yáng)明經(jīng)氣血旺盛的體質(zhì)特點(diǎn)，竹葉湯證病機(jī)為陽(yáng)虛中風(fēng)，且易致痙，陽(yáng)明熱盛，且易郁結(jié)，竹葉湯組方特點(diǎn)與此病機(jī)相符。