鄧其玲，朱四會，韓為

1 安徽中醫(yī)藥大學 安徽合肥 230031

2 安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230061

“放而出之”出《靈樞·九針十二原》篇“瀉曰：必持內(nèi)之，放而出之，排陽得針，邪氣得泄。按而引之，是謂內(nèi)溫，血不得散，氣不得出也”[1]。這是介紹針刺瀉法技術(shù)要領(lǐng)的一段原文。瀉法首先是“必持內(nèi)之”，就是持針刺入，然后是“放而出之”，對于這一句所有教材及通行譯著皆解釋為“搖大針孔，使邪氣得出”之意[2-3]，還有強調(diào)是“出針時搖大針孔，使邪氣得出”[3]。對于這種解釋筆者一直有存疑。針刺補瀉主要是體現(xiàn)在角度、深度、力度、運針速度等不同運針手法所組合而產(chǎn)生的不同針刺綜合效應，也包括押手的不同輔助手法所產(chǎn)生的效應。而“搖大針孔”在實際操作過程中所具有的損傷性以及易造成患者的痛苦性，而難以成為針刺補瀉手法的組成內(nèi)容，所以在實際臨床運用中鮮見有人報道施瀉法以搖大針孔為基本手法的操作。

文字考釋

筆者通過考釋分析認為，這里的“放”應通“方”fānɡ，背逆，違背?！肚f子·天地》：“有人治道若相放，可不可，然不然”[3]。于省吾《雙劍誃諸子新證·莊子一》：“‘有人治道若相放’，謂有人治道若相背逆也。下文‘可不可，然不然’，郭注謂‘以不可為可，不然為然’，正伸相背逆之義”[4]。馬王堆漢墓帛書《稱》：“疑則相傷，雜則相方”。章炳麟《原名》：“是施自方其命，豈不誖哉？”

“放而出之”，就是指進針以后，宜逆向運針。后世發(fā)展而完善的瀉法是一個“一進三退”的過程，這與《內(nèi)經(jīng)》手法是一脈相承的。這里“排陽得針，邪氣得泄”，就是強調(diào)疏通穴道，運針排邪。“排”疏通。如《孟子·滕文公上》：“禹疏九河，瀹濟漯而注諸海，決汝漢，排淮泗而注之江”[5]。所以“排陽”即打開通道。“得針”，《針灸甲乙經(jīng)》本作“出針”。得，成功；完成。如《韓非子·外儲說右下》：“一曰：蘇代為秦使燕，見無益子之，則必不得事而還，貢賜又不出，于是見燕王及譽齊王?！?/p>

這樣“必持內(nèi)之，放而出之，排陽得針，邪氣得泄”就是一個進針，再逆向運針，疏通穴道排邪于外的過程。整個描述一氣呵成而相貫通。

所以最后強調(diào)“按而引針，是謂內(nèi)溫，血不得散，氣不得出也”這句是講不正確的運針法會導致怎樣的后果。“按”和“排”正相反。如《文選·陸機〈文賦〉》：“言恢之而彌廣，思按之而逾深?！崩钌谱ⅲ骸鞍?，抑按也”[6]。這里“引針”，即出針。如果出針過程中不能有效打開通道，就會發(fā)生“內(nèi)溫”?！皽亍碑斪x“蘊”：積聚；蓄藏。如宋王觀國《學林·蘊》：“《廣韻》曰：‘蕰，藏也，俗作藴’……凡此或用藴字，或用溫字，或用醖字，皆讀于問切，有含蓄重厚之意。古人多假借用字，故藴、溫、醖三字雖不同，其義皆同於蕰”[7]。而“血不得散，氣不得出也”是一互文句，意思是內(nèi)蘊就是導致氣血不得宣通而郁堵于內(nèi)的病理變化。

當然，有學者以“放而出之，邪氣得泄”來注解《靈樞·官能》篇的“切而轉(zhuǎn)之，其氣乃行；疾（進）而徐出，邪氣乃出；伸而迎之，搖大其穴，氣出乃疾”[8]。然而細品《靈樞·官能》之文，大意應是，“切而轉(zhuǎn)之”就是捻轉(zhuǎn)進針，目的是“其氣乃行”；“疾（進）而徐出”就是輕按重提（即后來進一步發(fā)展而成的一進三退運針法），目的是“邪氣乃出”；“伸而迎之，搖大其穴”就是逆向運針（重在提針），以擴其穴道，目的是“氣出乃疾”（助邪氣快速排出）。就是說這段原文描述有內(nèi)在因果聯(lián)系的邏輯關(guān)系。而這里的“搖”應是“猶”、“尚且”之義。如《淮南子·要略》：“元眇之中，精搖靡覽”。于省吾《雙劍誃諸子新證·淮南子四》：“秦人猶、搖聲相近……言玄眇之中，精猶不得見也”。而“大”，有“擴大”之義，《荀子·成相》：“卑其志意，大其園囿，高其臺?！睘a法由于重在向體表運針，在“疾而徐出”“伸而迎之”的運針手法作用下，會達到疏通穴道的效果，最終以利于排瀉，即“氣出乃疾”。這與《靈樞·九針十二原》篇的描述意義是根本一致的。

臨證釋義

《內(nèi)經(jīng)》還有很多涉及手法的原文，我們需要綜合梳理總結(jié)，《靈樞·九針十二原》篇和《靈樞·官能》篇的原文至少提示我們針刺補瀉手法的要領(lǐng)主要有：瀉法是輕插重提，重在往體表運針的過程。和補法重在往經(jīng)脈的隧道內(nèi)運針，以加強脈氣流通調(diào)動經(jīng)氣而至的手法效應目標不同[9]。至于當前教材“搖大針孔”之解，筆者以為似乎缺少臨床應用的實際意義。值得討論的是，現(xiàn)代《針灸學》之類的教材中關(guān)于毫針補瀉手法章節(jié)中，多提及了“搖大針孔”的操作，如單式補瀉手法中的開闔補瀉要點就是：“出針后迅速按閉針孔為補法；出針時搖大針孔而不按為瀉法”。復式補瀉手法的“燒山火”補法要點就是“……在操作過程中可配合呼吸補瀉中的補法，出針時按壓針孔”?！巴柑忑潯睘a法的要點就是“在操作過程中可配合呼吸補瀉中的瀉法，出針時搖大針孔而不按壓”[10]。如果說“搖大針孔”確實是一個針刺瀉法過程中的一個技術(shù)內(nèi)涵，那么它和“捻轉(zhuǎn)”“徐疾”“提插”手法是不一樣的，如何“搖大”？是需要具體的技術(shù)操作要領(lǐng)參數(shù)的，否則，一根針插入人體內(nèi)去隨意搖動針柄，也許會徒傷好肉。

當然，現(xiàn)代臨床有一些極個別的報道與“搖大針孔”有關(guān)文章，如，有將針刺配合電針治療儀的方法歸為“搖大針孔”的方法，如王殿玲的“針刺配合TDP照射治療增生性膝骨關(guān)節(jié)炎136例”[11]一文中，其關(guān)鍵詞中就有“搖大針孔”，但其實際的操作方法就是：選用30號1.5寸毫針快速進針穴位，留針加電針治療儀，針完在膝關(guān)節(jié)局部拔罐。結(jié)果：在136例中，病愈48例，占35%；顯效60例，占44%；好轉(zhuǎn)26例，占19%；無效2例，占2%；總有效率占98%。作者認為由于TDP照射、拔罐具有溫通經(jīng)絡(luò)、祛除寒濕、調(diào)和氣血、促進機能旺盛的作用，故針刺配合TDP照射共同奏效，就能達到與“搖大針孔”功效一致的目的。這和《內(nèi)經(jīng)》原典義的針刺瀉法以通達祛邪為主的內(nèi)涵大體是一致的。

還有就是對一些癰瘡疔腫病變的針灸治療，如方美蘭的“針刺治療腱鞘囊腫39例”[12]，其治療方法是:囊腫部位常規(guī)消毒，取26號籠針沿囊腫邊緣部位進針，斜向中心刺去，囊腫中央直刺一針，針尖深達囊腫基底部，留針20min，其間行針一次，出針時搖大針孔，擠出少許囊液，后予2%碘酒涂擦針孔處，隔日1次，5次為一療程。這種單純的外科性質(zhì)為排泄病理液體的“搖大針孔”操作，與《內(nèi)經(jīng)》的針刺補瀉手法效應還是有所不同的。