孔鑫靚，劉雁峰，劉柳青，鄭志博

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700

《傅青主女科》為明末清初婦科名家傅山所著。該書理論獨到，師古而不泥古，重視臟腑辨治，以補腎為基礎，尤注重腎、肝、脾、心四臟的共同調治，同時還善用五行生克理論詮釋臟腑間聯(lián)系，可用于各類婦科疾病的治療。卵巢儲備功能下降(diminished ovarian reserve，DOR)是指具有規(guī)律月經的育齡期女性有著與同齡人相比更低的卵巢刺激反應和生育能力，通常包括卵泡數(shù)量下降，卵泡質量下降，生殖潛能的下降三個方面[1]。隨著平均結婚生育年齡的后移、二胎政策的放開，DOR對女性生育能力產生了較大影響，部分DOR患者需要借助體外受精-胚胎移植(InViro Fertilization-Embryo Transfer，IVF-ET)及其衍生技術獲得后代。DOR病因尚未明確，病機錯綜復雜，病程年深日久，加之IVF治療干預過程中反復的超促排卵治療、取卵手術造成的卵巢損傷以及患者長期輾轉于醫(yī)院造成的經濟、精神壓力，導致DOR患者在IVF-ET治療中結果不盡人意。研究表明，DOR會降低初次IVF/ICSI活產率[2]，增加流產等不良妊娠結局的風險[3]，影響IVF-ET結局[4]。現(xiàn)基于DOR患者在IVF治療中的生理病理特點，采擷《傅青主女科》臟腑辨證對調經種子的學術精華，力求以古鑒今，更好地應用中醫(yī)藥對行IVF-ET的DOR患者進行干預治療。

1 改善卵巢功能，育盈圓卵珠

1.1 補腎健脾，二天同治《傅青主女科·種子·胸滿不思食不孕》中提到：“無腎中之水氣，則胃之氣不能騰；無腎中之火氣，則脾之氣不能化。惟有腎之水火二氣，而脾胃之氣始能升騰而不降也……脾胃健而生精自易，是脾胃之氣與血，正所以補腎之精也水也?！备凳险J為，在生殖活動中，先后二天相輔相資。脾陽得腎陽溫煦鼓動發(fā)揮運化作用，腎精賴脾胃精微充養(yǎng)發(fā)揮生殖功能。在卵泡生長發(fā)育的過程中，腎陽蒸騰氣化，腎精啟動卵泡的發(fā)育、促進卵泡的排出；脾胃運化水谷精微，源源不斷輸送營養(yǎng)物質充養(yǎng)腎精，為卵泡的生長發(fā)育提供物質基礎。在IVF超促排卵的過程中，由于藥物干預造成多個卵泡同時發(fā)育，短時間內天癸大量泌至。DOR患者本為腎虛精虧，加之超促排卵的影響，腎精亟待充養(yǎng)；而DOR患者多年過五七，脾腎二臟功能漸衰。《黃帝內經》提到：“五七陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮?！备砻髁穗S著年齡增長，脾胃功能減弱。加之女性思慮較重，更易傷及脾胃；且現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，導致飲食失節(jié)，損傷脾陽，進一步加重了脾胃虛損。DOR患者腎精不足的病理狀態(tài)，加之脾胃虛弱導致的氣血生化乏源，天癸失資，易造成卵子質量降低。對于DOR患者在IVF超促排卵期的治療過程中，更應注重補腎健脾，先后二天同治，以提高卵子質量，獲取更多優(yōu)質胚胎。

1.2 滋腎養(yǎng)陰，理氣解郁DOR患者初期臨床癥狀常表現(xiàn)為月經周期的紊亂，對此《傅青主女科》將其原因咎于腎虛肝郁?！陡登嘀髋啤ふ{經·經水先后無定期》云：“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣；腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳。”肝主疏泄，腎主封藏，一藏一泄，使子宮藏泄有期，月經按時來潮。肝之疏泄失常會直接影響月經期、量；且肝木為子，腎水為母，子病日久，子盜母氣，子病及母，肝氣郁結導致腎氣攝納失職，最終導致經候失常，胎孕難成。DOR患者若不及時干預則可能發(fā)展成為早發(fā)性卵巢功能不全(premature ovarian insufficiency，POI)，導致月經停閉?！陡登嘀髋啤氛J為其病本為心、肝、脾三臟氣機郁滯，腎中精氣無以化生所致?！陡登嘀髋啤ふ{經·年未老經水斷》云：“蓋以腎水之生，原不由于心肝脾，而腎水之化，實有關于心肝脾……倘心肝脾有一經之郁，則其氣不能入於腎中，腎之氣即郁而不宣矣。況心肝脾俱郁，即腎氣真足而無虧，尚有茹而難吐之勢……治法必須散心肝脾之郁，而大補其腎水，仍大補其心肝脾之氣，則精溢而經水自通矣?！迸孕乃技毮仯楦胸S富，更易內傷于七情，加之DOR患者長期不孕，受到中國傳統(tǒng)“無后為大”的思想壓力影響，且在IVF治療中承受了巨大的經濟壓力與身心痛苦，怒、憂、思、悲、恐等負面情緒相互交結，困郁五臟之氣，尤以肝、心、脾為甚。肝主疏泄，暢一身氣機，是郁證發(fā)生與發(fā)展的關鍵樞紐；心主神明，張景岳認為“意志思慮之類皆神也”(《類經·天年常度》)，《黃帝內經》亦載“愁憂恐懼則傷心”“憂思傷心”等觀點，表明情志影響心的生理功能。脾胃乃氣機升降之樞紐，憂郁思慮最易傷脾，氣結為滯，影響脾胃轉輸功能。肝失疏泄，日久化火，下劫腎陰，導致腎陰更虛；心氣郁結，胞脈閉阻，心腎失交，心陽獨亢；脾虛失運，氣血生化乏源，無以充養(yǎng)腎中精氣。三臟之郁皆可致腎氣無所生、腎水無以化，導致月經停閉。西醫(yī)也有研究指出，心理應激可通過抑制下丘腦-垂體-卵巢軸[5]、抑制卵巢內局部調控因子[6]表達等方式干擾卵泡正常發(fā)育、排卵，影響卵母細胞和胚胎的發(fā)育潛能。

在治療上，傅氏認為宜解三臟之郁，大補腎水。脾腎健旺，卵泡得精微之充養(yǎng)正常發(fā)育；心腎既濟，氣化相通，腎精受陽氣蒸騰鼓動促進卵泡成熟；肝腎得養(yǎng)，藏泄有時，則卵泡適時離巢而出。故在滋腎填精的同時，調理一身氣機，使腎精滿盛，心肝脾氣機通達，有利于卵子質量的提升。

2 改善子宮環(huán)境，成毓麟之喜

2.1 滋水涵木，益精養(yǎng)血《傅青主女科·種子·身瘦不孕》云：“腎為肝之母，母既泄精，不能分潤以養(yǎng)其子，則木燥乏水，而火且暗動以鑠精，則腎愈虛矣……治法必須大補腎水而平肝木，水旺則血旺，血旺則火消，便成水在火上之卦。”肝腎同屬下焦，腎藏精，肝藏血，腎精肝血互生互補；肝為乙木，腎屬癸水，腎水資生肝木，肝腎子母相生。DOR患者在經歷超促排卵天癸大量泌至后，腎精更為匱少，無以分潤其子；肝為血臟，女子本以血為用，常不足于血，失于腎精潤養(yǎng)，肝血更枯，肝陰不足；加之不良生活習慣，諸如熬夜、過勞等更耗肝腎精血，導致虛火內生，津虧血燥，沖任胞宮無血所養(yǎng)，難以納受胚胎。

傅氏認為，針對肝腎陰虛之不孕，治宜滋養(yǎng)腎水以涵肝木，使腎精滿盈，肝血充沛，“精滿則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物，皆有子之道也?！痹趯嶋H臨床應用中，補腎也是改善子宮內膜容受性的第一大法。沖任精血充盛，胞宮易于容納胎元，這一過程與現(xiàn)代醫(yī)學中的著床窗口期開放相似，在一定程度上表明胚泡著床應該和子宮內膜反應性步調一致[7]。

2.2 補火助陽，溫土毓麟心為君火，腎為相火，二火各安其位，心腎上下相交，主持人體各種生命活動。傅氏認為，心腎二火與脾胃運化密切相關，《傅青主女科·種子·胸滿少食不孕》曰：“胃土非心火不能生，脾土非腎火不能化，心腎之火衰，則脾胃失生化之權，即不能消水谷以化精微矣。”心與脾胃為母子關系，火土互生，心陽溫濡脾胃化生氣血，心主血脈，將脾胃化生的氣血流注于胞宮以養(yǎng)胎元；腎為先天之本，脾為后天之本，兩者相互資生、相互影響，脾胃運化的正常進行同樣需借助腎陽的溫煦。而心腎二火不足，脾胃不能運化，則“自無津液灌溉于胞胎之中。欲胞胎有溫暖之氣以養(yǎng)胚胎，必不可得?！卑腥鄙贇庋喔儒︷B(yǎng)，如重陰之淵，子宮難納胎元。目前西醫(yī)學認為，內膜及內膜下血流營養(yǎng)的供應是子宮內膜增長的物質來源，內膜及內膜下的血流信號越豐富，臨床妊娠率越高。DOR患者卵巢儲備下降，體內雌激素水平降低，造成子宮血管數(shù)量減少，子宮內膜生長不良，在IVF移植周期常造成周期取消、胚胎著床失敗等不良后果?，F(xiàn)階段移植期中醫(yī)治療主要以補腎活血為治療大法，而傅氏主張溫補心腎二經之火而助脾胃健運，血脈溫暖自能流注通利，脾胃運化自能充養(yǎng)腎精，為種子之道也。

3 改善妊娠結局，安磐石之胎

3.1 滋陰清熱，固腎安胎傅氏認為，腎中陰精是胎元在胞內正常生長發(fā)育的物質基礎：“大凡婦人之懷妊也，賴腎水以蔭胎?！?《傅青主女科·妊娠·行房小產》)DOR患者腎陰本虧，又經歷超促排卵所致的短時間內大量腎陰損耗，陰精匱竭，“水源不足，則火以沸騰……精大泄則腎水益涸，而龍雷相火益熾?！?《傅青主女科·妊娠·行房小產》)腎精匱竭，無以分潤其子，肝失所養(yǎng)，肝血不足，以致肝氣郁久化火，龍雷相火更煎陰精。加之DOR患者受孕艱難，孕后情緒敏感緊張，更易擾動相火，“火動而不可止遏，則火勢飛揚，不能生氣養(yǎng)胎，而反食氣傷精矣；精傷則胎無所養(yǎng)，勢必不墜而不已?！?《傅青主女科·妊娠·妊娠多怒墮胎》)故治療時宜大補肝腎之陰以清相火。水足則虛火自滅，孕婦機體陰平陽秘；精盛而氣血自旺，得以灌溉胞胎。胎元得精血所養(yǎng)，處于平和狀態(tài)，則固于胞中，茁壯生長。

3.2 補腎健脾，攝氣安胎傅氏注重調治帶脈，尤其注重帶脈在安胎中的重要地位?！陡登嘀髋啤氛J為，帶脈系胞，其無力或拘急都會對胎元產生不利影響：“帶脈者，所以約束胞胎之系也”“帶弱則胎易墜，帶傷則胎不牢”(《傅青主女科·帶下·白帶下》)“……帶脈拘急。遂致牽動胞胎……胞胎亦暫能茹納，而力難負載，必不能免小產之虞。”(《傅青主女科·種子·少腹急迫不孕》)。唐容川曰：“帶脈出于腎中，以周行脾位由先天交于后天?！惫蕩}與脾腎二臟關系密切。傅氏在《傅青主女科·妊娠·妊娠少腹疼》中提出：“妊娠小腹作疼，胎動不安，如有下墮之狀。人只知帶脈無力也，誰知是脾腎之虧乎。夫胞胎雖系于帶脈，而帶脈實關于脾腎。脾腎虧損，則帶脈無力，胞胎即無以勝任矣。”中醫(yī)學認為，胎元的正常孕育有賴于先天精氣與后天氣血精微之滋養(yǎng)。腎脈系于胎，腎中精氣充盛則攝胎有權；土爰稼穡，承載萬物，脾氣健旺則托胎有力，脾胃化生氣血，氣血充實則胎固母安。DOR患者稟賦素弱，IVF治療后本為脾腎兩虛，亟待培補先后二天；受妊之后胎元生長發(fā)育更需氣血濡養(yǎng)，胎元穩(wěn)固亦需腎與帶脈的加持。故補腎健脾應為DOR患者移植后的安胎要法，脾腎健固，則能充養(yǎng)帶脈，帶脈有力，則能維系胞胎[8]。

4 小結

《傅青主女科》臟腑辨證以腎為本，立足四臟，強調臟腑間五行生克關系，結合氣血虛實，辨證詳明。其對女性生理病理獨樹一幟、精妙獨到的認識理解，為中醫(yī)婦科留下了許多值得思考與深究的理論與經驗。而在現(xiàn)代輔助生殖技術日新月異、高速發(fā)展的今天，將《傅青主女科》調治四臟的經典理論滲透于中醫(yī)輔助生殖領域，或能在疾病的病因病機、干預治療等方面獲得更多啟發(fā)。