陳宇，李智杰，周勇，周芳，喻燦

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061； 2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014

象思維作為中醫(yī)學(xué)的一種主要的思維方法，是指在思考的過程中，將探究對象與已知對象在某些方面相似或相似的屬性、規(guī)律、特征進(jìn)行充分地聯(lián)系和類比，找出共同的特征，并以“象”為工具進(jìn)行標(biāo)記和概括，達(dá)到模擬、理解和認(rèn)識(shí)客觀對象的目的，是樸素的古代人民智慧結(jié)晶[1]。中醫(yī)四大經(jīng)典著作中有很多關(guān)于象思維的應(yīng)用。例如：《素問·六節(jié)臟象論》中提出“五臟之象，可以類推”，將五臟與自然界四季相對應(yīng)，強(qiáng)調(diào)了“取象比類”的特點(diǎn)?！峨y經(jīng)·第十五難》中將自然界的脈象與五臟類推，認(rèn)為弦、鉤、毛、石各脈，都是臟腑當(dāng)令的脈象?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將五色和五臟進(jìn)行類比，認(rèn)為“丹砂法火，色赤而主心”，血色紅，心主血，推導(dǎo)出紅色的藥物入心經(jīng)，可治療心系疾病?！督饏T要略·奔豚氣病脈證治》中，將自然之物與病狀類推，認(rèn)為“奔豚病”發(fā)作時(shí)氣從少腹上沖咽喉，類似于奔跑的小豬，因而將其命名為“奔豚病”，治以奔豚湯?？梢?，象思維在中醫(yī)學(xué)中占有重要地位。因此，用象思維來領(lǐng)悟中醫(yī)的理、法、方、藥，能更好地反映中醫(yī)來源。筆者從象思維探析守宮治療食道腫瘤的作用，具體分析如下。

1 由守宮之名探究其性味功效

中藥守宮是壁虎科無蹼壁虎、疣壁虎、無疣壁虎、蹼趾壁虎等的全稱，又被稱為天龍、蝎虎等[2]。壁虎最早被命名為守宮是在《吳普本草》中[3]?！稜栄抛⑹琛穭t認(rèn)為：“蝘蜓、蜥蜴、守宮、蠑螈，一物形狀相類而四名也”[4]。守宮入藥首見于明代李時(shí)珍《本草綱目》：“守宮善捕蠆、蠅，故得虎名，處處人家墻壁有之”[5]。蠆即蝎子，所以壁虎又被稱作蝎虎?！短绞セ莘健贩Q其為辟宮子[6]。《摘元方》[7]和《四川中藥雜志》[8]等稱其為天龍、爬壁虎等?！缎滦薇静荨穼κ貙m命名的來源給予了匡正，認(rèn)為：“未必如術(shù)飼朱點(diǎn)婦人也，此皆假釋爾……殊為謬矣”[9]。在民間有“愿打十條蛇，不殺家壁虎”之說，因壁虎通“庇護(hù)”，被寄予庇護(hù)、守護(hù)的意義。因此可知，守宮真正的含義是因其常在屋壁，故名守宮、壁宮，具有守護(hù)、庇佑的寓意。象思維認(rèn)為，中醫(yī)治療其實(shí)就是以中藥之象調(diào)整或治療患者的病象[10]。食道腫瘤是全球范圍內(nèi)發(fā)病率高，死亡率也極高的疾病，不僅嚴(yán)重影響人們的身體健康，而且還給社會(huì)、家庭帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-14]，屬于中醫(yī)學(xué)“噎膈”范疇[15]。中醫(yī)認(rèn)為，氣滯血瘀、痰濕積聚、熱毒聚積是其患病的主要機(jī)理，活血化瘀、清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)通絡(luò)為中醫(yī)治療惡性腫瘤的重要原則[16]。守宮性善走竄，動(dòng)作敏捷，難以捕捉；以捕捉蚊、蠅、飛蛾和蜘蛛等為食，屬古代五毒之一，晝伏夜出，屬陰性寒。針對食道腫瘤痰熱瘀毒互結(jié)之病因病機(jī)，守宮具有活血化瘀，散結(jié)通絡(luò)、清熱解毒的功效。因此，守宮在食道腫瘤的治療中得到廣泛的應(yīng)用。

2 從中藥之象解悟守宮主治

2.1 守宮性善走竄，其味咸《臨證指南醫(yī)案》記載：“蟲蟻迅速飛走諸靈”“凡蟲蟻皆攻，無血者走氣，有血者走血，飛者升，地行者降”，于“血中搜逐，功通散結(jié)”[17]。觀守宮之性狀，其足趾面具有吸盤，常爬行于墻壁間，動(dòng)作敏捷，難以捕捉，其尾急趨，性善走竄。取象比類，守宮善搜剔疏拔，針對瘀毒、頑瘀互結(jié)之噎膈致使管腔狹窄，而吞咽困難，具有活血通絡(luò)之功。守宮味咸，廣東地區(qū)稱其為鹽蛇，咸入腎，其性降，走血分，咸能軟堅(jiān)散結(jié)。《素問·至真要大論》曰：“堅(jiān)者削之”“結(jié)者散之”[18]。朱丹溪云：“凡積病不可用下藥，徒損真氣，病亦不去，當(dāng)用消積藥，使之融化，則根除矣。”針對食道腫瘤，選用味咸軟堅(jiān)散結(jié)之品以消積聚，旨在緩其堅(jiān)之性，化其堅(jiān)之形。

2.2 守宮性寒，屬陰藥物有寒熱溫涼四氣，四氣之中又蘊(yùn)含陰陽，寒藥屬陰、溫藥屬陽。觀察守宮的生活習(xí)性，守宮晝伏夜出，白天休息，晚上覓食。由此可以推斷，守宮屬陰，性寒，具有屬“陰”事物的共同特點(diǎn)?！侗静萸笤酚浧溆小白剃幗堤怠敝Α！夺t(yī)貫》云：“論噎膈丹溪謂得七情六淫，遂有火熱炎上之化?！鼻橹緝?nèi)傷，進(jìn)而肝氣郁滯，久則化熱乘脾，致肝郁脾虛，疏泄失職，津液不布，血行不暢，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，阻塞食道?！夺t(yī)碥》謂：“酒家多噎膈，飲熱酒者尤多，以熱傷津液，咽管干澀，食不待入也?！憋嬍巢还?jié)，日久郁而化熱，積熱消陰，津傷血少，痰熱瘀毒互結(jié)，致使食管干澀。故噎膈的產(chǎn)生與火熱有關(guān)，痰瘀熱毒是其主要證候特征。治療噎膈，《素問·至真要大論》云：“寒者熱之，熱者寒之”[18]。《神農(nóng)本草經(jīng)》亦言：“療寒以熱藥，療熱以寒藥”[19]。守宮屬陰，性寒味咸，咸入腎，走血分，治療噎膈，具有清熱瀉火、滋陰降痰的作用。

2.3 守宮有小毒中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“毒”邪是造成癌瘤產(chǎn)生的主要原因之一，毒邪深陷，非峻猛之藥攻克不可。治療癌瘤常選用有毒之品，借其性峻力猛來攻邪，清除體內(nèi)的“毒邪”?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“人之為病，病在陰陽偏勝耳……是凡可辟邪安正者，均可稱為毒藥。故曰：毒藥以攻邪也”。清代醫(yī)家唐容川提出：“動(dòng)物之攻利，尤甚于植物，以其動(dòng)物之性本能行，而又具攻性，則較植物本不能飲者，其攻更有力也”[20]。食道腫瘤，類似于中醫(yī)中的癥、瘕、積、聚，多為痰熱瘀毒互結(jié)，阻滯經(jīng)脈而致，毒邪盤踞，一般藥物不能直達(dá)病所。守宮以捕食蝎子為食，屬五毒之一，治療食管腫瘤多采用以毒攻毒之法，取其攻毒散結(jié)、攻堅(jiān)破積之義?，F(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，以毒攻毒類中藥具有良好的體內(nèi)外抗腫瘤活性，在直接殺傷抑制腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，發(fā)揮誘導(dǎo)凋亡、促進(jìn)分化、抑制血管生成等作用[21]。

3 象以盡意

“象以盡意”是對象思維的提煉和升華，也是象思維的最終目的。在中醫(yī)學(xué)象思維過程中，可以直接從物象或意象出發(fā)，運(yùn)用取象比類的方法，以達(dá)到“象以盡意”的目的[22]。食道腫瘤癌是原發(fā)于食管黏膜上皮的惡性腫瘤，主要為鱗癌和腺癌，臨床上以進(jìn)行性吞咽困難為進(jìn)展期典型癥狀[23]。在我國惡性腫瘤中發(fā)病率居第5位，死亡率居第4位[24]。國醫(yī)大師朱良春認(rèn)為，食道癌應(yīng)歸屬于中醫(yī)之“噎膈”，在辨證上有虛實(shí)之側(cè)重，早期多表現(xiàn)為氣滯、痰聚、血瘀、毒踞的實(shí)證；晚期則因病程纏綿，進(jìn)食困難，而致氣陰兩虧、痰瘀互結(jié)、虛實(shí)夾雜。根據(jù)噎膈的痰瘀熱毒互結(jié)之象，朱良春在治療噎膈時(shí)，常用自制利膈散，臨床療效顯著[25]。方藥組成為：守宮 30 g，全蝎30 g，僵蠶30 g，露蜂房30 g，代赭石 30 g。該方具有活血化瘀、散結(jié)通絡(luò)止痛、抗癌消瘤的功效。方中重用蟲類藥，蟲類藥為血肉有情之品，藥力非草木能達(dá)。方以守宮為君，《本草綱目》載守宮：“咸、寒、有小毒；主治血積成痞，反膈噯氣”，善走竄，屬陰，性寒味咸，有小毒，針對食道腫瘤，具有通絡(luò)止痛、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒之功，且現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，壁虎活性成分具有良好的廣譜抗腫瘤作用，在抑制腫瘤細(xì)胞增殖的同時(shí)，發(fā)揮誘導(dǎo)凋亡及自噬、抑制腫瘤微血管新生等作用[26-29]。廣泛用于食道腫瘤的治療，臨床效果顯著。臣以全蝎、蜈蚣開瘀解毒，能清臟腑之癥積?，F(xiàn)代藥理研究表明，二者具有鎮(zhèn)痛之功，能顯著緩解患者痛苦。露蜂房解毒攻毒，通絡(luò)止痛；佐以僵蠶、代赭石降氣化痰、活血通絡(luò)。

4 病案舉例

何某某，女，50歲，2018年6月2日初診。主訴：自覺進(jìn)食梗阻5個(gè)月余加重1個(gè)月。現(xiàn)病史：患者訴5個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食時(shí)梗阻感，食欲可，大、小便正常，夜寐可，體力及體重?zé)o明顯改變，未重視，未予特殊治療。近月來梗阻感漸行性加重，進(jìn)食時(shí)頓感噎窒不利，進(jìn)食干硬的食物則吞咽困難，伴疼痛，嚴(yán)重時(shí)伴惡心嘔吐，嘔吐清晰痰涎，自覺乏力，體重進(jìn)行性減輕，急去同濟(jì)醫(yī)院就診。上消化道鋇餐提示：食道癌待排。胃鏡示：距門齒30 cm處可見菜花樣腫塊，侵占腔管，活檢病理示：鱗狀上皮癌，分化程度低。告知其盡快手術(shù)，病人及其家屬因畏懼手術(shù)，而拒絕手術(shù)，求診于我?guī)熇钪墙荛T診。刻下：吞咽困難加重，進(jìn)食流質(zhì)飲食亦感梗阻，伴胸骨后和劍突下針刺樣疼痛，時(shí)惡心、嘔吐，嘔吐痰涎，面色晦暗，爪甲干枯，骨瘦如柴，情緒低落，食欲差，二便尚正常。舌質(zhì)紅，舌苔白膩，脈細(xì)。四診合參，中醫(yī)辨病為“噎膈”，證屬熱毒內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀互結(jié)，立清熱解毒、活血化瘀、散結(jié)通絡(luò)之法。予自創(chuàng)守宮開道散合理氣化痰湯7劑口服，處方如下：守宮30 g，全蝎10 g，蜈蚣2條，厚樸10 g，枳殼10 g，威靈仙10 g，山豆根10 g，白及15 g，烏賊骨15 g，拳參15 g，丹參30 g，延胡索30 g，黃連3 g，吳茱萸6 g，萊菔子15 g，煎服。2018年6月9日二診：訴吞咽困難較前緩解，吃面條等偏軟的食物時(shí)無明顯梗阻不適，進(jìn)食偏干硬食物時(shí)仍感吞咽梗阻，胸骨后和劍突下針刺樣疼痛較前減輕，惡心嘔吐較前緩解，仍感乏力，多吃則脘腹脹，二便調(diào)。上方加萊菔子15 g，7劑，囑患者清淡飲食，調(diào)暢情志。2018年6月15日三診：訴病情明顯好轉(zhuǎn)，精神可，訴胸骨后及劍突下無明顯疼痛不適，無心煩，無惡心、嘔吐，無噯氣反酸等不適，已能吃干飯半碗(約70～80 g)或者吃稀飯約2碗半，依上方7劑口服。2018年6月22日四診：訴進(jìn)食干硬食物時(shí)稍微有梗阻感，進(jìn)食軟食時(shí)無明顯不適，自覺咽干，無咽痛，二便調(diào)，舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)，予上方再服14劑停藥。后單服守宮開道散，組成如下：守宮30 g，全蝎30 g，蜈蚣2條，每次10 g，1天3次，先后共服用1 500 g。2019年6月追訪：食道癌未再復(fù)發(fā)，身體健康，能做體力活。

5 小結(jié)

藥有其象，病有其象，人亦有其象。從守宮的命名、生理特性等方面來參悟守宮的性味，進(jìn)而類推其功效主治。針對食道腫瘤痰熱瘀毒互結(jié)之病因病機(jī)，守宮具有祛瘀通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)、清熱解毒的作用，因而被廣泛應(yīng)用于臨床，為臨床治療食道腫瘤提供了一種新的思維方法。象思維作為中醫(yī)學(xué)的重要思考方法，我們要善于運(yùn)用象思維去啟迪思路，起到舉一反三、觸類旁通的效果，即《周易》“引而伸之，觸類而長之，天下之能事畢矣”之意。