李靜，鐘森杰，資源，李亮，吳華英，向茗，2，林軼

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208； 2.湖南省藥食同源功能性食品工程技術中心，湖南 長沙 410208； 3.衡陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 衡陽 421001

無癥狀性疾病是指患者體內(nèi)已存在病理變化，此時可通過實驗室理化指標檢測或影像學檢查發(fā)現(xiàn)異常而確診，但未見明顯自覺癥狀與體征的一類疾病。如糖尿病無癥狀性的血糖升高、影像學顯示的胃息肉或腸道息肉、腫瘤病變的初期階段等[1-2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學檢測技術的不斷發(fā)展及疾病譜擴增，無癥狀性疾病已成為日益普遍的客觀存在，為臨床辨證中的重難點。對于此類無癥狀的“隱證”“潛證”，若采用傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方法往往會致“無證可辨”，制約著臨床診療的開展，亟待尋求解決之道。因此，本文分析無癥狀性疾病的辨證難點，探討其辨證思路，并提出相應的辨證策略，以期為臨床診斷提供借鑒。

1 無癥狀性疾病的辨證難點

關于無癥狀性疾病的辨證難點，近年來已有部分學者撰文論述，有學者提出“無證可辨”的根源在于缺乏全面的“癥群”信息，致使辨證缺乏有效線索[3]。在傳統(tǒng)的中醫(yī)診斷體系中，“有證可辨”的前提是有癥可查、有據(jù)可依。中醫(yī)學認為，“有諸內(nèi)者，必形諸外”。即但凡有病之人，其疾病的病變本質(zhì)雖藏之于內(nèi)，但必然有表現(xiàn)于外的癥狀與體征，這些外部的表征信息構成了“癥群”，是醫(yī)者辨析證型的主要依據(jù)，即辨查癥狀為辨證的基本。傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證方法，具有著眼于宏觀表征、依靠人體主觀感官功能等特點。

無癥狀性疾病具有潛伏性與隱匿性的特點，其缺乏明顯的外在表現(xiàn)，且患者往往無癥可訴，致使可供醫(yī)者搜集的四診信息嚴重不足[4]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學疾病譜與診療技術的不斷發(fā)展，許多疾病在早期階段或隱匿階段，即可被借助先進檢測技術的現(xiàn)代醫(yī)學診斷為某種明確性質(zhì)的“病”[5-6]。但傳統(tǒng)中醫(yī)四診手段尚未深入到微觀層面，若在面對無癥狀性疾病時，無法從外在表現(xiàn)和患者主訴中提取出有效的“癥群”信息，則難以辨析出適用的“證”，最終導致“有病無證”。究其成因，一方面是因中醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學的疾病觀差異所致，以及現(xiàn)代醫(yī)學“病”與中醫(yī)學“證”的不合理結合；另一方面則在于傳統(tǒng)四診方法與傳統(tǒng)辨證思維的滯后性，過度依賴人體的主觀感官功能，人體的視覺、觸覺、嗅覺功能均具有一定的感官局限，且不同患者對同一病痛的耐受閾值、感知表述并不一致。上述困境，提示在辨證的思維與方法上都亟須進一步創(chuàng)新。

2 無癥狀性疾病的辨證思路

無癥狀性疾病的基本特征是缺乏明顯的自覺癥狀與體征，但并不等同于“無病”或“未病”，患者多處于疾病的隱匿期或早期階段，此時組織結構、生理功能實則已出現(xiàn)一系列病理改變，即“無癥狀”概念是相對而非絕對[7-8]。從廣義角度而言，無癥狀性疾病實屬“已病”狀態(tài)，必然存在一定的病理特征表達，因此并不存在無癥可訴，只是其病理表現(xiàn)體現(xiàn)在微觀層面而非宏觀層面，這些發(fā)生擾動的微觀特征難以被肉眼觀察和主觀感知所獲取，應充分借助現(xiàn)代檢測技術，突破醫(yī)者的感官局限，以外延“司外”之內(nèi)涵，拓寬辨證視野，將有價值的微觀特征視為“癥群”信息并指導辨證[9-10]。其次，無癥狀性疾病的辨證思路不僅僅局限于臨床癥狀，應立足整體觀與恒動觀，結合不同患者的特異性特點，著眼于分析病因、病程、病勢、病機、體質(zhì)等信息，全局性分析以探尋疾病發(fā)生發(fā)展的綜合因素。概括而言，若能創(chuàng)新診斷思維、拓展診斷方法，歸納多層次狀態(tài)而獲得更多的有效“癥群”信息，辨證難題便可迎刃而解。

3 無癥狀性疾病的辨證策略

3.1 辨病為先在無癥狀性疾病的臨床診斷過程中，應遵循辨病為先的基本原則，以此作為辨證的先導，正如朱肱所撰《南陽活人書》中的“因名識病，因病識證”記載[11]。每一疾病均具有相對規(guī)律的病理變化特點與病機演變過程，通過辨病可總覽病變過程的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，把握貫穿疾病始終的核心病機，將潛在的證候類型鎖定在一定范圍內(nèi)[12]。大部分無癥狀性疾病見于疾病的早期階段，此階段病情較輕，隨著病程發(fā)展而逐步由無癥狀轉化為有癥狀。如慢性心力衰竭，其屬本虛標實之證，單純的本虛之證多見于疾病的初始階段，繼而演變?yōu)樘禎?、水飲、血瘀等標實之證[13]。對于左室射血分數(shù)已顯著下降的無癥狀性心力衰竭，此時應著重考慮與心功能減退相關聯(lián)的本虛之證，而非誘導呼吸困難、心絞痛等癥狀產(chǎn)生的標實之證。在辨病的基本前提下，可概括性了解疾病的病程發(fā)展規(guī)律，推斷進退順逆變化趨勢，在此基礎上進行證型辨析，以此提升辨證的精確度。

3.2 舌脈兼參中醫(yī)學辨證過程強調(diào)“望、聞、問、切”四診合參，醫(yī)者充分融合四診資料并基于自身知識儲備判斷病變本質(zhì)[14]。但對于無癥狀性疾病患者而言，難以通過問診和聞診采集到有效的辨證信息，因此應將重點聚集于“望、切”二診，充分發(fā)揮中醫(yī)學望舌、切脈、察色等特色優(yōu)勢，彌補其余診法的局限性[15-16]。歷代醫(yī)家多強調(diào)舌象、脈象在辨證中的重要地位，如《素問·脈要精微論》提出：“微妙在脈，不可不察?！薄秱刚啤吩唬骸安≈?jīng)絡、臟腑、營衛(wèi)、氣血、表里、陰陽、寒熱、虛實，畢形于舌?！鄙嗝}兼參是獲取患者病理信息的關鍵環(huán)節(jié)，在主觀癥狀缺乏的情況下更應注重舌脈變化，通過舌象、脈象依舊可推測出體內(nèi)的陰陽平衡、邪正盛衰、氣血盈虧、臟腑功能等情況，明確病位、病性、病勢等關鍵信息，為證型辨析輔以依據(jù)。

3.3 體質(zhì)因素體質(zhì)即人體的素稟之質(zhì)，是個體在先天遺傳和后天獲得的基礎上所形成的功能和形態(tài)上相對穩(wěn)定的固有特性[17]。體質(zhì)因素決定著個體對某些致病因素的易感性和疾病發(fā)展的趨向性，同一體質(zhì)者的病理變化特點往往存在一定共性，如“易寒為病者，陽氣素弱”等，故體質(zhì)因素可為無癥狀性疾病的辨證提供類比依據(jù)[18]。王琦[19]建立了“辨體-辨病-辨證”的“三辨診療模式”，辨體即辨識人體的各項狀態(tài)和體質(zhì)分類，充分考慮患者的體質(zhì)因素，并結合辨病、辨證進行診療。另有學者總結出“先病后體、結合辨證、序貫用方”的“三辨模式”應用規(guī)律，當癥狀表現(xiàn)不突出時，更應以辨體為主[20]。上述模式為無癥狀性疾病的辨證提供了新思路，如朱丹溪在《格致余論》記有“而況肥人濕多，瘦人火多”。即對于某些疾病的無癥狀階段，體型肥胖者多考慮痰濕為患，體型黑瘦者則多考慮陰虛火旺之證，實現(xiàn)因人辨體施治。

3.4 參照病因病因即導致疾病發(fā)生的原因，其亦是“證”形成的關鍵，正如《醫(yī)學源流論》中所記載：“所以致此病者，謂之因?！弊C候是在致病因素作用下，機體所呈現(xiàn)的病態(tài)反應，當“證”的外在表現(xiàn)不顯著時，致病因素往往具有重要的提示性意義，故可辨識病因以尋求辨證的突破點[21-22]。如以飲食偏嗜為例，過食肥厚、甜膩之食，是脂肪肝、高脂血癥等疾病的常見病因，而此類疾病的早期階段往往無明顯主觀癥狀。《素問·奇病論》中記載：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿?！碧崾敬藭r辨證可著眼于濕熱之邪蘊結中焦，以及脾虛內(nèi)熱之證。又如久居潮濕環(huán)境，或長期水中作業(yè)，易感受濕邪而為病，此時應以“濕”為切入點進行辨證論治。每一病因均有其獨特的致病特點，通過致病因素推測證型是一個由因及果的思辨過程，有助于探求病變性質(zhì)。

3.5 微觀補充基于現(xiàn)代檢測技術手段所提取的微觀指標，有助于突破視覺、觸覺等主觀感官功能的局限，豐富了直觀的外象觀測內(nèi)容，實質(zhì)上是對傳統(tǒng)四診方法的延伸與擴展，現(xiàn)已逐步成為中醫(yī)辨證體系的有益補充[23-24]。對于無癥狀性疾病，借助某些已量化的微觀指標可幫助判斷機體的病理狀態(tài)，進一步明確已有微觀變化而未能形之于外象的“潛隱證”[25]。研究發(fā)現(xiàn)，濕濁證或濕熱證的微觀生物學基礎可能為腎臟炎癥反應及腎小球硬化、間質(zhì)纖維化等相應的組織損傷[26]。另有研究指出血清超敏C反應蛋白、白細胞介素-6、核因子-κB等促炎癥因子與原發(fā)性腎病綜合征濕熱證存在高度相關性，提示部分免疫炎癥指標可作為無癥狀性腎臟疾病濕熱證的輔助依據(jù)[27]。

相比較癥狀與體征而言，微觀指標是客觀存在的，其不會因中西醫(yī)的認識角度差異而有所區(qū)別，并可實現(xiàn)精準的定性與定位，故可認為微觀辨證是解決無癥狀性疾病辨證難題的有效途徑[28-29]。但現(xiàn)階段的微觀辨證研究仍處于發(fā)展階段，部分微觀指標缺乏足夠的研究證據(jù)支撐，且單一的微觀指標無法全面闡釋證候本質(zhì)，致使其臨床價值仍存爭議。值得注意的是，微觀辨證不能照搬現(xiàn)代醫(yī)學診斷思維，必須以中醫(yī)學理論為指導，賦予微觀指標以中醫(yī)學內(nèi)涵，如既往依據(jù)“脾主涎”理論發(fā)現(xiàn)唾液淀粉酶活性比值與脾虛證具有高度關聯(lián)性[30]。依據(jù)“脾主統(tǒng)血”理論發(fā)現(xiàn)脾虛證存在血液流變學指標的改變[31]。這些有益探索為微觀指標的合理運用提供借鑒。

4 結語

傳統(tǒng)的辨證模式立足于癥狀與體征，辨證的首要前提即為發(fā)現(xiàn)癥狀，司外以揣內(nèi)。這種模式在無癥狀性疾病面前顯露出無法精準定性與定位的局限，即“無證可辨”的根源在于“無癥可辨”，如何創(chuàng)新辨證模式是現(xiàn)階段的重要命題。筆者綜合分析，提出無癥狀性疾病中的“癥”實屬狹義之“癥”，指代患者的自覺癥狀與醫(yī)者發(fā)現(xiàn)的異常。但從廣義角度而言，并不絕對存在“無癥可辨”，基于中醫(yī)學角度歸納出來的致病因素、舌象脈象、病程趨勢、個體差異等信息，以及現(xiàn)代檢測技術所獲取的微觀指標，皆可成為辨證所用之“癥”。概括而言，只要秉持“無者求之”的基本思路，無癥狀性疾病的辨證仍是有規(guī)可循、有據(jù)可依。即使患者缺乏明顯的宏觀表征，但也應以病程、舌脈、體質(zhì)、病因等因素為切入點，掌握患者的核心病機與綜合狀態(tài)，奠定辨證的宏觀基調(diào)[15]。同時結合現(xiàn)代檢測技術所獲取的微觀指標信息，實現(xiàn)宏觀與微觀的相互印證，利用全面的表征參數(shù)以使辨證更為立體、客觀。

基于微觀指標的微觀辨證體系不斷發(fā)展，將中醫(yī)辨證視野延伸至微觀層面，豐富中醫(yī)辨證學的現(xiàn)代化內(nèi)涵，賦予其“司內(nèi)揣內(nèi)”的客觀化、精準化屬性。微觀辨證是中醫(yī)診斷現(xiàn)代化的創(chuàng)新性探索，有助于實現(xiàn)精準的定性與定位，彌補傳統(tǒng)四診方法的局限，應是解決無癥狀性疾病辨證困境的主要方向。但目前仍處于發(fā)展階段，在應用微觀指標進行辨證時，存在盲目套用現(xiàn)代醫(yī)學意義、指標的中醫(yī)學意義模糊、缺乏“證”的特異性指標、單一指標的解釋能力不強等局限。故將微觀辨證體系運用于無癥狀性疾病時，首應堅持中醫(yī)診斷思維的指導地位，建立中醫(yī)特色的微觀辨證體系，挖掘與“證”高度關聯(lián)的特異性指標，實現(xiàn)多個指標綜合分析，這將是未來無癥狀性疾病辨證的重要命題。