范子怡，孫占學，張慧麗，程 靜，李林仙，王施文

（1.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078；2.北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

特應性皮炎（atopic dermatitis，AD）又稱為異位性皮炎、遺傳過敏性皮炎，具有慢性、炎癥性、復發(fā)性、瘙癢性的特點，是一種較為常見的皮膚病，與遺傳相關。患者往往伴有哮喘、過敏性鼻炎或濕疹傾向[1]。現(xiàn)代醫(yī)學治療本病雖有一定的療效，但易復發(fā)。近些年來AD的發(fā)病率逐漸升高，影響患者的生活質(zhì)量，給患者及家人乃至社會增加了巨大的經(jīng)濟負擔[2]。本病在中醫(yī)學中屬于“奶癬”“四彎風”“頑濕”范疇。孫占學系首都優(yōu)秀青年醫(yī)生，師從于首都國醫(yī)名師李曰慶、首都名中醫(yī)李元文，主要從事變態(tài)免疫性皮膚病研究。孫占學在AD的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗，重視中醫(yī)辨證，臨床療效較好，患者接受度高。筆者有幸隨師侍診，獲益良多，現(xiàn)將其治療本病的經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

1.1 發(fā)作期 本病發(fā)作期以心火旺、脾氣虛為基本病機。脾胃乃后天之本，氣血生化之源，有內(nèi)養(yǎng)臟腑、外濡肌膚之功。脾位于中焦，在人體水液代謝中起著重要的樞紐作用。脾主運化，主肌肉，脾氣強健，則運化水濕功能健旺，肌膚健康潤澤，脾氣虛弱，則水濕代謝失常。AD的發(fā)生多起于嬰兒或幼童時期，部分患者先天稟賦不耐，腠理疏松，衛(wèi)外不固，又因幼童臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，加之飲食不自節(jié)，易傷脾胃，導致脾胃虛弱，運化功能失司，產(chǎn)生內(nèi)濕，浸漬肌膚。青年或成人AD久治不愈，耗傷脾氣，脾虛運化失司，水濕內(nèi)停，以致患者形成脾虛濕蘊的病理基礎。心為君主之官，既主血脈又主神明，具有主宰五臟六腑、形體官竅和精神意識思維活動的功能。首先，AD患者年幼時情緒多不穩(wěn)定，易驚易怯，易聞易動，易喜易怒，故心常有余，心神易動，心火易亢[3-4]。其次，孫占學在臨床觀察到，AD患者發(fā)病多因生活工作壓力大或情志不和誘發(fā)，而焦慮、恐懼、抑郁會使患者身心長期處于高度敏感狀態(tài)，從而誘發(fā)免疫反應或加重病情[5]；另外，孫占學認為小兒為“純陽之體”,易從熱化，而心為火臟，心主火熱，AD患兒常常心火旺盛，心火旺則瘡瘍易生，正如《外科理例·小兒瘡疽二十五》中所言：“小兒純陽多熱，心氣郁而多瘡疽”[6]。王冰注《素問·至真要大論篇》亦言：“心寂則痛微，心躁則痛甚，百端之起，皆自心生，痛癢瘡瘍，生于心也?！盵7]AD患者所發(fā)皮疹及所感受的癢覺其實本于心臟。心火熾盛與AD急性發(fā)作關系密切。兒童心神易擾，純陽之體易熱化，致心火熾盛，發(fā)為諸痛癢瘡。成人久病不愈，加之工作學習壓力過大，極易五志過極化火。心為君主之官，在五行屬火，同類相求，導致心火熾盛，心火與內(nèi)濕相合發(fā)為發(fā)作期AD[8]。因此，發(fā)作期AD既有皮疹浸漬、滋水糜爛、大便溏等脾虛濕蘊的表現(xiàn)，又有皮疹顏色鮮紅、瘙癢劇烈、舌尖紅等心火熾盛的表現(xiàn)。

1.2 緩解期 本病緩解期以血虛風燥為主要病機。疾病發(fā)展至后期，血虛風燥為主要病機。孫占學認為多由4個方面所致：（1）患者病程纏綿，耗傷陰血，營陰不足，血虛生風化燥，肌膚失其所養(yǎng)[9]。（2）復感風燥之邪，外邪侵襲，侵犯肌表，風勝則干，燥邪傷津，故肌表失于濡養(yǎng)，在秋冬之季更盛。（3）AD患者多脾胃功能受損，津液輸布失調(diào)，在發(fā)作期皮膚滋水糜爛，津液耗損。日久則津液匱乏，肌膚失去水谷精微濡養(yǎng)，表現(xiàn)為皮膚干枯粗糙。（4）現(xiàn)代生活節(jié)奏快，壓力大，患者多思慮過度，睡眠不足，導致心血暗耗。在多種因素的作用下，患者在疾病后期往往會出現(xiàn)血虛津虧之象，燥邪自內(nèi)生，燥易生風，風盛則癢。因此，緩解期皮損多有糠秕狀鱗屑、皮膚干燥粗糙、大便干結等表現(xiàn)，經(jīng)久不愈。

2 辨證論治

2.1 發(fā)作期 孫占學通過總結臨床經(jīng)驗，提出應用清心健脾法治療發(fā)作期特應性皮炎的觀點。其認為患者本有脾虛濕蘊的基礎，加之復感外邪或情志不暢致心火旺盛，從而誘發(fā)AD。孫占學在此觀點的基礎上創(chuàng)立了連苓湯，其具體組成如下：黃連6 g，金銀花10 g，燈心草10 g，水牛角20 g，生地黃15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，蒼術10 g，苦參8 g，澤蘭10 g，白茅根30 g，地膚子10 g，甘草6 g。方中黃連味苦，性寒，清心火，“入手少陰心經(jīng)，為治火之主藥”[10]。茯苓味甘淡性平，“補心脾，通，行水”[11]，既可健脾以治本，又可祛除水濕減少皮疹滲出以治標，故黃連、茯苓兩藥共為君藥。水牛角、生地黃、薏苡仁、燈心草為臣藥，加強清心涼血、健脾除濕之功，而不傷及陰液。苦參、地膚子、防風為佐藥，輔以燥濕止癢，祛風止癢。諸藥合用，共奏清心健脾之功。若大便干結難解，加大黃3～6 g；皮疹滲出較多時，可加冬瓜皮、澤瀉以利濕；瘙癢嚴重時，加刺蒺藜以祛風止癢；失眠者，加珍珠母、牡蠣、龍骨等以重鎮(zhèn)安神。

2.2 緩解期 孫占學認為，本病緩解期應治以養(yǎng)血潤燥，健脾除濕為法。AD患者在緩解期多因津血虧虛，風燥之邪內(nèi)生以致肌膚失榮，皮膚干燥、粗糙，經(jīng)久不愈。其治療當以養(yǎng)血潤燥，健脾除濕為法。孫占學基于此，創(chuàng)立了歸苓湯，其具體組成如下：當歸10 g，茯苓20 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，生地黃15 g，蒼術10 g，薏苡仁30 g，苦參8 g，地膚子10 g，荊芥穗6 g，防風10 g，甘草6 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g。方中當歸補血活血，生地黃清熱涼血，養(yǎng)陰生津，兩藥共為君藥。蒼術、茯苓健脾除濕，防風祛風止癢，為風藥之潤劑，可治內(nèi)外之風，三藥共為臣?？鄥⑶鍩嵩餄?，地膚子清熱利濕以祛除余濕，赤芍藥、牡丹皮清熱涼血并有散瘀之效以祛除余熱，荊芥穗祛風消瘡，薏苡仁輔助臣藥焦神曲、焦麥芽健脾和胃，共為佐藥。甘草補脾益氣，調(diào)和諸藥，為使藥。此方雖為養(yǎng)血潤燥、健脾除濕之方，但因患者脾虛之象貫穿于整個疾病過程，在慢性皮膚病中占據(jù)重要地位[12]，故而選用較多補脾之藥，以絕生濕之源?；颊咂饨∵\，津液輸布正常，則燥自解，癢自除。茯苓、薏苡仁性平味甘，重用此兩藥取甘潤養(yǎng)陰之意。方中荊芥穗、地膚子、苦參、甘草等為皮膚科常用的藥物。研究表明，荊芥穗可祛諸風，具有疏風散瘡之用，較荊芥效用更佳[13]。若患者皮膚肥厚，則加全蝎5 g，蜈蚣1 g；舌苔厚膩，則加陳皮10 g，法半夏9 g；瘙癢影響睡眠，則加柏子仁10 g。因緩解期病損較頑固，若皮損顏色紫黯，在用一般方法治療效果不理想時，孫占學通常認為久病入絡、久病必瘀。病久易耗傷氣血，瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血運行不利，肌膚失養(yǎng)，則導致肌膚甲錯、毛發(fā)不榮、色素沉著、色澤紫暗。若濕邪日久，水濕凝結為痰濕，痰瘀膠著則皮疹肥厚，須在養(yǎng)血潤燥的方中加全蝎、蜈蚣、地龍等活血通絡，加法半夏、貝母以化痰散結。

2.3 重視外治及預防調(diào)護

2.3.1 發(fā)作期的外治與預防調(diào)護 發(fā)作期臨床表現(xiàn)多為皮疹較多，顏色鮮紅，糜爛滲出，可以采用濕敷的方法治療。將紗布浸濕吸取中藥藥液后敷于病變局部，有抑制滲出、收斂止癢、促進皮損愈合、控制感染的功效[14]。常用藥物為苦參、金銀花、青黛、側柏葉、香附、白鮮皮、地膚子、蛇床子。其中苦參清熱燥濕，殺蟲止癢，《藥性論·草本類卷第二》謂其“治熱毒風，皮肌煩燥生瘡，赤癩眉脫”[15]。白鮮皮可清熱解毒，祛風燥濕，《本草原始·卷之二》言其“治一切熱毒風，惡風，風瘡疥癬赤爛，眉發(fā)脫脆，皮肌急，壯熱惡寒，解熱黃、酒黃、急黃、谷黃、勞黃”[16]。金銀花清熱解毒，地膚子祛風止癢，青黛清熱解毒涼血消斑，側柏葉有涼血祛風濕之效，蛇床子可燥濕止癢，香附有行氣的功效，為氣病之總司。外治經(jīng)皮給藥應以通氣行氣為先[17]。諸藥合用，共奏清熱涼血、除濕止癢之功。

2.3.2 緩解期的外治與預防調(diào)護 緩解期多表現(xiàn)為皮膚干燥粗糙，苔蘚樣變，膚色暗沉，遺留色素沉著，應選擇潤膚劑以減少皮膚水分丟失，修復皮膚屏障功能[18]。孫占學推薦使用橄欖油或自制甘草油、紫草油作為潤膚劑。甘草油是將甘草浸入麻油中所得，有清熱解毒、潤膚的功效。其抗炎抑菌的作用是治療AD的基礎[19]。紫草油可以涼血消斑止癢，具有抗炎、抗過敏作用，在使用過程中無不良反應，具有較好的療效[20]。除此之外，孫占學還重視預防調(diào)護，囑患者在沐浴、洗手后及時涂抹適宜的潤膚劑，以保護皮膚，減少皮膚水分流失。秋冬季節(jié)天氣干燥，孫占學常囑患者在秋冬季節(jié)來臨前開始護膚，同時注意避免過度清洗，減少搔抓，避免接觸洗衣液、洗滌劑等，更不可用熱水燙洗，禁食海鮮、羊肉、辣椒等食物。

3 驗案舉隅

患者，女，17歲，2020年6月2日就診。主訴：周身反復起皮疹伴瘙癢16年，加重1個月余?；颊?歲時面部起皮疹，診斷為“嬰兒濕疹”，后四肢、軀干逐漸出現(xiàn)皮疹，伴瘙癢，曾就診于多家醫(yī)院，診斷為“特應性皮炎”，服用抗組胺藥物和外用激素類藥膏治療病情不能控制。近1個月來，患者因?qū)W習壓力過大，面部、軀干、四肢皮疹明顯加重，瘙癢劇烈?，F(xiàn)癥見：顏面部、軀干、四肢可見散在紅斑、丘疹，邊界不清，伴滲出、糜爛、抓痕、結痂、色素沉著、瘙癢劇烈，影響睡眠，心煩，口干口苦，形體消瘦，平素易覺乏力，大便干燥，兩日未行，舌尖紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。有過敏性鼻炎病史。西醫(yī)診斷：特應性皮炎。中醫(yī)診斷：四彎風；辨證：心火脾虛證。治法：清心健脾止癢。擬方自擬連苓湯加大黃，處方：黃連6 g，金銀花10 g，燈心草10 g，水牛角20 g，生地黃15 g，牡丹皮12 g，赤芍12 g，茯苓20 g，薏苡仁30 g，蒼術10 g，苦參8 g，澤蘭10 g，白茅根30 g，地膚子10 g，甘草6 g，大黃3 g。7劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。囑咐患者合理調(diào)節(jié)生活作息，避免壓力過大，減少搔抓，盡量不食用羊肉、海鮮、辣椒等食物，在日常生活中做好皮膚保濕護理。

2診：2020年6月9日，患者面部、軀干、四肢紅斑丘疹較前減少，新發(fā)丘疹較少，抓痕、色素沉著、瘙癢較前減輕，口苦，大便正常，舌紅，苔黃稍膩，脈滑數(shù)。辨證：心火脾虛證。治法：清心健脾。予前方去大黃，加焦神曲10g，焦麥芽10g。14劑。1劑/d，水煎服，早晚分服。

3診：2020年6月23日，患者面部、軀干、四肢紅斑丘疹較前明顯減少，無新發(fā)紅斑丘疹，抓痕大部愈合，瘙癢明顯減輕，口干，大便正常，舌稍紅，苔薄微膩，脈滑數(shù)。辨證：心火脾虛證。治法：清心健脾，止癢潤燥。予2診處方去水牛角，加麥冬10 g。14劑。1劑/d，水煎服，早晚分服。

4診：2020年7月7日，患者面部、軀干、四肢皮疹全部消退，僅遺留色素沉著，無新發(fā)皮疹，皮膚稍干燥粗糙，偶感瘙癢，口干，大便正常，舌稍紅，苔薄，脈滑。辨證為血虛風燥證。治法：養(yǎng)血潤燥，健脾除濕，祛風止癢。予自擬歸苓湯治療，處方：當歸10 g，茯苓20 g，赤芍12 g，牡丹皮12 g，生地黃15 g，蒼術10 g，薏苡仁30 g，苦參8 g，地膚子10 g，荊芥穗6 g，防風10 g，甘草6 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g。14劑。1劑/d，水煎服，早晚分服?；颊卟∏檫_到臨床治愈，隨訪3個月，病情未見復發(fā)。

按語：患者本次發(fā)病由學習壓力大，情志焦慮所引發(fā)。五志過極化火，火熱入血，使血熱不得外散而蘊于肌膚，加之患者平素脾虛，水濕運化失常，導致濕熱浸漬肌膚。皮損表現(xiàn)為紅斑、丘疹、滲出，伴有心煩、舌尖紅，為心火旺盛之象?；颊咝误w消瘦、平素易覺乏力，為脾虛失養(yǎng)所致。故在發(fā)作期治療時應以清心健脾為法，方選連苓湯治療?；颊叽蟊愀稍铮始哟簏S3 g以通便泄熱。2診時患者諸癥較前改善，因患者大便改善，濕熱之邪泄去許多，故在前方藥物基礎上去大黃，加焦神曲、焦麥芽以增強健脾之力，以防止久用寒涼之物損傷脾胃。3診時患者諸癥進一步改善，熱象進一步消除，故去水牛角?？紤]患者熱病過久，恐傷及陰津，故加用麥冬滋陰潤燥，以改善口干的癥狀。4診時患者病情明顯好轉(zhuǎn)。根據(jù)患者當前癥狀，治療以歸苓湯養(yǎng)血潤燥，健脾除濕，祛風止癢，并囑患者在日常生活中注意飲食，做好皮膚護理，減少復發(fā)。

4 總 結

特應性皮炎是皮膚科較為難治的皮膚病之一，在疾病的不同時期，患者出現(xiàn)的臨床癥狀不同，中醫(yī)辨證也不同。因此，孫占學根據(jù)多年診治經(jīng)驗提出了發(fā)作期以心火旺、脾氣虛為基本病機，以清心健脾為治法，緩解期以血虛風燥為主要病機，以養(yǎng)血潤燥，健脾除濕為主要治法的辨證思路，并在此基礎上組成經(jīng)驗方連苓湯和歸苓湯。臨證時須根據(jù)患者自身體質(zhì)特點，對組方進行適當加減。