趙加慶 趙子豪 于先凱 耿曉鵬

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濱州 256600

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是以單位體積內(nèi)骨量減少和骨脆性增加為特征的一種全身代謝性疾病，而骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是繼發(fā)于OP最常見的并發(fā)癥之一，且OVCF好發(fā)于老年人，尤以絕經(jīng)后女性為著，主要癥狀表現(xiàn)為腰背部疼痛，容易造成后凸畸形，進(jìn)而降低脊柱穩(wěn)定性，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命［1-2］。隨著醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)及生物材料的發(fā)展，OVCF的診斷和治療有較大的進(jìn)步，各種治療術(shù)式也頻出不窮，但也因此，各家對不同治療方式褒貶不一，對其療效也存在不同看法。為此，本文從OVCF的流行病學(xué)、分型、診斷、治療及其并發(fā)癥等方面進(jìn)行綜述，以便為臨床醫(yī)生在OVCF 的診療及并發(fā)癥的認(rèn)識上提供一定幫助。

流行病學(xué)

OP 是一種與年齡密切相關(guān)且隨年齡增長發(fā)病率增高的疾病，據(jù)報道我國≥50 歲人群的OP 患病率為19.2%，≥65歲人群的OP患病率高達(dá)32.0%，且有逐年漸長的趨勢［3］。OVCF 作為OP 最常見的并發(fā)癥之一，其患病率也在逐年遞增，有報道稱OVCF 患者的永久致殘率達(dá)50%，致死率達(dá)20%，即便如此，仍有大量患者得不到及時診治［4］。

分型

OVCF 分型較多。最常用的Genant 半定量法［5］是按傷椎的前緣高度丟失多少計算；0 度（正常）：椎體形態(tài)基本正常；Ⅰ度（輕度）壓縮：丟失20%～25%；Ⅱ度（中度）壓縮：丟失26%～40%；Ⅲ度（重度）壓縮：丟失>40%。按壓縮形態(tài)分為楔形、雙凹形和粉碎性壓縮骨折，其中以楔形壓縮骨折最為常見［6］。也有按骨折時間分為新鮮型和陳舊型，其中新鮮型是指6～8周內(nèi)的骨折，超8周的骨折稱為陳舊型，還有學(xué)者將新鮮型骨折再細(xì)分：2 周內(nèi)的為急性期，2～8 周內(nèi)的為亞急性期［7］。

診斷

要想診斷OVCF，前提條件便是確診OP。OP 的診斷多以骨密度（bone mineral density，BMD）為依據(jù)，目前國內(nèi)常用于檢測BMD 的方法有雙能X 線（dualenergy X-ray absorptiometry，DXA）及定量CT（quantitative computed tomography，QCT）［8］。DXA 是二維成像，單位是g/cm2，其金標(biāo)準(zhǔn)是T 值，當(dāng)T 值≤-2.5 時為OP。QCT 是三維成像，單位是g/cm3，但由于單位較大，多用mg/cm3表示，其金標(biāo)準(zhǔn)是BMD值，當(dāng)BMD≤80 mg/cm3為OP。

OVCF 典型表現(xiàn)為腰背部疼痛，多由打噴嚏、猛坐及提重物等引起。除臨床癥狀外，還需借助X 線、CT 及MRI 等輔助檢查協(xié)助診斷。按Genant 半定量法，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X 線椎體高度丟失>20%時可判定OVCF［9］。CT 相較于X 線，在矢狀位上能更直觀地進(jìn)行判定，除能看到明顯的高度丟失外，甚至可看到骨折線及椎管受累狀況。但對椎體形態(tài)基本正常的0 度壓縮來說，X 線和CT 便難以判定是否為OVCF，即便有明顯的高度丟失，也無法判定是否為新鮮型、陳舊型還是已愈合的OVCF［9］。MRI 是確診OVCF 最常用的輔助檢查，其可提供信息量遠(yuǎn)大于X 線及CT，即便是0度壓縮的隱匿型OVCF 也能清晰地表現(xiàn)出來，從而避免漏診。但像椎體血管瘤、脊柱轉(zhuǎn)移瘤及脊柱結(jié)核等疾病在MRI 上成像與OVCF相似，應(yīng)加以鑒別，避免誤診。

治療

1、保守治療

保守治療通過臥床休息、止痛藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物及支具制動等聯(lián)合治療，常用于臨床癥狀輕、后凸程度輕、無明顯神經(jīng)或椎管壓迫、不耐受或不接受手術(shù)者。有研究稱聯(lián)合矯形支具可有助于椎體愈合、改善力學(xué)穩(wěn)定性、減少后凸畸形及增強姿勢穩(wěn)定性［10］。嚴(yán)格的保守也能達(dá)到很好的治療效果，但保守治療需長期臥床制動，疼痛時間長，也不能很好地糾正后凸畸形和恢復(fù)傷椎高度，甚至?xí)构橇考铀賮G失，造成骨折愈合不良或不愈合，增加新發(fā)骨折風(fēng)險，更有依從性差者早期便彎腰下床，造成傷椎高度丟失加重［11］。

2、開放手術(shù)

開放手術(shù)常用于伴有脊髓、神經(jīng)壓迫或需截骨矯形的嚴(yán)重后凸患者。開放手術(shù)需先行椎管減壓，再行可膨脹螺釘內(nèi)固定，但骨質(zhì)疏松是全身性多節(jié)段的，螺釘與椎體的咬合力會大幅下降，容易造成螺釘松動甚至拔釘，造成手術(shù)失敗，被迫延長固定節(jié)段，進(jìn)一步破壞脊柱原有的活動度及穩(wěn)定性［12］。最近有學(xué)者建議在置釘前先注入骨水泥或使用骨水泥螺釘以降低松動或拔釘率，但稍有不慎注入的骨水泥便會滲出至椎管內(nèi)，即便適量注射也有可能在置釘時將骨水泥從開口中擠出，依然造成壓迫表現(xiàn)［13-14］。而且開放手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間較長，老年患者可能不耐受。

3、椎體增強術(shù)

椎體增強術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）和囊袋椎體成形術(shù)［15］。PVP 是通過以聚甲基丙烯酸甲酯為主要成分的骨水泥經(jīng)特殊器械注入傷椎內(nèi)，依靠其聚合過程中釋放的熱量破壞末梢神經(jīng)以達(dá)到快速止疼效果，依靠其固化后與骨小梁嵌合來強化穩(wěn)固傷椎，防止傷椎高度進(jìn)一步丟失，使患者盡早回歸正常生活，避免或減少長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥［15］。PKP治療原理與PVP類似，但PKP借助球囊，可擠壓松質(zhì)骨形成空腔以置入更多的骨水泥，并抬高終板恢復(fù)部分高度，因此PKP 在傷椎高度恢復(fù)上明顯優(yōu)于PVP［15］。囊袋椎體成形術(shù)是先通過擴張矯形器在傷椎內(nèi)制造空腔，再置入骨水泥網(wǎng)袋，網(wǎng)袋膨脹后抬高并穩(wěn)固傷椎，雖并發(fā)癥較少，但適應(yīng)證窄，且價格高昂，患者可接受度較差，臨床應(yīng)用相對較少［16］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PVP 和PKP 均能有效緩解疼痛，且PKP 比PVP 在傷椎高度恢復(fù)及糾正后凸畸形上更有優(yōu)勢［17-18］。還有研究表明椎體增強術(shù)相較于保守治療可明顯降低OVCF患者1年內(nèi)的病死率和并發(fā)疾病發(fā)生率［19］。但也有學(xué)者認(rèn)為椎體增強術(shù)在治療后早期內(nèi)與安慰劑相比幾乎沒有臨床益處［20］。

3.1、術(shù)中并發(fā)癥 椎體增強術(shù)術(shù)中并發(fā)癥包括骨水泥滲漏、骨水泥中毒及肺栓塞等，以骨水泥滲漏最為常見。PKP 由于需要球囊中碘海醇顯影，因此較PVP 多了碘海醇過敏這一術(shù)中并發(fā)癥。骨水泥滲漏多與終板塌陷、后壁皮質(zhì)斷裂及術(shù)中過度追求恢復(fù)傷椎高度等有關(guān)［21］。還有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)低粘度骨水泥較高粘度骨水泥、高劑量骨水泥較低劑量骨水泥更易發(fā)生骨水泥滲漏［22］。鐘遠(yuǎn)鳴等［15］研究發(fā)現(xiàn)，PVP 在骨水泥滲漏發(fā)生率上高于PKP，這可能與PVP注射骨水泥時需要更大壓力有關(guān)。

3.2、術(shù)后并發(fā)癥 椎體增強術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要包括骨水泥松動、傷椎再骨折及鄰近椎體骨折。骨水泥松動是傷椎內(nèi)骨水泥塊在各個方向的壓力或剪切力作用下產(chǎn)生的微運動，長期作用下骨水泥與松質(zhì)骨嵌合度逐漸下降，最終骨水泥位置改變及結(jié)合邊緣處的骨小梁斷裂，導(dǎo)致再骨折［23］。有研究將骨水泥固化后的形態(tài)分為團塊型、骨小梁型和混合型，并指出團塊型骨水泥相較于骨小梁型骨水泥與松質(zhì)骨間的把持絞鎖力更小，穩(wěn)定性更差，更易發(fā)生骨水泥松動，甚至進(jìn)展為再骨折，這也是PKP比PVP更易發(fā)生骨水泥松動的原因［23-24］。

造成傷椎再骨折的原因較多。He 等［25］通過對行椎體增強術(shù)患者長達(dá)4 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時機可影響再骨折概率，并認(rèn)為早期手術(shù)（≤21 d）比晚期手術(shù)（>21 d）顯著降低了再骨折的發(fā)生率。也有學(xué)者認(rèn)為低BMD 是再骨折的重要風(fēng)險因素，會增加椎體再骨折率，但李秋江等［26］研究認(rèn)為是椎體增強術(shù)改變了脊柱局部生物力學(xué)，進(jìn)而導(dǎo)致椎體間的垂直應(yīng)力分散不均，最終導(dǎo)致再骨折，并不支持是由OP自然進(jìn)展所致。Li等［27］研究認(rèn)為椎體增強術(shù)中注射骨水泥量較少，致使骨水泥與骨小梁嵌合不足，進(jìn)而發(fā)生再骨折。傷椎再骨折可以認(rèn)為是由骨水泥松動進(jìn)展而來，由于PVP的骨水泥形態(tài)多為骨小梁型，PKP 的多為團塊型，所以骨水泥-骨小梁復(fù)合體穩(wěn)定性更差的PKP 比PVP 更易發(fā)生再骨折［2］。

鄰近椎體骨折屬于新發(fā)骨折。有研究認(rèn)為骨水泥滲漏加大了漏區(qū)壓縮應(yīng)力，改變并削弱了臨近椎體的生物力學(xué)，從而引起臨近椎體骨折［28-29］。此外，骨水泥分布不均導(dǎo)致傷椎終板兩側(cè)應(yīng)力分布也不均勻，再經(jīng)力的傳導(dǎo)，使得鄰近椎體垂直應(yīng)力分布也不均，產(chǎn)生“柱狀效應(yīng)”，也會增加臨近椎體骨折的風(fēng)險［30-31］。還有研究認(rèn)為未正規(guī)抗骨質(zhì)疏松的低BMD 患者在椎體增強術(shù)后會增加新發(fā)骨折的風(fēng)險［32］。Griffoni等［33］通過對137例OVCF患者研究發(fā)現(xiàn)，PVP鄰近椎體骨折的風(fēng)險發(fā)生率顯著高于PKP。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)椎體增強術(shù)后并不會增加新的鄰近和遠(yuǎn)距離OVCF的風(fēng)險［34-35］。

隨著日益嚴(yán)重的老齡化，OP 的患病率不斷上升，健康人群也應(yīng)引起重視。對OVCF 患者，我們不能一味地追求能迅速緩解癥狀的手術(shù)治療，也應(yīng)認(rèn)識到保守治療的重要性，更要警惕并發(fā)癥的發(fā)生，還要針對性地抗骨質(zhì)疏松治療甚至處理原發(fā)病，實施個性化治療。