趙加慶 趙子豪 于先凱 耿曉鵬

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濱州 256600

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是以單位體積內(nèi)骨量減少和骨脆性增加為特征的一種全身代謝性疾病，而骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是繼發(fā)于OP最常見的并發(fā)癥之一，且OVCF好發(fā)于老年人，尤以絕經(jīng)后女性為著，主要癥狀表現(xiàn)為腰背部疼痛，容易造成后凸畸形，進(jìn)而降低脊柱穩(wěn)定性，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命［1-2］。隨著醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)及生物材料的發(fā)展，OVCF的診斷和治療有較大的進(jìn)步，各種治療術(shù)式也頻出不窮，但也因此，各家對(duì)不同治療方式褒貶不一，對(duì)其療效也存在不同看法。為此，本文從OVCF的流行病學(xué)、分型、診斷、治療及其并發(fā)癥等方面進(jìn)行綜述，以便為臨床醫(yī)生在OVCF 的診療及并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)上提供一定幫助。

流行病學(xué)

OP 是一種與年齡密切相關(guān)且隨年齡增長發(fā)病率增高的疾病，據(jù)報(bào)道我國≥50 歲人群的OP 患病率為19.2%，≥65歲人群的OP患病率高達(dá)32.0%，且有逐年漸長的趨勢(shì)［3］。OVCF 作為OP 最常見的并發(fā)癥之一，其患病率也在逐年遞增，有報(bào)道稱OVCF 患者的永久致殘率達(dá)50%，致死率達(dá)20%，即便如此，仍有大量患者得不到及時(shí)診治［4］。

分型

OVCF 分型較多。最常用的Genant 半定量法［5］是按傷椎的前緣高度丟失多少計(jì)算；0 度（正常）：椎體形態(tài)基本正常；Ⅰ度（輕度）壓縮：丟失20%～25%；Ⅱ度（中度）壓縮：丟失26%～40%；Ⅲ度（重度）壓縮：丟失>40%。按壓縮形態(tài)分為楔形、雙凹形和粉碎性壓縮骨折，其中以楔形壓縮骨折最為常見［6］。也有按骨折時(shí)間分為新鮮型和陳舊型，其中新鮮型是指6～8周內(nèi)的骨折，超8周的骨折稱為陳舊型，還有學(xué)者將新鮮型骨折再細(xì)分：2 周內(nèi)的為急性期，2～8 周內(nèi)的為亞急性期［7］。

診斷

要想診斷OVCF，前提條件便是確診OP。OP 的診斷多以骨密度（bone mineral density，BMD）為依據(jù)，目前國內(nèi)常用于檢測(cè)BMD 的方法有雙能X 線（dualenergy X-ray absorptiometry，DXA）及定量CT（quantitative computed tomography，QCT）［8］。DXA 是二維成像，單位是g/cm2，其金標(biāo)準(zhǔn)是T 值，當(dāng)T 值≤-2.5 時(shí)為OP。QCT 是三維成像，單位是g/cm3，但由于單位較大，多用mg/cm3表示，其金標(biāo)準(zhǔn)是BMD值，當(dāng)BMD≤80 mg/cm3為OP。

OVCF 典型表現(xiàn)為腰背部疼痛，多由打噴嚏、猛坐及提重物等引起。除臨床癥狀外，還需借助X 線、CT 及MRI 等輔助檢查協(xié)助診斷。按Genant 半定量法，標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位X 線椎體高度丟失>20%時(shí)可判定OVCF［9］。CT 相較于X 線，在矢狀位上能更直觀地進(jìn)行判定，除能看到明顯的高度丟失外，甚至可看到骨折線及椎管受累狀況。但對(duì)椎體形態(tài)基本正常的0 度壓縮來說，X 線和CT 便難以判定是否為OVCF，即便有明顯的高度丟失，也無法判定是否為新鮮型、陳舊型還是已愈合的OVCF［9］。MRI 是確診OVCF 最常用的輔助檢查，其可提供信息量遠(yuǎn)大于X 線及CT，即便是0度壓縮的隱匿型OVCF 也能清晰地表現(xiàn)出來，從而避免漏診。但像椎體血管瘤、脊柱轉(zhuǎn)移瘤及脊柱結(jié)核等疾病在MRI 上成像與OVCF相似，應(yīng)加以鑒別，避免誤診。

治療

1、保守治療

保守治療通過臥床休息、止痛藥物、抗骨質(zhì)疏松藥物及支具制動(dòng)等聯(lián)合治療，常用于臨床癥狀輕、后凸程度輕、無明顯神經(jīng)或椎管壓迫、不耐受或不接受手術(shù)者。有研究稱聯(lián)合矯形支具可有助于椎體愈合、改善力學(xué)穩(wěn)定性、減少后凸畸形及增強(qiáng)姿勢(shì)穩(wěn)定性［10］。嚴(yán)格的保守也能達(dá)到很好的治療效果，但保守治療需長期臥床制動(dòng)，疼痛時(shí)間長，也不能很好地糾正后凸畸形和恢復(fù)傷椎高度，甚至?xí)构橇考铀賮G失，造成骨折愈合不良或不愈合，增加新發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)，更有依從性差者早期便彎腰下床，造成傷椎高度丟失加重［11］。

2、開放手術(shù)

開放手術(shù)常用于伴有脊髓、神經(jīng)壓迫或需截骨矯形的嚴(yán)重后凸患者。開放手術(shù)需先行椎管減壓，再行可膨脹螺釘內(nèi)固定，但骨質(zhì)疏松是全身性多節(jié)段的，螺釘與椎體的咬合力會(huì)大幅下降，容易造成螺釘松動(dòng)甚至拔釘，造成手術(shù)失敗，被迫延長固定節(jié)段，進(jìn)一步破壞脊柱原有的活動(dòng)度及穩(wěn)定性［12］。最近有學(xué)者建議在置釘前先注入骨水泥或使用骨水泥螺釘以降低松動(dòng)或拔釘率，但稍有不慎注入的骨水泥便會(huì)滲出至椎管內(nèi)，即便適量注射也有可能在置釘時(shí)將骨水泥從開口中擠出，依然造成壓迫表現(xiàn)［13-14］。而且開放手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間較長，老年患者可能不耐受。

3、椎體增強(qiáng)術(shù)

椎體增強(qiáng)術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）和囊袋椎體成形術(shù)［15］。PVP 是通過以聚甲基丙烯酸甲酯為主要成分的骨水泥經(jīng)特殊器械注入傷椎內(nèi)，依靠其聚合過程中釋放的熱量破壞末梢神經(jīng)以達(dá)到快速止疼效果，依靠其固化后與骨小梁嵌合來強(qiáng)化穩(wěn)固傷椎，防止傷椎高度進(jìn)一步丟失，使患者盡早回歸正常生活，避免或減少長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥［15］。PKP治療原理與PVP類似，但PKP借助球囊，可擠壓松質(zhì)骨形成空腔以置入更多的骨水泥，并抬高終板恢復(fù)部分高度，因此PKP 在傷椎高度恢復(fù)上明顯優(yōu)于PVP［15］。囊袋椎體成形術(shù)是先通過擴(kuò)張矯形器在傷椎內(nèi)制造空腔，再置入骨水泥網(wǎng)袋，網(wǎng)袋膨脹后抬高并穩(wěn)固傷椎，雖并發(fā)癥較少，但適應(yīng)證窄，且價(jià)格高昂，患者可接受度較差，臨床應(yīng)用相對(duì)較少［16］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PVP 和PKP 均能有效緩解疼痛，且PKP 比PVP 在傷椎高度恢復(fù)及糾正后凸畸形上更有優(yōu)勢(shì)［17-18］。還有研究表明椎體增強(qiáng)術(shù)相較于保守治療可明顯降低OVCF患者1年內(nèi)的病死率和并發(fā)疾病發(fā)生率［19］。但也有學(xué)者認(rèn)為椎體增強(qiáng)術(shù)在治療后早期內(nèi)與安慰劑相比幾乎沒有臨床益處［20］。

3.1、術(shù)中并發(fā)癥 椎體增強(qiáng)術(shù)術(shù)中并發(fā)癥包括骨水泥滲漏、骨水泥中毒及肺栓塞等，以骨水泥滲漏最為常見。PKP 由于需要球囊中碘海醇顯影，因此較PVP 多了碘海醇過敏這一術(shù)中并發(fā)癥。骨水泥滲漏多與終板塌陷、后壁皮質(zhì)斷裂及術(shù)中過度追求恢復(fù)傷椎高度等有關(guān)［21］。還有學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)低粘度骨水泥較高粘度骨水泥、高劑量骨水泥較低劑量骨水泥更易發(fā)生骨水泥滲漏［22］。鐘遠(yuǎn)鳴等［15］研究發(fā)現(xiàn)，PVP 在骨水泥滲漏發(fā)生率上高于PKP，這可能與PVP注射骨水泥時(shí)需要更大壓力有關(guān)。

3.2、術(shù)后并發(fā)癥 椎體增強(qiáng)術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要包括骨水泥松動(dòng)、傷椎再骨折及鄰近椎體骨折。骨水泥松動(dòng)是傷椎內(nèi)骨水泥塊在各個(gè)方向的壓力或剪切力作用下產(chǎn)生的微運(yùn)動(dòng)，長期作用下骨水泥與松質(zhì)骨嵌合度逐漸下降，最終骨水泥位置改變及結(jié)合邊緣處的骨小梁斷裂，導(dǎo)致再骨折［23］。有研究將骨水泥固化后的形態(tài)分為團(tuán)塊型、骨小梁型和混合型，并指出團(tuán)塊型骨水泥相較于骨小梁型骨水泥與松質(zhì)骨間的把持絞鎖力更小，穩(wěn)定性更差，更易發(fā)生骨水泥松動(dòng)，甚至進(jìn)展為再骨折，這也是PKP比PVP更易發(fā)生骨水泥松動(dòng)的原因［23-24］。

造成傷椎再骨折的原因較多。He 等［25］通過對(duì)行椎體增強(qiáng)術(shù)患者長達(dá)4 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)機(jī)可影響再骨折概率，并認(rèn)為早期手術(shù)（≤21 d）比晚期手術(shù)（>21 d）顯著降低了再骨折的發(fā)生率。也有學(xué)者認(rèn)為低BMD 是再骨折的重要風(fēng)險(xiǎn)因素，會(huì)增加椎體再骨折率，但李秋江等［26］研究認(rèn)為是椎體增強(qiáng)術(shù)改變了脊柱局部生物力學(xué)，進(jìn)而導(dǎo)致椎體間的垂直應(yīng)力分散不均，最終導(dǎo)致再骨折，并不支持是由OP自然進(jìn)展所致。Li等［27］研究認(rèn)為椎體增強(qiáng)術(shù)中注射骨水泥量較少，致使骨水泥與骨小梁嵌合不足，進(jìn)而發(fā)生再骨折。傷椎再骨折可以認(rèn)為是由骨水泥松動(dòng)進(jìn)展而來，由于PVP的骨水泥形態(tài)多為骨小梁型，PKP 的多為團(tuán)塊型，所以骨水泥-骨小梁復(fù)合體穩(wěn)定性更差的PKP 比PVP 更易發(fā)生再骨折［2］。

鄰近椎體骨折屬于新發(fā)骨折。有研究認(rèn)為骨水泥滲漏加大了漏區(qū)壓縮應(yīng)力，改變并削弱了臨近椎體的生物力學(xué)，從而引起臨近椎體骨折［28-29］。此外，骨水泥分布不均導(dǎo)致傷椎終板兩側(cè)應(yīng)力分布也不均勻，再經(jīng)力的傳導(dǎo)，使得鄰近椎體垂直應(yīng)力分布也不均，產(chǎn)生“柱狀效應(yīng)”，也會(huì)增加臨近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)［30-31］。還有研究認(rèn)為未正規(guī)抗骨質(zhì)疏松的低BMD 患者在椎體增強(qiáng)術(shù)后會(huì)增加新發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)［32］。Griffoni等［33］通過對(duì)137例OVCF患者研究發(fā)現(xiàn)，PVP鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率顯著高于PKP。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)椎體增強(qiáng)術(shù)后并不會(huì)增加新的鄰近和遠(yuǎn)距離OVCF的風(fēng)險(xiǎn)［34-35］。

隨著日益嚴(yán)重的老齡化，OP 的患病率不斷上升，健康人群也應(yīng)引起重視。對(duì)OVCF 患者，我們不能一味地追求能迅速緩解癥狀的手術(shù)治療，也應(yīng)認(rèn)識(shí)到保守治療的重要性，更要警惕并發(fā)癥的發(fā)生，還要針對(duì)性地抗骨質(zhì)疏松治療甚至處理原發(fā)病，實(shí)施個(gè)性化治療。