徐程，鞠少寒，李崇超

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023

溫病指外感溫?zé)嶂八鶎?dǎo)致的一種急性熱病[1]。溫病學(xué)派認(rèn)為，溫病與傷寒是兩大不同類型的外感疾病，故提出溫病的治療當(dāng)另立新法[2]，即衛(wèi)氣營(yíng)血與三焦辨證。清代著名醫(yī)家黃元御繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)，從六氣出發(fā)，以六經(jīng)論治溫病，具有鮮明的學(xué)術(shù)特色。筆者基于黃元御《四圣懸樞》《四圣心源》等著作，對(duì)其論治溫病的學(xué)術(shù)特色探析如下。

1 對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)

1.1 溫?zé)嵬。驎r(shí)異名《素問·熱論》云：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”[3]黃元御認(rèn)為，此處的“傷寒”是外感疾病的統(tǒng)稱，外感疾病因感邪性質(zhì)不同而證候各異，指出溫病也屬于外感疾病的一種。《素問·熱論》又云：“先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑?！盵3]外感疾病歸根到底為感受自然之六氣，春季感受溫邪為溫病，夏季感受熱邪為熱病。黃元御指出：“熱病即溫病也，病于春者謂之溫，病于夏者謂之熱?！盵4]溫病與熱病本質(zhì)相同，春夏兩季感受溫?zé)嶂熬鶗?huì)導(dǎo)致溫病的發(fā)生，只因所處時(shí)令不同，故外感時(shí)邪的種類略有差異，即“溫?zé)嵬?，因時(shí)異名”，在辨治的過程中應(yīng)當(dāng)將二者視為同一種疾病。

1.2 冬傷于寒，春必病溫《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象論》云：“冬傷于寒，春必病溫?！盵3]黃元御受此條文啟示，從六氣的角度闡述溫病的病因。黃元御認(rèn)為，人在冬季應(yīng)當(dāng)順寒水之令，閉藏陽(yáng)氣，陽(yáng)氣固密，陰精才能內(nèi)守。少陰癸水與太陽(yáng)壬水旺于冬季，主蟄藏之職，冬季外感寒邪，寒水蟄藏之令氣受損，致使水不藏精。由于寒水不得封藏，陽(yáng)氣失于固密，相火上炎，耗傷津液，至春季得厥陰風(fēng)木生發(fā)之氣，則化木為火，漸生內(nèi)熱，產(chǎn)生溫病。黃元御指出：“人于冬時(shí)，縱欲亡精，陽(yáng)泄而火飛，是以變寒而為熱也。”[4]冬不藏精，致使陽(yáng)氣泄漏，春季氣候變暖，感受風(fēng)熱之邪，在內(nèi)郁滯而發(fā)[5]。綜上可知，黃元御認(rèn)為，溫病的發(fā)生是外感與內(nèi)傷相合而致。

1.3 風(fēng)寒異邪，營(yíng)衛(wèi)殊傷四時(shí)邪氣之中，寒性收引，可使腠理閉塞，導(dǎo)致無汗；風(fēng)性開泄，易致腠理宣張而汗出。黃元御對(duì)于溫病的解釋為：“風(fēng)傷衛(wèi)，寒傷營(yíng)?！盵6]肝藏營(yíng)血，肺司衛(wèi)氣，寒邪傷營(yíng)，營(yíng)性升發(fā)，外乘陽(yáng)位，束縛衛(wèi)氣，故出現(xiàn)衛(wèi)閉而惡寒；風(fēng)邪傷衛(wèi)，衛(wèi)性斂降，內(nèi)乘陰位，逼迫營(yíng)血，故導(dǎo)致營(yíng)郁而發(fā)熱[4]。黃元御認(rèn)為，溫病的病機(jī)為風(fēng)邪傷人，內(nèi)遏營(yíng)血，營(yíng)郁而發(fā)熱，故表現(xiàn)為但熱無寒，與《傷寒論》中“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”[7]相符。此外，黃元御從氣機(jī)升降角度進(jìn)一步詮釋了溫病的病機(jī)。脾為己土，是滋生營(yíng)血的基礎(chǔ)，風(fēng)邪傷人，木火與己土受邪，木火主血，隨己土而升，而風(fēng)邪傷衛(wèi)，則內(nèi)乘陰位而逼迫營(yíng)血，故熱不能外達(dá)而成溫病。

2 六經(jīng)氣化，論治溫病

黃元御精通五運(yùn)六氣學(xué)說，將《黃帝內(nèi)經(jīng)》運(yùn)氣學(xué)說與《傷寒論》六經(jīng)辨證體系融合，形成六經(jīng)氣化思想。正如黃元御所言：“內(nèi)外感傷，百變不窮，溯委窮源，不過六氣?！盵4]將六經(jīng)氣化理論運(yùn)用于溫病的治療中，具有明顯的學(xué)術(shù)特色。

2.1 太陽(yáng)證太陽(yáng)以寒水主令，手太陽(yáng)丙火化氣于壬水，若丙火違令化熱，則易生溫病太陽(yáng)證。冬不藏精，相火上炎，火旺水虧，耗傷津液，春夏復(fù)感外邪，衛(wèi)氣閉阻，營(yíng)熱郁閉，寒水之氣更傷，其主要表現(xiàn)為：發(fā)熱但不惡寒、口渴、頭項(xiàng)強(qiáng)痛。溫病太陽(yáng)經(jīng)證，衛(wèi)氣已閉，營(yíng)郁初起，治宜開腠理，清營(yíng)熱，采用“涼金補(bǔ)水”之法，施以玄霜丹。方中浮萍辛涼透表，以開腠理，兼涼肺金。黃元御謂浮萍：“味辛，微寒，入手太陰肺經(jīng)。發(fā)表出汗，瀉濕清風(fēng)?！盵4]能發(fā)諸經(jīng)之表，解“衛(wèi)郁營(yíng)遏”。在溫病的治療中，浮萍專為治療衛(wèi)郁而設(shè)，兼有涼血之功，適合治療溫病邪氣阻絡(luò)之證[8]。配伍麥冬、玄參清金益水，牡丹皮、白芍涼血潤(rùn)木，瀉熱清營(yíng)，甘草、生姜、大棗顧護(hù)中土脾胃，調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)。

2.2 陽(yáng)明證陽(yáng)明以燥金主令，足陽(yáng)明戊土化氣于燥金，若陽(yáng)明勝則太陰化濕為燥，是為溫病陽(yáng)明證。溫病傷于冬不藏精，相火上炎，胃津枯涸，春夏復(fù)感新邪，則“土焦金燔，燥氣愈甚”[4]，表現(xiàn)為陽(yáng)明氣盛之證。燥熱在陽(yáng)明經(jīng)，則表現(xiàn)為目痛鼻干、身熱不臥、心煩口渴。若燥熱久不得泄，則胃腑積熱易傷及臟陰，則難治，故治療應(yīng)在腑熱未動(dòng)之時(shí)，清解陽(yáng)明經(jīng)之熱，方用素雪丹。該方在玄霜丹的基礎(chǔ)上，去大棗，加石膏、葛根。黃元御謂葛根：“解經(jīng)氣之壅遏，清胃腑之燥熱?！盵4]謂石膏：“清金而止燥渴，瀉熱而除煩躁?！盵4]二藥合用，既能清解陽(yáng)明之熱，又能滋補(bǔ)胃之津液。若陽(yáng)明熱甚，耗傷肺氣者，當(dāng)用白虎加人參湯益氣生津，清金瀉熱。若胃腑積熱，邪從三陽(yáng)經(jīng)傳于胃腑，則胃津耗損，腑實(shí)易作，易傷臟陰，治當(dāng)瀉腑熱，滋臟陰，以防陽(yáng)亢陰竭，用白英丹。該方以大承氣湯為基礎(chǔ)瀉陽(yáng)明腑熱，配伍麥冬、玄參以潤(rùn)陽(yáng)明之燥，牡丹皮、白芍以潤(rùn)木而熄風(fēng)，甘草健運(yùn)中氣，調(diào)和諸藥。

2.3 少陽(yáng)證少陽(yáng)以相火主令，足少陽(yáng)甲木化氣于相火，若相火過亢則上逆，易刑肺金。溫病以衛(wèi)氣閉塞，營(yíng)熱內(nèi)郁為特征，故三陰經(jīng)陰氣不足而化熱，表現(xiàn)為但熱無寒而非寒熱往來。足少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)耳循脅，故有耳聾，脅肋疼痛之狀。火性炎上，且火對(duì)應(yīng)五味中的苦味，故見口苦咽干。相火內(nèi)郁，易刑肺金，膽木內(nèi)郁，則刑胃土，易致“焦土流金”，內(nèi)傳陽(yáng)明。治宜清涼和解，散其炎烈，用紅雨丹。該方取小柴胡湯方義，用柴胡、黃芩和解少陽(yáng)，清透膽經(jīng)郁火，再加牡丹皮、白芍以達(dá)木郁，瀉郁火，配伍玄參、石膏清金瀉熱，防邪傳陽(yáng)明，用生姜、甘草調(diào)和脾胃。

2.4 太陰證太陰以濕土主令，手太陰辛金化氣于濕土，故病于太陰多見濕盛之象。但由于溫病寒水失藏，相火上炎，故溫病傳太陰，脾陰受灼，化濕為燥，再加之春夏外感溫?zé)嶂?，營(yíng)熱愈盛，濕亦化為燥。溫病傳于太陰，太陰經(jīng)絡(luò)于咽，布于胃，故見咽干、腹?jié)M?！疤幹疂駣Z于陽(yáng)明之燥”，治宜清散皮毛，滋太陰濕土，并瀉陽(yáng)明燥金，用黃酥丹。方中浮萍辛涼透表以宣散皮毛，生地黃滋太陰土濕，防土燥津枯，牡丹皮、白芍涼血潤(rùn)木，瀉熱清營(yíng)，生姜、甘草顧護(hù)人體中氣。

2.5 少陰證少陰以君火主令，足少陰癸水化氣于君火，水五行克火，故病多為水勝火負(fù)。但由于冬不藏精，水虧火泄，春夏外感溫?zé)嶂?，成火旺水虛之候，故溫病少陰證能化寒為熱，癥見發(fā)熱而渴，口燥舌干。治宜清散皮毛，瀉君火而益腎水，方用紫玉丹。方中浮萍解衛(wèi)郁，生地黃滋太陰濕土，知母、天冬、玄參清金而壯水，生姜、甘草健運(yùn)中氣。

2.6 厥陰證厥陰以風(fēng)木主令，手厥陰相火化氣于風(fēng)木，病則相火內(nèi)郁而生熱。冬傷寒水蟄藏之氣，則衛(wèi)閉營(yíng)郁而發(fā)熱，春夏復(fù)感溫?zé)嶂皠t營(yíng)血愈傷。營(yíng)血藏于肝，故“溫病實(shí)受于厥陰”。足厥陰風(fēng)動(dòng)，煽動(dòng)手厥陰之火煎迫營(yíng)陰，癥見發(fā)熱口渴，煩滿囊縮。治宜清散皮毛，滋風(fēng)木兼瀉相火，方用蒼霖丹。方中以浮萍解衛(wèi)氣閉塞，用當(dāng)歸、白芍、牡丹皮潤(rùn)木以熄厥陰之風(fēng)，用生地黃滋陰熄風(fēng)，用生姜、甘草健運(yùn)中氣。

3 用藥特色

3.1 法岐伯仲景，重補(bǔ)陰瀉陽(yáng)黃元御治療疾病以“崇陽(yáng)黜陰”著稱，認(rèn)為人體“陰易盛而陽(yáng)易衰”，故多從扶陽(yáng)抑陰，補(bǔ)火泄水立法[9]。但對(duì)于溫病，黃元御繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想，提出“溫?zé)嶂?，?yáng)強(qiáng)陰弱”，在治療時(shí)重“補(bǔ)陰而瀉陽(yáng)”[4]，多用滋陰瀉熱之法。傷寒溫病同以六經(jīng)為傳變途徑[10]，黃元御將仲景“六經(jīng)辨證”之法運(yùn)用于溫病的診治，其所用方藥多取法于仲景。因溫病與傷寒性質(zhì)不同，故將溫燥之品如麻黃、桂枝，易為辛涼解表之浮萍，用滋陰瀉火之品易大承氣湯峻下之性，則溫?zé)岬们澹蛞鹤詮?fù)。

黃元御在溫病的治療中善用滋陰之品，注重養(yǎng)臟陰，其提出：“地黃泄陽(yáng)助濕，至下之品，至于溫病，土燥而木枯，則反為靈寶，莫佳于此矣?！盵4]在溫病三陰證的治療方中，均用生地黃滋太陰濕土。同時(shí)，黃元御用麥冬潤(rùn)陽(yáng)明之燥，用當(dāng)歸、白芍、牡丹皮潤(rùn)木而熄厥陰之風(fēng)，用知母、天冬、玄參清金而壯少陰之水。

3.2 調(diào)中土脾胃，助斡旋中焦《素問·玉機(jī)真臟論》曰：“脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也?！盵3]“陽(yáng)明者，五臟六腑之海[3]?！秉S元御繼承并發(fā)揚(yáng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的脾胃思想，以“土樞四象，一氣周流”立論[11]，提出“臟以太陰為主”“腑以陽(yáng)明為主”之說。中氣輪轉(zhuǎn)，太陰以濕土主令，陽(yáng)明以燥金化氣，黃元御謹(jǐn)察溫病病機(jī)，認(rèn)為溫病多表現(xiàn)為“陽(yáng)明之燥劫奪太陰之濕”，故在治療中以生地黃滋太陰濕土，并用麥冬、天冬瀉陽(yáng)明燥金。

黃元御治療溫病，多用甘草、大棗、生姜健運(yùn)中土，斡旋中焦[12]。其將甘草列于《長(zhǎng)沙藥解》之首，提出甘草具有健運(yùn)中氣，養(yǎng)育四維，交媾精神與調(diào)氣和血的功能[4]。“脾胃者，精神氣血之中皇，凡調(diào)劑氣血，交媾精神，非脾胃不能，非甘草不可也?！盵4]中土脾胃健運(yùn)，則己土左升而入肝木，戊土右降而入辛金。

4 結(jié)語(yǔ)

黃元御對(duì)溫病的認(rèn)識(shí)基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，對(duì)溫病的論治以傷寒六經(jīng)為基本構(gòu)架，形成了獨(dú)特的溫病六經(jīng)氣化辨治體系，具有鮮明的學(xué)術(shù)特色。其以六經(jīng)統(tǒng)領(lǐng)溫病，又不為其拘泥，所用方藥多法于仲景，并根據(jù)溫病與傷寒性質(zhì)的不同靈活變通。作為“一氣周流，土樞四象”理論的提出者，黃元御認(rèn)為溫病是“陽(yáng)明之燥劫奪太陰之濕”的結(jié)果，故在治療中多瀉陽(yáng)明之燥，兼滋太陰之濕，并通過健運(yùn)脾胃以恢復(fù)人體正常氣機(jī)的樞轉(zhuǎn)。