楊必安，曹麗娟，韓雨欣，3，姚鑫，閆敏敏，黃作陣

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029； 2.北京護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院，北京 100000； 3.中日友好醫(yī)院，北京 100029

在中國(guó)醫(yī)學(xué)史上，明清之際，誕生了對(duì)后世影響深遠(yuǎn)的兩大醫(yī)學(xué)流派，包括以薛己、孫一奎、趙獻(xiàn)可等為代表的溫補(bǔ)學(xué)派，以及以吳又可、葉天士、吳鞠通等為代表的溫病學(xué)派。為何在短短的數(shù)百年間產(chǎn)生了學(xué)術(shù)特色完全不一的兩大醫(yī)學(xué)流派呢？對(duì)于這兩大醫(yī)學(xué)流派的學(xué)術(shù)成因，目前學(xué)界的研究主要從歷史、地域及文化等方面分析。而實(shí)際上，除以上原因之外，影響著兩大醫(yī)學(xué)流派學(xué)術(shù)思想形成的因素為運(yùn)氣學(xué)，筆者試從五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)大司天角度解析明清時(shí)期溫補(bǔ)學(xué)派和溫病學(xué)派的學(xué)術(shù)思想成因及其學(xué)術(shù)特色如下。

1 五運(yùn)六氣大司天概念

五運(yùn)六氣可用以預(yù)測(cè)氣候異常、推測(cè)疾病的發(fā)生，認(rèn)識(shí)氣化天時(shí)歲運(yùn)對(duì)疾病的影響[1]。運(yùn)氣理論認(rèn)為疾病發(fā)生的本質(zhì)在于自然氣化環(huán)境與人體內(nèi)部氣化交感互通[2]，歲運(yùn)氣化異常，司天淫勝，常會(huì)導(dǎo)致疾病發(fā)生[3]。醫(yī)者應(yīng)重視運(yùn)氣學(xué)說(shuō)，但不可過(guò)于死板，應(yīng)當(dāng)因病以測(cè)歲氣，而非固執(zhí)歲氣以求病[4]。六氣大司天理論基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的運(yùn)氣學(xué)說(shuō)，創(chuàng)新地提出“每氣主事六十年。”以六十年為基本單位，三百六十年為一個(gè)周期，闡釋疾病、氣候的時(shí)間變化規(guī)律[5]?！端貑?wèn)·天元紀(jì)大論》云：“帝曰：上下周紀(jì)，其有數(shù)乎？鬼臾區(qū)曰：天以六為節(jié)，地以五為制。周天氣者，六期為一備；終地紀(jì)者，五歲為一周。君火以明，相火以位。五六相合，而七百二十氣為一紀(jì)。凡三十歲；千四百四十氣，凡六十歲而為一周。不及太過(guò)，斯皆見(jiàn)矣?！币晕暹\(yùn)而言，六十年為一中運(yùn)，三百年為一大運(yùn)，十二運(yùn)為一周，亦以三千六百年為一大周。明朝薛方山先生作《甲子會(huì)紀(jì)》，以黃帝八年起數(shù)，前三十年為厥陰風(fēng)木司天，后三十年為少陽(yáng)相火在泉，以此類(lèi)推[6]。歷代醫(yī)家都非常重視運(yùn)氣學(xué)說(shuō)尤其是大司天變化對(duì)疾病的變化影響，從而指導(dǎo)臨床辨證施治，考察歷史上在每一大司天的氣機(jī)之下，人們病氣的統(tǒng)一現(xiàn)象，醫(yī)者用藥的相同趨勢(shì)。

2 五運(yùn)六氣與明清學(xué)術(shù)流派關(guān)系

筆者通過(guò)文獻(xiàn)檢索，梳理現(xiàn)代學(xué)者對(duì)于五運(yùn)六氣與明清學(xué)術(shù)流派的相關(guān)性研究，發(fā)現(xiàn)已有學(xué)者依據(jù)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)，分析不同流派理論存在差異的原因[7]。吳新明等[8]分析了六氣大司天理論的思想根源及理論內(nèi)涵，認(rèn)為該理論對(duì)于闡釋中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的產(chǎn)生原因具有積極意義，但尚未結(jié)合具體的明清醫(yī)家學(xué)術(shù)流派進(jìn)行論證。郭萬(wàn)林等[9]同樣指出五運(yùn)六氣大司天理論對(duì)于分析學(xué)術(shù)流派的形成具有指導(dǎo)意義，并應(yīng)用大司天理論，具體分析了明清時(shí)期以清瀉為主要治法的溫病學(xué)派代表醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想與其所值大司天的關(guān)系，但對(duì)于同樣興盛于明清時(shí)期，治法與之截然相反的溫補(bǔ)學(xué)派未具體論述。趙麗等[10]通過(guò)梳理七大學(xué)派代表人物生活年代對(duì)應(yīng)的大司天主氣特征，研究學(xué)術(shù)思想與大司天的聯(lián)系，認(rèn)為中醫(yī)主要學(xué)術(shù)流派的形成與大司天關(guān)系緊密，然而并非所有學(xué)術(shù)流派的產(chǎn)生原因均與大司天理論相關(guān)。如文中論述張從正所值年代燥火當(dāng)運(yùn)，醫(yī)家誤用溫補(bǔ)，因此張子和以汗、吐、下三法作為基本治療原則，以此論證攻邪學(xué)派與大司天的聯(lián)系稍顯僵化。吳昊天等[11]闡明了明清時(shí)期誕生的溫補(bǔ)學(xué)派及溫病學(xué)派為何治法迥異：溫補(bǔ)學(xué)派產(chǎn)生于明代，處于第四個(gè)寒冰期，因此用藥以溫燥為主；溫病派誕生于明末清初，此時(shí)溫?zé)崞诳s短，熱量更為集中，氣候更為炎熱，因此民多熱病，但對(duì)于溫補(bǔ)學(xué)派所值運(yùn)氣特點(diǎn)未詳細(xì)論述。本研究梳理明清時(shí)期具有代表性的溫病學(xué)派及溫補(bǔ)學(xué)派醫(yī)家的理論，考證諸位醫(yī)家生活年代的運(yùn)氣特點(diǎn)，基于大司天理論，分析兩種學(xué)派的成因及其學(xué)術(shù)特色。

3 溫補(bǔ)學(xué)派

繼朱丹溪之后，明代時(shí)醫(yī)用藥多苦寒，濫用寒涼藥，常損傷脾胃和腎陽(yáng)，誤治失治較多。鑒于此，以薛己為先導(dǎo)的一些醫(yī)家在繼承李東垣脾胃學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，從陰陽(yáng)水火不足的角度探討臟腑虛損的病機(jī)與辨證治療，建立了以溫養(yǎng)補(bǔ)虛為基礎(chǔ)的虛損病證辨治方法[12]，強(qiáng)調(diào)脾胃和腎中陽(yáng)氣對(duì)生命的主宰作用[13]。在辨證論治方面，立足于先后天，或側(cè)重脾胃，或側(cè)重腎命，善用甘溫之味，后世稱之為溫補(bǔ)學(xué)派。代表醫(yī)家有薛己、孫一奎、趙獻(xiàn)可、張介賓、李中梓等[14]。

明代會(huì)出現(xiàn)溫補(bǔ)學(xué)派的原因有三：一，當(dāng)時(shí)醫(yī)生大多采用劉完素、朱丹溪之法，用藥偏寒涼，久之必然敗傷脾腎之陽(yáng)；二，物候已變，溫補(bǔ)學(xué)派發(fā)展于“冷期”(1321—1720年)，溫度平均較今低 0.39 ℃。17世紀(jì)共有14個(gè)嚴(yán)寒冬天的地方志記錄，以1650—1700年最為寒冷[15]。寒冷傷陽(yáng)，最終也會(huì)傷及脾腎陽(yáng)氣，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛；三，運(yùn)氣已變，明代醫(yī)家非常重視運(yùn)氣學(xué)說(shuō)，而且對(duì)大司天理論已有論述，如汪機(jī)在《運(yùn)氣易覽·論五天五運(yùn)之氣》中運(yùn)用運(yùn)氣學(xué)說(shuō)闡釋時(shí)?。骸耙徽f(shuō)自開(kāi)辟來(lái)，五氣秉承元會(huì)運(yùn)世，自有氣數(shù)，天地萬(wàn)物所不能逃，近世當(dāng)是土運(yùn)，是以人無(wú)疾而亦痰，此與勝國(guó)時(shí)多熱不同。勝國(guó)時(shí)火運(yùn)。如俗稱楊梅瘡，自南行北，人物雷同。土濕生霉，當(dāng)曰霉瘡。讀醫(yī)書(shū)五運(yùn)八氣，南北二政，豈獨(dú)止于一年一時(shí)，而煩忘世運(yùn)會(huì)元之統(tǒng)耶？”[16]又如明代醫(yī)家李中梓，其著有《醫(yī)宗必讀》，該書(shū)中《古今元?dú)獠煌摗愤\(yùn)用邵雍的元會(huì)運(yùn)世說(shuō)，闡釋歷代醫(yī)家用藥的變化，從大周期的角度來(lái)認(rèn)識(shí)前代醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)時(shí)醫(yī)治病用藥，主張“伴隨著元會(huì)運(yùn)世大周期的推移，天地氣化漸薄，人們所能接受到的元?dú)庖灿鷣?lái)愈弱，因此用藥的劑量也應(yīng)當(dāng)隨之減少”[17]。

按照大司天理論，從薛己(1487—1559年)到趙獻(xiàn)可(1573—1664年)近180年的時(shí)間里，橫跨71、72、73三個(gè)甲子，溫補(bǔ)學(xué)派代表醫(yī)家在72甲子(1574—1623年)居多，譬如孫一奎(1522—1619年)、趙獻(xiàn)可(1573—1664年)、張介賓(1563—1640年)、李中梓(1588—1655年)等。此期的運(yùn)氣特征為太陽(yáng)寒水司天，太陰濕土在泉，根據(jù)《素問(wèn)·五常政大論》所云：“太陽(yáng)司天，寒氣下臨……寒清時(shí)舉，勝則水冰……土乃潤(rùn)，水豐衍，寒客至，沉陰化，濕氣變物，水飲內(nèi)稸，中滿不食……筋脈不利?！币约啊疤幩咎?，濕氣下臨，腎氣上從，黑起水變……埃冒云雨，胸中不利，陰痿氣大衰，而不起不用……心下痞痛。地裂冰堅(jiān)。少腹痛，時(shí)害于食?！庇山?jīng)文可知，72甲子的物候以寒濕之氣偏甚為主，此易傷及人體脾腎之陽(yáng)。由于以上因素，導(dǎo)致人體陽(yáng)氣虛損，故明代醫(yī)家采用溫補(bǔ)之法，尤其是以溫補(bǔ)脾腎為主，取得了較好療效，開(kāi)創(chuàng)了一個(gè)學(xué)派。下面舉例分析。

張介賓，字景岳，作為明代溫補(bǔ)學(xué)派的代表人物，同時(shí)也是公認(rèn)的臨床大家，張景岳對(duì)運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的發(fā)展做出了重要貢獻(xiàn)。在其著作《類(lèi)經(jīng)》和《類(lèi)經(jīng)圖翼》中，關(guān)于運(yùn)氣學(xué)說(shuō)有不少論述，其主張：“所言病機(jī)，亦不過(guò)挈運(yùn)氣之大綱，而此中有無(wú)之求，虛實(shí)之異，最當(dāng)深察，總惟以和平為貴也?！盵18]張景岳主張用溫補(bǔ)以祛寒濕、補(bǔ)脾胃、培腎元[19-24]。正如其在《類(lèi)經(jīng)附翼·真陰論》中云：“嘗見(jiàn)多壽之人，無(wú)不慎節(jié)生冷，所以得全陽(yáng)氣，即有老人亦喜涼者，正以元陽(yáng)本足，故能受寒，非寒涼壽之也?！盵25]葉秉敬在《類(lèi)經(jīng)》序中云：“自癸卯歲始，余以苦心誦著，耗脾家之思慮，兼耗腎家之伎巧，于是病泄瀉者二十年，醫(yī)家咸以為火盛，而景岳獨(dú)以為火衰，遂用參術(shù)桂附之劑，培命門(mén)之火，而吠者競(jìng)起，余獨(dú)堅(jiān)信不回，服之五年而不輟，竟使前病全瘥而脾腎還元?！盵18]據(jù)記載：“萬(wàn)歷乙巳年都下瘟疫盛行”，張景岳運(yùn)用“大溫大補(bǔ)之劑”治療“年衰及內(nèi)傷不足者”，“得以全治者數(shù)十人。”[24]正如陸懋修所言：“至明張介賓為萬(wàn)歷時(shí)人，專主溫補(bǔ)，則又為嘉靖四十三年第七十二甲子，寒濕用事時(shí)矣”[26]。

此外孫一奎、趙獻(xiàn)可、李中梓三位醫(yī)家也主張溫補(bǔ)，臨床用藥以甘溫補(bǔ)虛、調(diào)治脾腎為主，或自制新方或活用成方。孫一奎主張三焦命門(mén)學(xué)說(shuō)，善用補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)元湯[27-28]。趙獻(xiàn)可主張“補(bǔ)脾不若補(bǔ)腎”[29]，其獨(dú)重視先天，陰陽(yáng)并調(diào)而長(zhǎng)于填補(bǔ)真陰，臨床常用六味丸、八味丸。李中梓主張脾腎并重，常用六君子湯、補(bǔ)中益氣湯、四君子湯等，與運(yùn)氣相符。

4 溫病學(xué)派

溫病學(xué)派是以研究外感溫?zé)岵橹鞯尼t(yī)學(xué)流派，形成于中國(guó)明代末年以后，在南方逐漸興起。其認(rèn)為“溫?zé)岵〖拔烈叻莻?，后世稱其為“溫病學(xué)派”，代表醫(yī)家有吳又可、葉桂、吳瑭、薛雪、王世雄、俞昌等。雖然溫病學(xué)派的形成有一定的歷史原因和社會(huì)原因，但是還有一個(gè)非常重要的因素就是運(yùn)氣學(xué)因素，下面從運(yùn)氣學(xué)因素對(duì)幾位溫病學(xué)派代表醫(yī)家的學(xué)術(shù)思想進(jìn)行分析。

吳又可(約1580—1650年)，著有《溫疫論》?！稖匾哒摗肥俏覈?guó)醫(yī)學(xué)史上首部溫疫學(xué)專著，該書(shū)成書(shū)于1642年，按照大司天理論，吳又可的學(xué)術(shù)思想形成時(shí)間處于73甲子(1624—1683年)，為厥陰風(fēng)木大司天，少陽(yáng)相火大在泉。根據(jù)《素問(wèn)·至真要大論》所言：“厥陰司天為風(fēng)化”，以及“歲少陽(yáng)在泉，火淫所勝，則焰明郊野，寒熱更至?！笨梢钥闯?，73甲子的六十年中，物候基本上是偏風(fēng)火之象，在這種運(yùn)氣下，容易爆發(fā)溫病?！端貑?wèn)·本病論》言：“又遇厥陰司天，天數(shù)不及，即少陰作接間至，是謂天虛也，此謂天虛人虛也……又遇木不及年，或下年不符，或壬年失守，或厥陰司天虛也，有白尸鬼見(jiàn)之，令人暴亡也。”白尸鬼即指瘟疫。根據(jù)吳又可所在的吳江縣地方志《吳江縣志》記載，在此前后發(fā)生了多次疫病，疫情也多達(dá)十六次[30]。根據(jù)吳又可的觀察，其當(dāng)時(shí)見(jiàn)到的外感疾病為溫?zé)犷?lèi)疫病，多為風(fēng)、火、燥所致病，與運(yùn)氣相符，故其在所著的《溫疫論》中言：“仲景雖有《傷寒論》，然其法始自太陽(yáng)，或傳陽(yáng)明，或傳少陽(yáng)，或三陽(yáng)竟自傳胃。蓋為外感風(fēng)寒而設(shè)，故其傳法與溫疫自是迴別……及其臨證悉見(jiàn)溫疫，求之真?zhèn)贌o(wú)一二?！盵31]其觀察到，邪氣潛伏在半表半里的膜原，創(chuàng)立達(dá)原飲。[32]

葉桂，字天士，號(hào)香巖，溫病學(xué)的奠基人，一代宗師，其生活于1666—1745年。葉天士一生也橫跨兩個(gè)甲子大司天，即第73甲子和第74甲子，分別為厥陰風(fēng)木大司天、少陽(yáng)相火大在泉，和少陰君火大司天、陽(yáng)明燥金大在泉?！端貑?wèn)·五常政大論》言：“少陰司天，火氣下臨，肺氣上從，白起金用……咳嚏鼽衄鼻窒。”根據(jù)經(jīng)文可知，少陰君火司天時(shí)，肺氣易受累，溫?zé)岵∫琢餍?。葉天士觀察到了外感溫?zé)岵∨c傷寒之不同，創(chuàng)立了有別于張仲景六經(jīng)辨證的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證體系[33-35]。

吳瑭(1758—1836年)，字配巧，號(hào)鞠通，其著作《溫病條辨》被譽(yù)為“溫病學(xué)集大成之作?！眳蔷贤ㄒ簧步?jīng)歷了兩個(gè)大司天，即第75甲子和第76甲子，但其從醫(yī)較晚，其學(xué)術(shù)成就形成主要集中在76甲子，即少陽(yáng)相火大司天和厥陰風(fēng)木大在泉。吳鞠通對(duì)五運(yùn)六氣非常重視，其提出：“上元?dú)夂虿煌?，亦猶四時(shí)之氣候不同也……辛巳年，燥疫大行，死者無(wú)算，予作露震散以救之。又補(bǔ)《燥金勝氣論》一卷，附《溫病條辨》后。近日每年多有燥金癥，是予一人之身，歷中元?jiǎng)t多火癥，至下元?jiǎng)t多寒癥，豈可執(zhí)一家之書(shū)以醫(yī)病哉？”[36]由于吳瑭所處的時(shí)代運(yùn)氣偏風(fēng)火，所以臨床所見(jiàn)溫?zé)岵【佣?，其根?jù)溫病的病因，分為新感溫病、伏暑溫病和戾氣，重視清熱養(yǎng)陰之法[37]。與吳鞠通生活在同一時(shí)代的另外一名溫病大家王孟英(1808—1867年)，其一生大多處于第76甲子，晚年步入第77甲子，運(yùn)氣為陽(yáng)明燥金大司天，少陰君火大在泉，更為燥熱，故王孟英多用食物療法，顧護(hù)胃陰[38-39]。

此外，還有一些溫病大家，如余霖大約生活于第74甲子，為少陰君火大司天、陽(yáng)明燥金大在泉，燥火用事，所以余霖用藥重用石膏，創(chuàng)制清痘敗毒飲[40-42]。喻嘉言(1585—1664年)，明末清初著名溫病學(xué)家，與吳又可生存的年代相差不多，主要學(xué)術(shù)思想也產(chǎn)生于第73甲子，即運(yùn)氣特點(diǎn)為木火用事[43]，其在《尚論后篇·尚論春三月溫癥大意》中言：“觸冒寒邪之病少，感發(fā)溫氣之病多，寒病之傷人十之三，溫病之傷人十之七?！盵44]此外，木旺侮金，火又克金，致肺金之氣受郁，而形成燥氣之患，故喻嘉言提出秋燥致病，擅用甘寒藥物[45]。

5 小結(jié)

由上觀之，五運(yùn)六氣尤其是大司天的變化，直接影響了明清溫補(bǔ)學(xué)派和溫病學(xué)派的形成，《素問(wèn)·五常政大論》云：“必先歲氣，無(wú)伐天和”，說(shuō)明了運(yùn)氣學(xué)說(shuō)的重要意義，正如明代醫(yī)家王肯堂在《醫(yī)學(xué)窮源集·元會(huì)運(yùn)世論》所言：“即如張、王、劉、李諸家，以身所經(jīng)歷之證，經(jīng)歷之方，著書(shū)立說(shuō)，傳諸后世，非不確切不磨，乃至今不盡吻合者，蓋同會(huì)而不同運(yùn)也……是故必先立其元，而后明其氣。古人著論立方，后人動(dòng)加訾議，而不知當(dāng)其元何嘗不善也?！盵46]王肯堂明確指出，疾病的變化、各家流派的不同治則均與五運(yùn)六氣直接相關(guān)。病有四時(shí)之正氣、伏氣與非時(shí)行之氣三種，大司天影響60年的氣機(jī)運(yùn)行，運(yùn)氣學(xué)因素只是其中較重要的一種而已，醫(yī)者當(dāng)明晰之。