李喜云，王小榮，段淑文，姚蕙瑩，姬有紅

（1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州73000；2.甘州區(qū)大滿鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院中醫(yī)科，甘肅張掖7 340000）

咳嗽是人體呼吸系統(tǒng)病變中的一個(gè)主要癥狀，又是一種獨(dú)立的疾患，以發(fā)出咳聲或伴有咳痰為主癥，其中有聲無(wú)痰謂之咳、有痰無(wú)聲謂之嗽，如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》云“咳為氣逆，嗽為有痰”但兩者常伴隨發(fā)生，臨床難以截然分開，故以咳嗽并稱[1]。其病位不離于肺又不止于肺，首先提出此觀點(diǎn)的是《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·咳論》篇：“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。”后世醫(yī)家多有對(duì)其注解或補(bǔ)充，發(fā)展至今，其理論日臻完善。

1 中醫(yī)對(duì)咳嗽的病因病機(jī)研究

1.1 古醫(yī)籍中的咳嗽理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·咳論》有對(duì)咳嗽的專篇論述：“皮毛者，肺之和也；皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則外內(nèi)合，邪因而客之，則為肺咳”；且提出“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，不僅表明外邪侵襲可引發(fā)咳嗽，臟腑功能失調(diào)，病邪相移亦可致咳。由此引申出五臟咳和六腑咳，這為咳嗽的辨證奠定了理論基礎(chǔ)。金元時(shí)期醫(yī)家張子和在《儒門事親》中指出：“后人見是言，斷嗽為寒，豈知六氣皆能嗽人...歲火太過，炎暑流行，肺金受邪，民病咳嗽...若此之類，皆生于火與熱也，豈可專于寒乎?！敝赋鲲L(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫可致咳。明·張介賓在《景岳全書·咳嗽》篇中指出：“以余觀之，則咳嗽之要，只惟二證...一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡之矣...但于二者之中，當(dāng)辨陰陽(yáng)，當(dāng)分虛實(shí)耳?！睂⒖人苑譃橥飧小?nèi)傷兩大類，且指出辨證過程當(dāng)注重陰陽(yáng)虛實(shí)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》篇中闡明了咳嗽的基本規(guī)律：“內(nèi)傷外感之因甚多，確不離乎肺臟為患也。”明確說明咳嗽與肺密切相關(guān)。

1.2 現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)

現(xiàn)代中醫(yī)研究人員結(jié)合古醫(yī)籍，對(duì)咳嗽的病因病機(jī)補(bǔ)充擴(kuò)展：莊折等[2]根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載，認(rèn)為咳嗽主要因機(jī)體外受風(fēng)寒、傷及于肺，或誤食生冷、寒邪由胃循肺脈上至于肺，二者皆使肺失宣肅發(fā)為咳嗽。徐志明[3]認(rèn)為咳嗽發(fā)病不離“痰與氣”，相關(guān)臟腑主要在肺與胃。馬進(jìn)[4]等認(rèn)為咳嗽與肺胃兩臟關(guān)系最為密切，一者肺胃經(jīng)脈相通；二來(lái)脾胃為后天之本、氣血生化之源，若病則肺自受邪；三者脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之氣。王宜健[5]認(rèn)為外感六淫及有形實(shí)邪或情志失調(diào)、臟器虛弱等皆為咳之病因，他認(rèn)為臨床治療咳嗽五臟六腑皆應(yīng)重視。黃煊[6]認(rèn)為，“五臟咳”屬后世“新咳”范疇，多因外感所致；久則深入六腑而成“六腑咳”，屬后世“久咳”范疇，非因六腑病變而致。除上述觀點(diǎn)外，人們還普遍認(rèn)為地理環(huán)境、時(shí)節(jié)的差異，以及人們的體質(zhì)、精神心理活動(dòng)的影響，都是導(dǎo)致咳嗽發(fā)生的重要原因。

綜上，咳嗽發(fā)病機(jī)理不外乎以下幾點(diǎn)：一為臟腑之間經(jīng)絡(luò)相連；二曰營(yíng)衛(wèi)氣血相互影響；三為天、地、人之間互為一體。

2 五臟咳中醫(yī)辨證論治

咳嗽病因病機(jī)復(fù)雜難斷，若在診療過程中，不加辨析或辨析不清，則出現(xiàn)標(biāo)本不分、本末倒置之誤。正如明·張介賓指出：“咳證雖多，無(wú)非肺病”[7]，清·王修園云：“咳不離于肺，亦不止于肺，又肺為臟腑之華蓋，只受得本臟之正氣，受不得外來(lái)之客氣；只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣”[8]。故邪氣直犯，或五臟六腑病變皆可致咳，診療時(shí)不能只專于治肺而止咳，應(yīng)結(jié)合臟腑辨證，探析病因，治病求本。

2.1 肺咳

《素問·咳論》云：“肺咳之狀，咳則喘息有音，甚則唾血。”中醫(yī)認(rèn)為肺主氣、司呼吸，主宣發(fā)肅降。且肺合皮毛，開竅于鼻，與外界相通，六淫侵襲、肺臟先傷，宣肅失常、肺氣上逆，則首先表現(xiàn)為咳嗽、鼻塞等癥狀。邪氣不同，表現(xiàn)各異，治療亦有別。

六淫犯肺，常有風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)燥之不同。楊燕和王麗華[9]發(fā)現(xiàn)風(fēng)寒犯肺證在感染后咳嗽中最為多見。張志明[10]自創(chuàng)蘇前止咳方治療風(fēng)寒束肺型咳嗽，臨床效果理想。畢春和[11]等人通過臨床對(duì)照研究方法觀察了172例風(fēng)燥傷肺型咳嗽的患者，治療組86例用白及潤(rùn)肺湯治療，對(duì)照組86例用西醫(yī)藥物治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)白及潤(rùn)肺湯治療風(fēng)燥傷肺之咳嗽較西藥組效果顯著。

肺臟自病者，多因虛致實(shí)，常有痰、熱、氣虛、陰虛之分[12]，王海霞[13]認(rèn)為肺氣虛者，治以補(bǔ)肺湯加減；肺陰虛者，治以沙參麥冬湯加天花粉、石斛以滋陰潤(rùn)肺止咳；痰濕蘊(yùn)肺者，治以二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減以化痰止咳；痰熱郁肺者，治以清金化痰湯加減。周永[14]通過對(duì)比觀察曾氏潤(rùn)肺止咳湯與右美沙芬治療肺陰虧虛型慢性咳嗽的臨床療效，發(fā)現(xiàn)曾氏潤(rùn)肺止咳湯效果優(yōu)于右美沙芬。郭景瑞[15]用沙參麥冬湯聯(lián)合西藥治療小兒慢性咳嗽肺陰虧虛證患者39例，發(fā)現(xiàn)此方法可快速緩解患兒臨床癥狀，且復(fù)發(fā)率較低。

肺通皮毛，主一身之表，邪氣侵襲，先傷機(jī)表，故肺咳在咳嗽中最為多見，六淫襲肺，多為表證、輕證，而肺臟自傷，多為里證且癥狀較重，臨證應(yīng)仔細(xì)辨別，謹(jǐn)慎治療。

2.2 腎咳

“腎咳之狀，咳則腰背相引而痛，甚則咳逆?！蹦I主水，肺為“水之上源”，腎主水功能的正常運(yùn)作，既有助于肺又有賴于肺的宣發(fā)肅降和通調(diào)水道。腎氣化失司，影響脾、肺運(yùn)化敷布津液，或關(guān)門不利，水泛為腫，皆可致咳逆倚息?！额愖C治裁》云：“肺為氣之主，腎為氣之根”，且腎脈入肺，循喉嚨，挾舌本，其支者，從肺出。若腎精耗傷，則攝納無(wú)權(quán)而上逆作咳；或陰精虧虛、累及于肺，亦可致氣逆咳嗽。

李杰[16]等人臨床觀察溫腎止咳湯治療腎陽(yáng)虛型咳嗽患者60例，發(fā)現(xiàn)用溫腎止咳湯結(jié)合常規(guī)西藥較單純西藥組患者而言，可有效改善其臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。胡志鵬[17]治療患腎咳十余年的肺腎陰虛型老年婦女，先以3劑蘇黃止咳湯合玄麥甘桔湯加貝母瓜蔞散等清潤(rùn)之品潤(rùn)肺止咳，二診時(shí)以3劑半夏厚樸湯合引火湯合蘇黃止咳湯加減滋養(yǎng)肺腎、清利咽喉，三診患者自訴咳嗽諸證以痊愈，僅剩氣虛表現(xiàn)，予補(bǔ)肺湯合生脈飲加減以補(bǔ)肺益腎、培元納氣，5劑后諸證痊愈。劉喜林[18]等人觀察六味地黃丸結(jié)合針刺膻中、經(jīng)渠、復(fù)溜穴治療腎咳癥患者100例，復(fù)發(fā)率低，臨床療效確切。張喜夢(mèng)[19]將腎咳分為腎陰虛咳、腎陽(yáng)虛咳及腎氣虛咳,并根據(jù)證型進(jìn)行辯證論治,獲得了較好的臨床療效。代朋許[20]認(rèn)為臨床上各種慢性疾病日久不愈者，從腎論治常有良效，他通過辨證論治，將腎咳分為肺腎氣虛證、陽(yáng)虛水泛證及陰虛火旺證，治療效果理想。

咳嗽發(fā)生主因氣機(jī)不利，肺主氣，而腎為氣之根，二者一標(biāo)一本，主宰臨床大半咳嗽。腎咳之人，臨床多表現(xiàn)為久咳之狀，腰為腎之外府，故咳嗽日久必傷先天之腎而表現(xiàn)為腰背痛，甚則咳逆倚息不得平臥，治療腎咳時(shí)應(yīng)重視溫補(bǔ)、滋養(yǎng)腎臟，正如趙獻(xiàn)可所言：“咳必責(zé)于肺......而卻歸重于腎”[21]。

2.3 脾咳

“脾咳之狀，咳則右脅下痛，喑喑引肩背，甚則不可動(dòng)，動(dòng)則咳劇?！逼偻?，主運(yùn)化，肺屬金，主通調(diào)水道。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，若濕困中焦，運(yùn)化失常，釀生痰、濕、水、飲等病理產(chǎn)物，上儲(chǔ)于肺，宣肅失常，則為咳為喘；再者，中焦虛弱，生氣乏源，則肺氣失資：生者不足，降則無(wú)權(quán)，上逆而咳。王紅偉[22]用六君子湯加減治療脾胃虛弱型脾咳，和西藥阿莫西林等藥物進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)：經(jīng)中藥治療的患者惡心嘔吐現(xiàn)象較少，治療效果更佳；而痰多濕重型脾咳患者，多用半夏、陳皮、白術(shù)、川樸、黃芪進(jìn)行治療。談歐[23]治療脾咳患者4例，多辨證為脾虛、痰飲壅滯，效果良好。常興[24]等人認(rèn)為“脾胃咳”的治療重在“調(diào)理氣機(jī)”，故在此理論基礎(chǔ)上治療咳嗽，奏效良多。

就功能而言，脾主運(yùn)化水液痰濕，宜虛宜堵，痰濕化生則儲(chǔ)于肺腔，影響肺臟而發(fā)生咳嗽；就生理而言，脾位于人體之右，故咳嗽多伴右脅下疼痛，劇則痛引肩背而不可轉(zhuǎn)動(dòng)，“咳必責(zé)于肺，而其治療卻主于脾”[21]，故治療時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨證，方可不離正道。

2.4 肝咳

“肝咳之狀，咳則兩脅下痛，甚則不可以轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)則兩胠下滿?！备畏紊矸矫婷芮邢嚓P(guān)，主要表現(xiàn)在氣機(jī)升降相因、調(diào)暢氣血、五行相制、將相和諧、經(jīng)絡(luò)相連5個(gè)方面[25]。苗青[26]研究報(bào)道后指出從肝論治咳嗽，在疏肝基礎(chǔ)上加活血化瘀藥物后療效更著。藥物組成為：柴胡10g，白芍15g，枇杷葉8g，地龍10g，枳殼8g，杏仁8g，丹參10g，炙甘草12g等?？琢钤俒27]認(rèn)為肝咳病機(jī)主要為邪犯少陽(yáng)、邪傷肝絡(luò)、木火刑金以及肝陰不足，治療分別以和解少陽(yáng)、疏利肝膽，祛風(fēng)散熱、疏肝達(dá)絡(luò)，清肝瀉火、寧肺止嗽以及平肝潛陽(yáng)、滋養(yǎng)肝陰。陳祖皋治療內(nèi)傷咳嗽在四診合參，辨證施治的基礎(chǔ)上，尤重視對(duì)肝臟的調(diào)理，其治療主要從以下四方面入手：鎮(zhèn)肝柔肺、清肝寧肺、疏肝運(yùn)脾或清肝滋腎[28]。

肝、肺一左一右，一升一降，生理相因，病理相及，肝經(jīng)行兩脅，故肝咳之狀，以兩脅疼痛為主。肝主情志，易發(fā)生氣機(jī)郁滯，化瘀化血，留滯經(jīng)絡(luò)，久則耗傷肝陰，故肝咳之機(jī)，總不離氣滯血瘀、肝陰受損，基于此，臨床醫(yī)家治療肝咳亦是通過治肝為主：實(shí)證清肝寧肝，虛證養(yǎng)肝補(bǔ)肝；兼調(diào)他臟，可加強(qiáng)療效。

2.5 心咳

《素問·咳論》曰：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，喉痹”。心主血，為君主之官，肺主氣，為相輔之官，心、肺二臟同居上焦，位置相鄰；《靈樞·經(jīng)脈篇》曰：“心手少陰之脈，起于心中……復(fù)從心系卻上肺?！敝?、肺二臟經(jīng)脈相連；心肺功能的協(xié)調(diào)平衡均有賴宗氣的調(diào)控，而宗氣居胸中，貫心脈，行呼吸。由此可見心肺之間生理相關(guān)，則病理亦相及。肖波[29]主任醫(yī)師認(rèn)為心咳病本在心、標(biāo)在肺，治療應(yīng)從5個(gè)方面著手：心火犯肺證清心降火、瀉肺止咳；痰瘀痹阻證寬胸理氣、化痰活血；心肺陰虛證滋陰養(yǎng)血、潤(rùn)肺止咳；心肺陽(yáng)虛證溫通心肺、化痰止咳。高新彥[30]治療心咳多是因虛受邪、損傷經(jīng)氣，經(jīng)脈瘀阻不暢而致，治療多以丹參、紅參為君以扶正祛邪，補(bǔ)氣活血。唐鴻[31]等人認(rèn)為心咳多因心火克肺、肺陰耗傷，治療應(yīng)清心潤(rùn)肺，常以導(dǎo)赤散降心火、復(fù)肺陰則咳自解。朱承棟[32]以三黃湯加減治療心火擾肺、肺陰虧虛型心咳，療效可觀。高延杰等[33]認(rèn)為心咳是因肺氣太過、心氣不足、金反侮火，肺失宣肅而致，以瓜蔞薤白半夏湯合半夏厚樸湯加減治療。周天寒[34]治療心咳以“瀉其有余，補(bǔ)其不足”為原則，若病因心火乘肺，常用瀉心湯合瀉白散之類，若因心肺氣虛，常用養(yǎng)心湯、保元湯之類。

綜上，心咳之狀，其本在心，其標(biāo)在肺，心咳主因心火亢盛，煉灼肺金，致氣機(jī)上逆，發(fā)而為咳，故咳嗽時(shí)伴有喉中不通之感，久則津液耗損，陰虛之象明顯。治療總不離補(bǔ)益心氣、降火降氣以平上逆之咳嗽。

3 小結(jié)

古云“百病好治，獨(dú)嗽難醫(yī)”，對(duì)于一些慢性、頑固性咳嗽，西醫(yī)無(wú)法徹底根治，而在中醫(yī)辨證論治、同病異治等原則的指引下，結(jié)合中藥治療優(yōu)勢(shì)較大。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就提出了五臟六腑咳分型，但基于咳嗽癥狀不一，變證又多，治療十分棘手，故諸中醫(yī)人士應(yīng)結(jié)合臨床，通過四診合參，聯(lián)合臨床各臟腑咳的特殊性、規(guī)律性，跳出已有的定向思維，正確分析疾病病因病機(jī)，明確其定位，重視對(duì)導(dǎo)致咳嗽發(fā)病的相應(yīng)臟腑功能的調(diào)節(jié)，挖掘疾病的病變本質(zhì)，分清其標(biāo)本緩急、虛實(shí)主次，真正領(lǐng)悟《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”的精神實(shí)質(zhì)。