陳姣，李建偉，何英，沈萃萃，劉學(xué)偉，

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

銀屑病是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，趙炳南［1］、朱仁康［2］、張志禮［3］等專家皆認(rèn)為“血熱”是銀屑病的主要病機(jī)。中醫(yī)治療應(yīng)標(biāo)本同治，血熱型銀屑病以血熱為主要病理改變，熱灼陰津，煉久為瘀，遂以“涼血”“護(hù)陰”“祛瘀”貫以治標(biāo)；定病位，辨虛實(shí)，追火源，得以求本。銀屑病病因有內(nèi)、外二因，然“正氣存內(nèi)，邪不可干”，其中“內(nèi)因”為銀屑病發(fā)病的主要病因。內(nèi)因病理性火的產(chǎn)生為相火的運(yùn)行失調(diào)，“相火”實(shí)質(zhì)為元陽［4］，為水中之火，寄存肝腎，以貫全身，是人體生化、運(yùn)行的總動(dòng)力，化生氣血，維持陰陽平衡，滑伯仁曰：“相火一擾，能為百病”，《金匱要略》曰：“五臟元真通暢，人即安和”，相火得其位又得其平即為正［5］，反之失節(jié)、失位即產(chǎn)生病理性相火，與外邪相搏，內(nèi)外病邪客于肌表，發(fā)展為銀屑病。相火的運(yùn)動(dòng)與心君鎮(zhèn)攝、坎水藏納、中土斂藏、肝氣條達(dá)、肺金肅降有關(guān)［6］，相火由肝木生發(fā)，經(jīng)肺金挾君火而下，回于腎水，腎水蒸騰，滋養(yǎng)心君之火，脾為中土，相火在下熏蒸脾土濡養(yǎng)五臟，即彭子益“中氣如軸，四維如輪”之說，所以形成了五臟-相火-銀屑病的病機(jī)模式。臨床有以肝、心、脾、肺、腎五臟論治銀屑?。?］，其本質(zhì)終為相火病變引起的臟腑陰陽失調(diào)而導(dǎo)致血熱，從而引起銀屑病的發(fā)生和發(fā)展，但個(gè)人先天體質(zhì)及后天環(huán)境不同，造成相火病變的主要臟腑不同，臨床辨證論治應(yīng)定主位而兼他位。

1 肝-相火-銀屑病

肝藏血，主情志，銀屑病病理改變亦為血熱的血液病變，與情緒因素息息相關(guān)，肝的功能失調(diào)，會(huì)導(dǎo)致氣血失和，皮膚失榮，出現(xiàn)皮膚角化肥厚、干燥脫屑、瘙癢等皮膚疾患［8］，肝對情志的良性調(diào)節(jié)作用除有利于減少白疕的發(fā)病與改善預(yù)后［9］，遂肝與銀屑病發(fā)病緊密相連，《臨證指南醫(yī)案》曰：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽”，肝的功能又與相火升發(fā)相關(guān)聯(lián)。相火挾肝腎陰精由肝木生發(fā)以布全身［10］，若情志過極，肝升太過，則相火亢進(jìn)，妄動(dòng)則過耗肝腎之精，精血同源，日久則肝血虧虛，血足則火溫而不烈，血不足則燥烈妄行，灼傷血絡(luò)，肌膚缺乏陰血濡養(yǎng)又有血熱灼絡(luò)，發(fā)展為銀屑??；若肝膽濕熱或情志郁結(jié)，郁阻肝膽氣機(jī)，相火不能升發(fā)，郁滯肝膽，熏蒸營血，煉血傷陰，灼傷血絡(luò)，氣結(jié)則血瘀津滯，久則化熱，血瘀、痰凝、熱毒相合，加之氣血不行、肌膚不養(yǎng)，逐漸發(fā)展為銀屑病。

主位在肝，皮疹多分布于頭部、胸脅、肘部、下肢等部位，是足厥陰肝經(jīng)及相表里的足少陽膽經(jīng)和手少陽三焦經(jīng)的循行部位［11］。肝為剛臟，宜和宜疏不宜伐［12］，臨床常疏肝氣、柔肝體、平肝火、斂肝用、補(bǔ)肝血，使相火生發(fā)有節(jié)，有陰可依，輸出有道。米蘭等［13］分別提出了疏肝、清肝、健脾、滋補(bǔ)肝腎等相對應(yīng)的治法治療銀屑病。

2 心-相火-銀屑病

《素問·至真要大論》云：“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心火炎上，趨向于外，屬陽而布于表，所以銀屑病等皮膚類疾病與心密切相關(guān)。心為君火，相火以君火為統(tǒng)帥，君火以相火為根本，即“君火以明，相火以位”。若心火亢盛，君火令相火升而無節(jié)，奔騰燥烈，灼傷血絡(luò)，熏蒸營血，則營血蘊(yùn)熱，煎灼陰津，陰津匱乏，營血不濡，肌表失于濡養(yǎng)，故發(fā)展為銀屑病。血熱日久耗氣傷陰，氣虛無力鼓動(dòng)血行，產(chǎn)生瘀血積聚于脈絡(luò)，久之瘀熱不化，更灼陰津，循環(huán)往復(fù)，遂肌表鱗屑四起。隨著病程的發(fā)展依次表現(xiàn)為血熱、血燥、血瘀等銀屑病常見證型。

主位在心，常伴有焦躁、失眠、心慌等癥狀。若心火亢盛，應(yīng)清心解毒，加用黃連、連翹、梔子等清心火之藥，相聽君令，清君火以泄相火，張志明以清熱涼血湯為方治療進(jìn)行期銀屑病，臨床有效率為81.03%［14］。若心氣虧虛，應(yīng)益氣養(yǎng)血，方用歸脾湯加減，人參、黃芪、白術(shù)、甘草甘溫補(bǔ)脾，雖為心氣衰敗，但脾為生化之源，氣血虧虛皆以補(bǔ)脾為主，生氣以通絡(luò)化瘀疏熱，生血以養(yǎng)心滋陰充脈，君火得陰血滋養(yǎng)失其燥烈，君安則相撫。

3 脾-相火-銀屑病

《醫(yī)貫》曰：“脾能化食，全借少陽相火之無形者”，脾胃的升清需要下焦相火的溫化蒸騰，如釜底之薪，相火潛于腎水之中，亦需要脾胃的后天之精充養(yǎng)，兩者互生互克。脾虛則土不伏火，相火上越失位，化為“陰火”灼傷心肺，《素問》曰：“脾脈者土也，孤臟以灌四旁者也”，脾虛則升清不力，精微下流亦不能上呈心肺，心肺陰虛生熱灼傷陰血［15］；脾虛不化血，肝血虧虛，相火無陰所依，燥烈亢進(jìn)而失節(jié)；脾虛不化精，腎陰精不足，水不足無以涵火，相火妄動(dòng)而失位。五臟陰火叢生，灼傷營血，化為血熱，脾虛則水濕內(nèi)停，久蘊(yùn)則釀為熱毒，濕、熱、毒蘊(yùn)于肌膚，再加母病及子，脾虛則肺虛，營衛(wèi)不固，易感外邪，后發(fā)展為銀屑病。現(xiàn)代研究也證明脾虛加速Treg／Th17平衡偏移從而加重銀屑病皮損［16］。

主位在脾，脾失健運(yùn)則水濕不化，濕性趨下，故多分布于雙下肢，基底有浸潤感，纏綿日久不愈。李東垣曰：“內(nèi)傷不足之病，惟當(dāng)以甘溫之劑”，常常采用補(bǔ)土伏火法［17］。初期為脾氣虛，應(yīng)厚土伏火、健脾利濕，方藥為參苓白術(shù)散加減。后期脾陽虛，應(yīng)溫中伏火、溫脾利濕，加干姜、砂仁等溫中之品［18］，土厚則五臟溫養(yǎng)，精血充足，陰火自斂。此外，閔仲生教授發(fā)現(xiàn)，脾虛濕蘊(yùn)也存在于銀屑病發(fā)展期，故提出以脾論治銀屑病，脾虛為本，濕蘊(yùn)為標(biāo)，并自擬健脾祛濕湯治療銀屑?。?9］。

4 肺-相火-銀屑病

肺主皮毛，故銀屑病與肺的功能失調(diào)有關(guān)［20］，而與肺相表里的大腸內(nèi)腸道菌群的代謝物可以誘導(dǎo)幼稚T細(xì)胞向Th17譜系分化［21］，參與促進(jìn)銀屑病的生成，所以肺與銀屑病發(fā)生、發(fā)展息息相關(guān)。肺臟清虛嬌嫩，易受六淫侵襲失于宣發(fā)肅降，肺為相火下降之通道，肺失肅降，則相火不下，郁于上焦而失位，熏蒸心肺營血，發(fā)為血熱，肺葉焦熱，不能傳布津液于肌表，肌表易生燥熱，日久則起屑而癢，后逐漸發(fā)展為銀屑病。

主位在肺，多發(fā)于銀屑病初期，皮疹多為丘疹點(diǎn)滴狀，皮損較薄。治療多用輕宣之品，宣發(fā)外邪，肺得安和，則相火宣達(dá)，可下腎水，上焦郁熱得以疏泄，津液得以健運(yùn)，肌膚得以濡養(yǎng)。范叔弟給予銀翹散、麻黃湯、桑白皮湯合五味消毒飲等方劑辨證治療銀屑病取得良好療效［22］。王莒生教授清肺熱的同時(shí)，加用麻黃、細(xì)辛等藥物，宣肺氣，通陽氣［23］。

5 腎-相火-銀屑病

腎者，封藏之本，相火寄于肝腎［24］。相火以肝腎陰精為體，肝腎陰精以相火為用，陰陽合體，以貫全身。若久病或體虛，腎水不足，相火無以為藏，無陰為體，則暴走亢烈，相火離位，久之下焦溫煦不足，上熱下寒，腎水過寒，愈加不養(yǎng)相火，相火離水暴走，環(huán)環(huán)相扣矣，失位之相火熏蒸營血，灼傷血絡(luò)；腎為做強(qiáng)之官，腎虛則氣血津液的輸布及生化無力，肌膚失于濡養(yǎng)，內(nèi)燥而外不養(yǎng)，發(fā)展為銀屑病。

主位在腎，多發(fā)于久病久虛之人或老年患者，鱗屑干燥，皮疹暗紅，反復(fù)發(fā)作，久治不愈?，F(xiàn)代研究證明補(bǔ)腎培元中藥可促進(jìn)銀屑病患者內(nèi)源性干細(xì)胞的修復(fù)與再生，調(diào)節(jié)銀屑病患者免疫功能，以達(dá)到治療銀屑病的目的［25］。腎陰不足時(shí)，周德瑛治以滋補(bǔ)肝腎、清熱解毒，以六味地黃丸加減為方［26］。腎陽不足時(shí)，荊夏敏教授從提高元?dú)庵?，以“溫陽?qiáng)腎、活血化瘀”為治法治療銀屑?。?7］。水位得復(fù)，水溫得升，龍自回潭。

6 小結(jié)

然五臟相連，以上各證相互兼雜影響，五臟需定主位而兼他位，保證相火運(yùn)行的功能正常；同時(shí)兼顧和預(yù)防“氣道”“水道”“血道”的運(yùn)行通暢，保證相火游行的道路通暢。相火致病廣泛，見證多端，辨治不易，五臟虛實(shí)不同，五臟表現(xiàn)的癥狀不一，相火或失位，或失節(jié)，因體質(zhì)不同，造成機(jī)體或釀實(shí)火，或煎津液，或傷陰氣，或耗陰血，臨床根據(jù)四診辨證論治。于“郁阻之火”，應(yīng)以通法、宣法；于“亢盛之火”，應(yīng)以清法；于“陰虛之火”，應(yīng)以滋陰之法；于“失位之火”，應(yīng)以斂法、引法、溫收之法。以上皆是治火之道，因都有血熱、血瘀之證，遂以上各證方劑需配生地、牡丹皮、玄參、丹參等涼血、化瘀、護(hù)陰治標(biāo)之藥。辨火性，溯火源，以整體相火的興衰、運(yùn)行為平衡點(diǎn)，守靜辨動(dòng)，不可見火就清，治病求本，以立方藥。