朱斌，劉雪麗，李玉潔，劉馨月，李森,2△

（1.西南醫(yī)科大學(xué)體育學(xué)院，四川瀘州 646000；2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川瀘州 646000）

跟腱病（或稱跟腱炎）是一種在運(yùn)動人群中常見的肌肉骨骼疾病，在運(yùn)動不活躍的人群中亦有發(fā)生。依據(jù)跟腱病變范圍的不同，一般可將跟腱病分為止點(diǎn)性跟腱病和非止點(diǎn)性跟腱?。粗卸胃觳。?。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，跟腱病在一般人群中的發(fā)病率為0.21%，在因跑步損傷的運(yùn)動員中的患病率為6.2%～9.5%[1-2]。跟腱病常表現(xiàn)為局部疼痛、晨僵和功能受限等，其癥狀持續(xù)時間也從數(shù)周到數(shù)月不等[3]，給患者的生活帶來很大的不便，甚至影響運(yùn)動員的職業(yè)生涯。

跟腱病的治療目前多以非甾體類抗炎藥和理療為主，特別嚴(yán)重者會采取手術(shù)治療方式，但常常難以達(dá)到最佳的治療效果，同時對患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大[4-5]。因此，運(yùn)動療法作為一種新的治療手段扮演著越來越重要的角色。其中離心運(yùn)動療法在治療跟腱病方面表現(xiàn)出的諸多優(yōu)勢，如成本低、易于實施、不受地域限制、不需醫(yī)務(wù)人員太多干預(yù)等[6]，逐漸受到國外研究者和實踐者的關(guān)注和應(yīng)用。在國內(nèi)，離心運(yùn)動療法在跟腱病的治療方面也有所應(yīng)用，但缺少較為科學(xué)的文獻(xiàn)報道。因此，本文擬對國外離心運(yùn)動療法在跟腱病患者中應(yīng)用的相關(guān)研究進(jìn)行分析和總結(jié)，以期為國內(nèi)跟腱病的治療提供參考。

1 離心運(yùn)動療法概述

離心運(yùn)動療法（或稱離心運(yùn)動訓(xùn)練、離心負(fù)荷訓(xùn)練）是在1998年Alfredson H等[7]發(fā)表的臨床研究文獻(xiàn)中正式提出應(yīng)用的。在此之前雖然也有一些應(yīng)用，但均未有科學(xué)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)發(fā)表。Alfredson H在其文章中提出了一套量化的針對慢性跟腱病進(jìn)行治療的離心運(yùn)動方案，并取得了良好的治療效果，而后續(xù)研究證明此方案也有較好的長期預(yù)后[8]。后來的針對跟腱病的離心運(yùn)動療法臨床研究中也多沿用此方案，或在此基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化改動，并漸漸發(fā)展出針對其他部位肌腱病的不同治療方案，如網(wǎng)球肘、髕腱病等[9-12]。

Alfredson H的跟腱病離心運(yùn)動治療方案如下：每天2次、每周7天、持續(xù)12周的離心運(yùn)動訓(xùn)練，具體訓(xùn)練動作為：（1）起始動作。身體直立，前腳掌于臺階邊緣站立，后腳掌懸空并保持踮起，踝關(guān)節(jié)處于跖曲位。（2）運(yùn)動過程。健側(cè)腿提起，患側(cè)腿完全負(fù)重，踝關(guān)節(jié)由跖曲位向背曲位進(jìn)行離心運(yùn)動，達(dá)到背曲最大角度視為完成一次動作練習(xí)。（3）回歸起始動作。由健側(cè)腿進(jìn)行踝跖曲的向心運(yùn)動回到起始動作，患側(cè)腿不參與向心運(yùn)動過程。進(jìn)行鍛煉時，膝蓋伸直則使腓腸肌承受離心負(fù)荷，膝蓋彎曲則使比目魚肌承受離心負(fù)荷。訓(xùn)練動作每組15次，重復(fù)3組，以肌肉感到酸脹為宜。訓(xùn)練過程中除非出現(xiàn)無法忍受的疼痛，否則練習(xí)均應(yīng)堅持完成。當(dāng)練習(xí)過程中無任何疼痛或不適時，則可通過增加負(fù)重的形式加大訓(xùn)練強(qiáng)度。

2 離心運(yùn)動療法在跟腱病中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 單獨(dú)應(yīng)用

自Alfredson H之后，離心運(yùn)動療法在治療跟腱病方面漸漸引起相關(guān)領(lǐng)域醫(yī)療人員的關(guān)注。目前認(rèn)為離心運(yùn)動療法是一種簡單易行、對跟腱病恢復(fù)有效的治療方式，且對止點(diǎn)性跟腱病和非止點(diǎn)性跟腱病皆無明顯不良作用[13]。de Vos RJ等[14]對23例診斷為慢性中段肌腱病的患者進(jìn)行了為期16周的家庭離心治療計劃，并在2、8、16、24周時運(yùn)用超聲組織定征技術(shù)和維多利亞學(xué)院運(yùn)動評估量表（Victorian Institute of Sport Assessment-Achilles,VISA-A）進(jìn)行了跟蹤評估。結(jié)果顯示：治療后VISA-A評分顯著提高，患者的疼痛和功能狀況得到改善，但癥狀改善與超聲檢查的結(jié)果之間缺乏相互關(guān)聯(lián)的證據(jù)。造成這種結(jié)果的原因可能是疼痛多由跟腱組織周圍的神經(jīng)及血管的病理變化所引起，而非跟腱組織本身的結(jié)構(gòu)變化所引起；同時，跟腱組織結(jié)構(gòu)的改善在時間上可能落后于癥狀的改善。跟腱病通常伴隨著跟腱局部肌肉力量的減弱，而離心運(yùn)動是增強(qiáng)肌肉力量的有效手段。Masood T等[15]對10例慢性跟腱疼痛患者進(jìn)行了為期12周的小腿離心運(yùn)動訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練前后患側(cè)腿的踝關(guān)節(jié)跖屈肌力量明顯增強(qiáng)，踝關(guān)節(jié)跖屈肌與跟腱的葡萄糖攝取率提高，SEMG的活躍性也有不同程度改善，VISA-A評分顯示患者癥狀明顯緩解，這說明離心運(yùn)動訓(xùn)練對跟腱病癥狀的改善可能與病灶局部的肌肉力量增強(qiáng)有關(guān)。

Verrall G等[16]在Alfredson治療方案的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改動，將方案的持續(xù)時間縮短為6周，但每次跟腱進(jìn)行離心運(yùn)動的拉伸持續(xù)時間須保持15～20s，最終在接受治療的168例中段跟腱病和22例止點(diǎn)性跟腱病的患者中報告了80%的總體良好滿意度，表明了離心運(yùn)動治療對慢性肌腱病確實有良好的治療效果；但同時研究者也指出，該方案對中段肌腱病的效果較止點(diǎn)性跟腱病更好。而在此之前，F(xiàn)ahlstr?m M等[17]的研究中也得出了離心運(yùn)動療法對止點(diǎn)性跟腱病效果不佳的結(jié)論，推測其原因可能是當(dāng)踝關(guān)節(jié)處于背屈位時，突出的跟骨與肌腱之間的機(jī)械撞擊影響了止點(diǎn)性跟腱病的恢復(fù)。其后，Jonsson P等[18]為了驗證這一推測，對Alfredson的治療方案進(jìn)行了改動，即踝關(guān)節(jié)在運(yùn)動過程中由跖曲位下降到中立位即停止，其余不變。Jonsson P等用這種新方案對27例止點(diǎn)性跟腱病患者進(jìn)行了治療，67%的患者顯示出了良好的臨床效果。但由于其試驗納入的患者數(shù)量較少，因此該改良方案是否能夠在大樣本量的情況下依然保持較高的有效率還有待進(jìn)一步研究。另有研究者將Alfredson方案的運(yùn)動強(qiáng)度減弱進(jìn)行了試驗研究，發(fā)現(xiàn)在運(yùn)動強(qiáng)度降低的情況下該方案仍有不錯的治療效果[19]。而Ram R等[20]使用了Alfredson的方案對20例跟腱病患者進(jìn)行治療后效果卻并不理想，其分析導(dǎo)致該結(jié)果原因可能是研究未采用隨機(jī)雙盲試驗及樣本量太少。還有一些研究分別探討了離心運(yùn)動療法在不同性別人群[21]、運(yùn)動員[22-23]及非運(yùn)動人群[24-25]中的作用，結(jié)果皆有不同程度的改善。

綜合上述研究結(jié)果表明，離心運(yùn)動療法對非止點(diǎn)性跟腱病有較為確切的治療效果，主要體現(xiàn)在減輕疼痛癥狀、改善活動功能和增強(qiáng)局部肌肉力量等方面，但對止點(diǎn)性跟腱病或許效果不佳，但也無明顯的副作用。至于止點(diǎn)性跟腱病對離心運(yùn)動療法反應(yīng)不佳的原因目前尚不明確，跟腱止點(diǎn)連接處不同于一般肌腱組織的特殊組織結(jié)構(gòu)可能是造成療效差異的原因之一。

2.2 聯(lián)合應(yīng)用

除了單獨(dú)應(yīng)用之外，離心運(yùn)動也常與其他治療方式一同聯(lián)合應(yīng)用以加速跟腱病的恢復(fù)。Rompe JD等[26]運(yùn)用隨機(jī)對照試驗對比了離心運(yùn)動訓(xùn)練與離心運(yùn)動加沖擊波治療的效果，在治療4個月后，VISA-A評分離心運(yùn)動訓(xùn)練組由50分增加到73分，離心運(yùn)動加沖擊波組由51分增加到87分；數(shù)字疼痛評分（numerical rating scale,NRS）由0～10表示由無痛到劇烈疼痛，離心運(yùn)動訓(xùn)練組從7分下降到4分，離心運(yùn)動加沖擊波組從7分下降到2分，離心運(yùn)動加沖擊波組的療效顯著優(yōu)于單獨(dú)的離心運(yùn)動訓(xùn)練。Stergioulas A等[27]將離心運(yùn)動與低強(qiáng)度激光聯(lián)合應(yīng)用對慢性跟腱病患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組在改善活動時疼痛、僵硬、主動背曲等指標(biāo)方面均優(yōu)于單純離心運(yùn)動組，能夠加速臨床恢復(fù)。而Tumilty S等[28]的研究結(jié)果顯示，離心運(yùn)動與低強(qiáng)度激光聯(lián)合應(yīng)用的效果并未優(yōu)于單純離心運(yùn)動訓(xùn)練，這可能與其所使用的低強(qiáng)度激光治療的參數(shù)不同有關(guān)。其他療法包括增生注射療法、軟組織松動術(shù)、震動訓(xùn)練、冷凍療法等均與離心運(yùn)動療法一起聯(lián)合應(yīng)用于跟腱病的治療，顯示出了積極的治療效果[29-32]。

3 離心運(yùn)動療法的作用機(jī)制

由于多項臨床試驗均報道了離心運(yùn)動療法對跟腱病患者的顯著療效，故離心運(yùn)動療法發(fā)揮治療效果的作用機(jī)制也引起了研究者的探索興趣，但關(guān)于離心運(yùn)動療法發(fā)揮作用的生理學(xué)機(jī)制目前尚無統(tǒng)一定論。

一些研究認(rèn)為，離心運(yùn)動發(fā)揮作用的機(jī)制源于離心運(yùn)動對于肌腱內(nèi)血管和血流狀況的影響。目前認(rèn)為肌腱病發(fā)生后的疼痛癥狀與肌腱內(nèi)新生血管的形成高度相關(guān)，通過超聲影像學(xué)發(fā)現(xiàn)大部分具有新生血管的肌腱病肌腱在經(jīng)過離心運(yùn)動治療后，新生血管消失，肌腱結(jié)構(gòu)趨于正常，同時疼痛癥狀明顯減輕[33]；而新生血管消失的原因可能與離心運(yùn)動過程中血管中的血流暫時中斷有關(guān)[33]。并且，在離心運(yùn)動訓(xùn)練過程中和訓(xùn)練后肌腱中的氧血紅蛋白增加，血液循環(huán)加快，腱周組織的血液流量發(fā)生改變，有益于局部的微循環(huán)[34-35]。

Rees JD等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，在離心運(yùn)動的負(fù)荷過程中，受力肌腱出現(xiàn)了力的正弦加載和卸載的模式，其認(rèn)為這種力的波動是離心運(yùn)動發(fā)揮作用的重要機(jī)制，類似于骨對高頻負(fù)荷產(chǎn)生的反應(yīng)，即適當(dāng)?shù)臋C(jī)械信號可以導(dǎo)致骨密度的急劇增加[37]，而肌腱在離心運(yùn)動過程中所受到的這種力的波動可以刺激肌腱的重塑。這一結(jié)果也與振動訓(xùn)練導(dǎo)致健康人肌腱肥大的研究結(jié)果相一致[38-39]。

也有研究發(fā)現(xiàn)，離心運(yùn)動的作用機(jī)制與其能夠影響肌腱的膠原合成作用有關(guān)。離心運(yùn)動可以刺激跟腱病患者跟腱中I型膠原的合成并明顯減輕疼痛，認(rèn)為膠原合成的增加彌補(bǔ)了損傷肌腱力量上的缺陷，防止肌腱進(jìn)一步的過度使用損傷是離心運(yùn)動發(fā)揮作用的途徑[40]。另外，動物實驗研究中也發(fā)現(xiàn)了與臨床研究類似的結(jié)果，大鼠經(jīng)過離心運(yùn)動后肌腱中的膠原含量大量增加，最大抗拉力增強(qiáng)，橫截面積增大[41-42]。

同時，也有研究認(rèn)為離心運(yùn)動的作用機(jī)制可能歸功于其對于神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的積極的適應(yīng)性改變，增加了肌腱的“緩沖”能力[43]。

上述研究結(jié)果表明，離心運(yùn)動療法對跟腱病發(fā)揮治療效果的機(jī)制應(yīng)是多方面因素綜合作用的結(jié)果，而離心運(yùn)動療法作用機(jī)制的探討仍需大量研究證實。

4 小結(jié)

跟腱病是肌肉骨骼系統(tǒng)的常見病，其治療和康復(fù)一直以來是運(yùn)動醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)的棘手問題。離心運(yùn)動療法作為跟腱病的一種非藥物治療方式，在國外已有較為廣泛的應(yīng)用和探討。相較于藥物治療和手術(shù)治療而言，離心運(yùn)動療法易實施、風(fēng)險低且不會給患者帶來較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于患者的疼痛和功能方面有較好的改善作用。對于診斷明確的非止點(diǎn)性跟腱病患者來說，離心運(yùn)動療法是一種在選擇藥物或手術(shù)治療前可以嘗試的替代療法，值得推廣和應(yīng)用。而對于止點(diǎn)性跟腱病，未來仍需大樣本量的隨機(jī)對照臨床研究為離心運(yùn)動療法的臨床應(yīng)用提供更多證據(jù)。