陳秀敏，孫偉芬

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建福州 350122；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州中醫(yī)院，福建泉州 362000）

隨著全球腫瘤患者發(fā)病率的逐年增加[1]，癌癥相關(guān)性疼痛越來越受到重視。癌性腹痛作為臨床常見的棘手問題，以腹部腫瘤或其他部位轉(zhuǎn)移瘤常見，常影響患者的生活質(zhì)量，加重患者的痛苦[2]。癌癥晚期出現(xiàn)腹痛的癥狀可能與癌細(xì)胞的擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移有關(guān)，由于癌細(xì)胞的擴(kuò)散而影響到腹部神經(jīng)功能使其出現(xiàn)異常，從而引起腹部疼痛的癥狀。西醫(yī)針對(duì)癌性腹痛，主要采用藥物、介入、心理等治療[3-6]。而中醫(yī)藥在癌性腹痛治療中也具有一定的作用。芍藥甘草湯出自《傷寒論》辨太陽病脈證并治之陰陽兩虛證，此方精簡(jiǎn)，以芍藥為君，甘草為臣，白芍性微寒，味酸、苦，能夠養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、斂陰止汗、柔肝止痛、平抑肝陽；甘草性平，味甘，能夠補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、祛痰止咳、緩急止痛、調(diào)和諸藥。兩藥合用，酸甘化陰，陰液恢復(fù)，筋脈得養(yǎng)，攣急自平[7]。吾師孫偉芬教授是福建中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師、主任醫(yī)師，從事臨床腫瘤工作多年，擅長(zhǎng)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療腫瘤相關(guān)疾病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。本文擬介紹孫偉芬教授治療癌性腹痛的臨證經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 驗(yàn)案舉隅

1.1 胰腺癌術(shù)后腹痛案

患者蔡某，男，61歲，2019年12月10日初診。主訴：確診胰頭癌術(shù)后1年余，發(fā)熱伴黃疸半年。現(xiàn)病史：1年余前因發(fā)現(xiàn)胰頭占位，就診于復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，于2018-08-08行“胰十二指腸根治性切除術(shù)+膽囊切除術(shù)”，術(shù)后結(jié)合病理診斷“胰腺導(dǎo)管腺癌”，術(shù)后順利出院。半年前患者無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)黃疸伴畏寒、發(fā)熱，并出現(xiàn)腹水、雙下肢水腫等癥狀，偶有腹瀉，未予診治，癥狀加劇，3周前就診福建省立醫(yī)院，予行PTCD術(shù)并留置引流管，PTCD引流管在位不通暢，可見淡黃色膽汁引出，患者黃疸減輕、無熱，仍時(shí)有腹痛、口干口苦，納差。辰下癥：腹痛、口干口苦，納差，舌紅苔少，脈弦細(xì)數(shù)；結(jié)合癥狀、舌脈，四診合參，中醫(yī)診斷——腹痛-肝脾不和、血虛津傷證，治宜和營(yíng)養(yǎng)血、柔肝緩急止痛。處方：芍藥甘草湯（白芍60g、生甘草30g），濃煎后外敷臍中，日2～3次，連續(xù)使用5天。2019年12月15日二診，患者腹痛改善，胃納稍復(fù)，便稍溏，汗多，舌質(zhì)淡苔少，脈細(xì)數(shù)。處方：白芍20g、甘草10g、柴胡10g、白術(shù)15g、茵陳10g、茯苓15g、厚樸15g、薏苡仁15g、大腹皮15g、香附10g、砂仁5g（后下），水煎口服，日2次，連續(xù)服用7天；五倍子10g、五味子10g、郁金10g，研粉外敷肚臍，日2～3次。2019年12月23日三診，患者胃納尚可，偶有腹痛，得寒加重，大便質(zhì)溏，汗如常人，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細(xì)。處方：白芍20g、甘草10g、柴胡10g、白術(shù)15g、茯苓15g、薏苡仁15g、大腹皮15g、香附10g、砂仁5g（后下）、桂枝6g、干姜6g；艾灸大橫、腹結(jié)、肝俞、膽俞、胃俞、脾俞、大腸俞、八髎，每次5～10min，每日1次；丁香20g、肉桂5g、半夏10g、枳殼10g、干姜10g，研粉敷肚臍，日2～3次。

按語：本案之要沖，在于腹痛繞臍、口干口苦，其乃肝脾不和，久病致津液、氣血損傷，筋脈失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致胃腸攣急作痛。肝失疏泄、氣機(jī)阻滯，膽汁排泄不暢，故身目發(fā)黃、口苦口干，氣機(jī)阻滯，不通則痛，肝氣乘脾，且久病后陰血虧耗，脾陰虧虛，清陽不升，血不濡養(yǎng)經(jīng)脈，大腹失濡故腹部時(shí)痛，疼痛不甚，脾傷故納食不佳；結(jié)合舌紅苔少、脈弦細(xì)，四診合參，辨證應(yīng)屬肝脾不和、血虛津傷證。芍藥甘草湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，方中由芍藥、甘草兩味藥組成，方中白芍取其“主邪氣腹痛，除血痹”，和營(yíng)養(yǎng)血，柔肝緩急止痛，配伍甘草酸甘化陰，使陰陽調(diào)和，腹痛自止。此方主治“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急”諸證，在《傷寒論》中為太陽病誤服桂枝湯，而使陰陽皆傷，經(jīng)過治療陽雖恢復(fù)，而營(yíng)陰仍不足，無以養(yǎng)筋，致使腳攣急一證[8]。目前，臨床應(yīng)用早已經(jīng)突破這個(gè)范疇，只要是津液不足導(dǎo)致筋脈失養(yǎng)的各種拘攣，均可以使用此方。因本例患者辨證屬肝脾不和、血虛津傷證，故初診選用此方治療，用后患者自覺腹痛癥緩，后再以此方加減疏肝行氣、利膽退黃、健脾和胃之品口服，調(diào)和肝脾，胃氣得顧。

1.2 食管癌術(shù)后腹痛案

患者蘇某，男，65歲，2021年3月31日初診。主訴：確診食管癌術(shù)后放化療后1年余，腹痛便秘1周?，F(xiàn)病史：患者于2020年7月因進(jìn)食后有異物感就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行相關(guān)檢查提示“食管惡性腫瘤”，具體病理情況不詳，后在外院行食管切除手術(shù)及術(shù)后放化療（具體診療情況不詳），定期外院隨訪復(fù)查至今，療效評(píng)價(jià)SD。1周前患者出現(xiàn)腹痛陣發(fā)性發(fā)作、噯氣、口干、便秘，未行診治，癥狀如前，遂就診我院。辰下癥：腹痛時(shí)作、噯氣、口干，大便數(shù)日未行，納少、夜寐尚可，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)；結(jié)合癥狀、舌脈，四診合參，中醫(yī)診斷——腹痛-陰血虧虛、腸燥津枯證，治宜養(yǎng)陰生津、潤(rùn)腸通便。處方：芍藥甘草湯+五仁湯加減（白芍40g、炙甘草10g、火麻仁10g、苦杏仁10g、桃仁10g、柏子仁10g、制陳皮10g、郁李仁10g、黃芪20g、厚樸10g），水煎口服，連續(xù)使用7日。2021年4月7日二診，患者自訴腹痛減輕，有排氣排便，大便1～2日一行，仍時(shí)有噯氣、咽喉部梗阻感，納食稍增，寐可，舌紅苔少，脈細(xì)。于原方基礎(chǔ)上加香附10g、代赭石30g（先煎）水煎口服，續(xù)服7日。2021年4月14三診，患者現(xiàn)腹痛偶作，多于排便前后明顯，便干質(zhì)硬，咽部梗阻感，納可寐安，舌紅苔少，脈細(xì)。再于原方基礎(chǔ)上加上增液湯（玄參15g、生地黃15g、麥冬30g），水煎口服，續(xù)服14天。后家屬自述患者排便、腹痛情況改善，因中藥服用不便，故藥物使用結(jié)束后未再于我院就診。

按語：本案患者系消化道腫瘤，行手術(shù)治療后腸道功能受損，放化療、久病等因素致津液、氣血損傷，腸道功能失于濡養(yǎng)，故見便秘，大便不解、腑氣不通，刺激腸道周圍皮膚，故見腹痛、噯氣、納食減少，結(jié)合舌紅苔少、脈細(xì)，四診合參，辨證應(yīng)屬陰血虧虛、腸燥津枯證。因氣血已傷，不宜用峻下通便之方如大黃、芒硝等，可使津液耗傷加劇，故遣方用藥以養(yǎng)陰潤(rùn)腸通便為主，緩下通便，患者久病脾胃氣虛，故加用健脾益氣之黃芪、陳皮芍藥甘草湯”于此方中既可養(yǎng)陰生津，又可緩急止痛，與通便之藥同用，便秘、腹痛等癥且可獲得改善，體現(xiàn)了此方和營(yíng)養(yǎng)血、緩急止痛、陰陽調(diào)和之效。中醫(yī)認(rèn)為，反復(fù)便秘患者多因臟腑功能減退，氣、血、津液生化乏源，腸道失于滋養(yǎng)，腸道傳送無力所致[9]，故予“芍藥甘草湯”和“五仁湯”結(jié)合甲減治療便秘氣陰兩虛證。后續(xù)兩次診治，又結(jié)合患者的其他癥狀，酌以加減，使患者諸癥得減。

2 小結(jié)

芍藥甘草湯方由白芍、甘草兩味藥組成，現(xiàn)代研究及臨床實(shí)踐證實(shí)其有解痙、止痛、抗炎、保護(hù)胃黏膜等功效，可以用于多種肌肉痙攣、痛證，對(duì)陰血不足引起的癌性疼痛也有確切療效[10-12]。臨床研究證實(shí)白芍方藥及提取物白芍總苷對(duì)各種痛證，如頭痛、腹痛、腰腿痛等均有確切的療效，通過多種途徑起到鎮(zhèn)痛作用，而且和甘草等中藥配伍，具有增效減毒之效[13]。芍藥甘草湯中主要含有黃酮類、三萜皂苷類、單萜糖苷類、小分子酚酸類、鞣質(zhì)類以及一些其他的化合物，有多種藥理作用，包括解痙、止痛、通便等[14-16]。如上兩例病案，雖癥狀各異，但病機(jī)相似，均有陰傷攣急之主癥，用本方辨證論治，均能取效。