姚開虎 杜倩倩 胡亞紅
(國家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院/北京市兒科研究所皮膚疾病研究室/兒科學(xué)國家重點學(xué)科/教育部兒科重大疾病研究重點實驗室,北京 100045)
2022 年,全球多個非地方性流行的國家發(fā)生了人感染猴痘(human monkeypox,HMPX)暴發(fā)疫情,截至7 月28 日,已有71 個非地方性流行國家和地區(qū)報告了HMPX病例,總數(shù)達20 804例,我國臺灣,以及鄰近的韓國、日本、印度、泰國、新加坡等也報道了病例[1]。7月23日,世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)宣布此次疫情已構(gòu)成“國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件(Public Health Emergency of International Concern)”[2]。為了應(yīng)對可能出現(xiàn)的疫情,2022 年6 月14 日,國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《猴痘診療指南(2022 年版)》[3]。該指南介紹了HMPX 診斷和治療的關(guān)鍵知識點,未系統(tǒng)介紹HMPX 病原學(xué)檢測的送檢樣本類型、采集方法和檢測要求,以及診斷標準國內(nèi)外差異等信息。而對實驗室確診HMPX 所需檢測標本的采樣方法和要求等信息,皮膚科以外的其他學(xué)科的醫(yī)生缺乏了解,且相關(guān)參考資料較少。因此,本文收集了HMPX 診斷和治療方面的信息,供臨床學(xué)習、理解和實踐該診療指南時參考。
可用于HMPX 病原學(xué)檢測的樣本包括咽拭子、血清和全血標本,以及皮膚皰疹液、皰疹液拭子、皮膚活檢組織、皰皮、痂皮等[4]。既往發(fā)現(xiàn),天花前驅(qū)發(fā)熱期和皮疹早期采集的血標本和咽拭子也可用于痘病毒檢測[5],尚不知是否適用于HMPX。但是,WHO 認為血標本檢測正痘病毒或猴痘病毒(monkeypox virus,MPXV)可能都不可靠,不應(yīng)單獨用于一線臨床檢測,血標本PCR 檢測陰性并不足以排除HMPX[6]。雙份血清學(xué)是病原學(xué)診斷的有效方法,采集第1份血清在發(fā)病后越早越好,3~4 周后再采集第2 份標本。2022 年HMPX疫情中,研究者還采集了患者唾液、直腸拭子、生殖道或尿道拭子、精液、尿液等標本進行病原學(xué)檢測[6]。所有上述提及的標本中,幾種皮膚病變標本在臨床病原學(xué)檢測中較少使用,需普及正確采集方法,還要重視送檢痘病毒檢測的特殊要求。
采樣前,按要求穿戴帽子、口罩、護目鏡或面罩、隔離服、手套等個人防護用品。操作過程中務(wù)必注意無菌技術(shù)和皮膚衛(wèi)生??捎糜贖MPX病原學(xué)檢測的皮膚相關(guān)標本有很多種,采集方法也有所不同[4]。
(1)皮損活檢:使用直徑為3.5 mm 或4.0 mm活檢環(huán)鉆(biopsy punch),兒科可改為2.5 mm,一般選取2個病灶進行活檢。將一個活檢標本置于福爾馬林中,另一個活檢標本放入1.5~2 mL 帶密封圈的螺紋蓋管或瓶中。勿添加任何病毒轉(zhuǎn)運培養(yǎng)基。
(2)皰皮標本:酒精消毒皰疹并自然干燥。使用一次性手術(shù)刀(或26 號無菌針頭)打開并離斷皰皮。將皰皮放入1.5~2 mL 帶密封圈的無菌螺紋蓋管或瓶中。勿添加任何病毒轉(zhuǎn)運培養(yǎng)基。
(3)皰疹液拭子標本:酒精消毒皰疹并自然干燥。使用一次性手術(shù)刀(或26 號無菌針頭)打開并移除皰皮(按上述方法留存皰皮標本)。用無菌聚酯或滌綸拭子涂抹病變底部,離斷拭子頭端并放入1.5或2 mL帶密封圈的螺紋蓋管或瓶中,或?qū)⒄麄€拭子置于無菌容器中。勿添加任何病毒轉(zhuǎn)運培養(yǎng)基。
(4)皰疹液涂片或玻片印片:酒精消毒皰疹并自然干燥。使用一次性手術(shù)刀(或26 號無菌針頭)打開并移除皰皮(按上述方法留存皰皮標本)。用手術(shù)刀的鈍邊或涂抹棒或拭子的末端刮拭皰疹底部,將刮取物涂抹在干凈的顯微鏡載玻片上。使用載玻片多次蘸取皰疹液,并逐漸移動載玻片,以制備玻片印片(touch prep)。載玻片風干約10 min。將不同患者的載玻片存放在單獨的塑料載玻片容器,以防止交叉污染。另外,可使用封口膜包裹載玻片架,以防止意外打開。
(5)電鏡包埋網(wǎng)標本:酒精消毒皰疹并自然干燥。使用一次性手術(shù)刀(或26 號無菌針頭)打開并移除皰皮(按上述方法留存皰皮標本)。用電鏡包埋網(wǎng)的“光面(shiny side)”接觸暴露的皰疹,并施以不同壓力重復(fù)操作兩次以上。
(6)痂皮(scab or crust)標本:酒精消毒痂皮并自然干燥。使用26 號針拾取或清除至少4 個結(jié)痂;至少在身體兩個不同部位各取兩個痂皮。每個痂皮標本應(yīng)單獨留存于帶無菌密封圈的小管中。
對于大多數(shù)痘病毒感染者,推薦取至少2~4個囊泡和結(jié)痂病變用于實驗室檢測。取樣時盡可能將皰皮和皰疹液都收集起來。每個樣品應(yīng)單獨存放,避免交叉污染。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有同時感染MPXV和水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster virus,VZV)的病例。Hughes 等[7]也建議應(yīng)多采樣,以評估可能存在的混合感染或鑒別其他感染。不推薦將標本像送檢皰疹病毒一樣放在轉(zhuǎn)運液或轉(zhuǎn)運培養(yǎng)基中,因為稀釋會降低電子顯微鏡直接檢測痘病毒的敏感性。含痘病毒的標本應(yīng)冷凍儲存在-20℃環(huán)境或用干冰保持低溫,直到送至實驗室[5]。
我國將MPXV的生物危害確定為第一類,涉及活病毒的操作需要在生物安全三級(BSL-3)及以上實驗室開展,滅活樣本中的DNA提取可在BSL-2實驗室或PCR 檢測的專門區(qū)域或房間進行,應(yīng)嚴格遵守分區(qū)操作原則[8]。對于常用的核酸檢測方法,需要對含病變組織或病原的標本進行處理,以形成適合DNA 提取的勻漿。簡言之:(1)對于管或瓶轉(zhuǎn)運的皮膚組織樣本,首先加入無菌水或磷酸鹽緩沖液(phosphate buffer,PBS)500 μL 進行冷凍處理,然后使用一次性碾槌搗碎組織,混懸將標本均質(zhì)化。如果物理破壞不充分,可將樣品再次凍融并研磨,如此反復(fù)循環(huán)直至均質(zhì)化。最后,對封閉管中的樣品進行超聲波處理。(2)對于玻片樣本,水平放置載玻片,在每個采樣點上加100 μL 無核酸酶水,刮取樣本,并回收到無菌管中。重復(fù)加水、刮水兩次,并匯集到同一無菌管中。(3)對于皰疹液拭子標本,向管內(nèi)加入300 μL PBS,浸泡拭子頭5~10 min,然后轉(zhuǎn)移至拭子提取管系統(tǒng)管,離心1 min,以充分收集拭子頭洗脫液[9]。
確診HMPX 的金標準方法是電鏡和病毒分離培養(yǎng)??梢杂妹嘎?lián)免疫吸附試驗等檢測抗原來輔助診斷。實時PCR 敏感性高,且所需時間短,臨床使用更為普遍,目前也主要通過PCR 檢測皮膚病變標本或其他樣本(如口咽拭子、直腸拭子等)中 的MPXV 特 異性核 酸 序 列來診 斷HMPX[6]。MPXV及其遺傳分支PCR檢測所需的引物、探針及熱循環(huán)程序可參見文獻[8,10-11]。血清學(xué)試驗,如抗體IgG的檢測通常不能區(qū)分既往和現(xiàn)癥感染,主要用于流行病學(xué)的調(diào)查。
除病原學(xué)檢測外,HMPX其他實驗室檢測結(jié)果報道較少,也無確診價值。Huhn等[12]分析了美國2003 年HMPX 暴發(fā)中病例的實驗室檢測結(jié)果,異常發(fā)現(xiàn)包括低血尿素氮水平(61%的患者)、轉(zhuǎn)氨酶水平升高(50%的患者)、低白蛋白血癥(50%的患者)、白細胞增多(45%的患者)和血小板減少(35%的患者);發(fā)病至觀察到最嚴重的異常實驗室發(fā)現(xiàn)之間的中位間隔時間為3~12 d,發(fā)病早期和發(fā)病6 d 后的實驗室檢測結(jié)果并沒有明顯不同;惡心和/或嘔吐、口腔潰瘍是住院>48 h和具有≥3項實驗室檢測異常的獨立危險因素。4例HMPX孕婦(20~29 歲)實驗室檢測結(jié)果顯示除白蛋白水平下降外,血液學(xué)和生化檢測結(jié)果均在正常范圍[13]。
不同國家和組織監(jiān)測HMPX 中使用的診斷分類及標準詳見表1。對HMPX有地方性流行的國家(如尼日利亞和剛果民主共和國)來說,皮疹等臨床特征顯然對HMPX 診斷非常重要。但對于非地方性流行國家和地區(qū)來說,患者的流行病學(xué)史,如地方性流行地區(qū)旅居史、與野生動物接觸史等是更為重要的疑診線索。2022 年非地方性流行國家猴痘暴發(fā)中,患者絕大多數(shù)病例來自于特殊社群,近期數(shù)據(jù)顯示絕大多數(shù)患者為男性(9 149/9 197,99.48%),以31~40 歲為主(3 841/9 237,41.58%);9 281 例患者中明確有男男性行為者3 124 例(33.66%),雙性戀33 例(0.36%),異性戀46例(0.50%),6 078例(65.49%)的缺失或未確認相關(guān)信息[6]。而英國早期調(diào)查的152例HMPX病例中,151例是男男性行為者[14]。對于可疑就診對象,應(yīng)謹慎詢問有關(guān)信息,但因為文化差異和個人隱私,這一信息可能很難確定。同時,應(yīng)當留心的是,隨著病例的日益增多,一般人群的感染風險無疑也在增大。2022年6月,荷蘭就出現(xiàn)了感染來源不明的5 歲男童病例[15]。美國疾病預(yù)防和控制中心也確認了兩例兒童HMPX病例,其中1例是加利福尼亞州居民,另1例是過境的非美國居民,兩例兒童之間沒有關(guān)聯(lián),很可能是家庭成員之間傳播所致[16]。
對特定疾病來說,因為文化、制度等差異,不同國家或組織防控要求有所不同,疾病監(jiān)測診斷分類及其依據(jù)也因此可存在較大差別,這在HMPX的診斷分類及標準中體現(xiàn)明顯。從表1所列標準來看,我國《猴痘診療指南(2022年版)》[3]認定疑診對象以流行病學(xué)依據(jù)為重,有助于及時發(fā)現(xiàn)、篩查和控制可疑患者,也有利于在新型冠狀病毒肺炎嚴格防控背景下,對從有疫情國家和地區(qū)來我國的人群開展主動性篩查。疾病監(jiān)測診斷分類實際上是臨床過程中診斷某一特定疾病的階段性和/或最終結(jié)論,疑似、可能和確診病例分類是在不斷增強該疾病診斷的特異性。臨床醫(yī)生診治患者尚需考慮基礎(chǔ)疾病、混合感染、繼發(fā)感染、疾病輕重、并發(fā)癥等其他因素,這些通常不屬于特定疾病監(jiān)測的診斷內(nèi)容。
從表1可見,基于癥狀和人口學(xué)特征不能確診HMPX。Mande 等[19]采用PCR 檢測皮膚病變標本中的MPXV,陰性者再檢測VZV核酸的方法,評估有水皰膿皰皮疹患者及其家庭成員中可疑患病者,發(fā)現(xiàn)27.3% MPXV 陽性,58.4% VZV 陽性,14.3%兩者都陰性;如果加上皮疹形態(tài)單一、手掌皮疹、腳掌皮疹3個特征用于HMPX臨床診斷,則特異性增高到85%,但50%的病例會漏診。基于癥狀和人口學(xué)特征建立的模型,對于建模病例特異度和靈敏度雖然可高達97%和80%,但對模型外病例,則僅有80%和33%。另一方面,《猴痘診療指南(2022 年版)》[3]和表1 中疑診和可能病例診斷標準對HMPX 常見臨床表現(xiàn)已有總結(jié),但需注意,發(fā)現(xiàn)HMPX 以來,歷次不同暴發(fā)疫情的病例臨床總結(jié)之間比較,總有一些差異,有時還非常明顯。WHO 報告2022 年非地方性流行國家和地區(qū)HMPX暴發(fā)中,很多病例都沒有發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大,繼之以離心性皮疹的典型臨床表現(xiàn),而是表現(xiàn)出一些不典型癥狀和體征,包括:很少甚至僅有單個皮膚病變;缺乏皮膚病變,表現(xiàn)為肛門疼痛和出血;有生殖器或會陰/肛周區(qū)病變,但無擴散;病變發(fā)展不同步;皮膚病變先于發(fā)熱、不適和其他全身癥狀(無前驅(qū)期)[20]。有學(xué)者認為這種單一的生殖器病變、口腔或肛門黏膜潰瘍是新的HMPX表現(xiàn)形式,有必要增加到臨床描述中,以及時診斷出疑似和可能病例[21-22]。因此,對于可疑和可能患者,隨著臨床認識的積累,需更新診斷標準,擴展其診斷范圍,臨床也需更多地采集標本,送有條件實驗室進行檢測和確診。
根據(jù)皮疹數(shù)量可將HMPX 的嚴重性分為4 度:1~25 個為輕度(benign), 26~100個為中度(moderate),101~250 個為重度(grave),超過250個為極重度(plus grave)[23]。美國2003 年疫情中輕度HMPX 病例占46.7%,中度33.3%,重度6.7%,極重度13.3%[12]。研究發(fā)現(xiàn)MPXV 與VZV混合感染病例,重度和極重度占比為53.7%,明顯高于單純MPXV 感染者(38.3%)或VZV 感染者(33.1%)[7]。Johnston 等[23]研究發(fā)現(xiàn),不同嚴重度的HMPX 患者血清多種細胞因子普遍升高,其中極重度患者有幾種細胞因子產(chǎn)生明顯過度,包括IL-2R、IL-10和粒細胞巨噬細胞集落刺激因子。
Huhn等[12]將重癥病例定義為病程中任何階段體溫≥38.3℃和皮疹≥100 個,他們發(fā)現(xiàn)10 例≤18 歲的兒童中接受重癥監(jiān)護者比成人更多,但是重癥比例與成人相當;住院治療的5 例重癥病例中,1例6歲女童因腦炎需插管和機械通氣,另1例10歲女童因咽喉壁膿腫及頸部淋巴結(jié)腫大致氣道受損,是2003 年美國HMPX 疫情中最嚴重的兩個病例,皆為兒童。
實際上HMPX 與天花很難區(qū)分,早期發(fā)現(xiàn)的病例都首先誤診為天花。天花現(xiàn)已根除,常規(guī)情況下診斷HMPX 已無需考慮鑒別天花,由VZV 引起的水痘才是首要需鑒別的疾?。?]。這一點尤應(yīng)引起兒科工作者的重視。HMPX和水痘的皮疹都較天花表淺;80% HMPX 病例的皮疹為單一形態(tài),20%為多形態(tài),皮疹呈離心型分布,常常累及手掌、腳底;水痘則為多形態(tài)皮疹并存,軀干皮疹比面部和四肢更為密集,手掌、腳底很少累及;HMPX常有淋巴結(jié)腫大,尤其是頦下、下頜下、頸部和腹股溝淋巴結(jié),水痘很少發(fā)生淋巴結(jié)??;HMPX 繼發(fā)皮膚軟組織感染(19%)較水痘常見,可發(fā)生眼部并發(fā)癥(4%~5%),水痘則無;HMPX并發(fā)肺炎的發(fā)生率(12%)與水痘(3%~16%)相當,兩者并發(fā)腦炎都<1%[24-25]。另外,水痘的前驅(qū)癥狀和臨床病程較短且較輕,死亡極為罕見[12]。盡管上述臨床特征有助于區(qū)分HMPX 和水痘,但限于典型臨床表現(xiàn)的患者。當臨床表現(xiàn)不典型時,診斷常不可靠。Mande 等[19]研究也揭示了基于臨床和人口學(xué)特征診斷HMPX的局限性。Meyer等[26]和Hughes[7]等兩項研究結(jié)果都顯示,前期疑似HMPX暴發(fā)中,實驗室檢測證實存在MPXV與VZV混合感染,以及VZV 單獨感染引起水痘疫情的情況。
牛痘病毒和接種痘苗可引起局部膿皰性皮疹,其他副痘病毒,如羊口腔潰瘍病毒、偽牛痘病毒和塔納痘病毒等也可以引發(fā)人類局部結(jié)節(jié)性病變,患者所處的地理位置、職業(yè)、旅居和接種等流行病學(xué)特征有助于診斷和鑒別這些人畜共患痘病毒感染,確診依靠病原學(xué)檢測[27]。其他需考慮鑒別的疾病可參見WHO 疑診病例中所列出的名單[5]。2022 年HMPX 暴發(fā)疫情中一些病例出現(xiàn)的單一的生殖器病變、口腔或肛門黏膜潰瘍等不同以往的表現(xiàn)形式,還需鑒別梅毒和其他性傳播感染[22]。
疑似病例需單間隔離,確診病例應(yīng)安置在隔離病房[3]。確診病例需隔離至結(jié)痂完全脫落[8]。隔離治療需要醫(yī)護人員付出更多的耐心和工作,對于兒童和有免疫缺陷等基礎(chǔ)疾病的患者更是如此。診療指南和防控技術(shù)指南[3,8]詳細介紹了HMPX醫(yī)療過程中有關(guān)防控和消毒的要求及其具體措施。
HMPX是自限性疾?。?]。治療HMPX主要采取退熱、補液、消毒保持皮膚清潔衛(wèi)生等對癥措施,積極治療營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥。繼發(fā)皮膚細菌感染時給予有效抗菌藥物治療。可采用中醫(yī)藥等進行輔助對癥治療[3]。
HMPX治療過程中,要重視心理治療。2022年HMPX主要發(fā)生于男同性戀等有男男性行為者,社會文化層面上容易產(chǎn)生疾病污名化問題,導(dǎo)致特殊社群和病例歧視,對HMPX 患者產(chǎn)生不良心理影響,應(yīng)及時開展心理治療。尤其病毒進入一般社群后,更要重視心理干預(yù)。另一方面,嚴重的皮損及其后遺痘痕風險本身就可能明顯影響患者的身心健康。Ogoina等[28]報道了2017年尼日利亞HMPX疫情期間1例34歲隔離治療患者自殺,建議臨床應(yīng)重視該病對患者心理健康的影響。在社會文化層面,污名化還涉及到猴、西非、中非、剛果盆地等這些動物和地域或國家[29],臨床接待和診治HMPX 患者時,需要注意語言、眼神和肢體等交流行為,以免產(chǎn)生誤解、矛盾和沖突。