王 璨 喻軍華

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病，首選局麻下鉆孔引流術(shù)，但是分割型慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后易復(fù)發(fā)[1～3]。2019年5月至2022年4月神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療分割型慢性硬膜下血腫32例，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料32例中，男22例，女10例；年齡58～75歲，平均63.2歲。5例表現(xiàn)為意識(shí)障礙，27例表現(xiàn)為頭痛及對(duì)側(cè)肢體乏力。30例有明確外傷史。術(shù)前血腫65～95 ml，平均72.5 ml。病例入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前顱腦CT 示密度不均勻；追問(wèn)病史，有間隔長(zhǎng)時(shí)間多次外傷病史；術(shù)前MRI示信號(hào)不均勻，有明顯分隔表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法 取仰臥位，額部常規(guī)行5～6 cm 直切口，制作3 cm 大小骨窗，懸吊硬腦膜后尖刀十字切開(kāi)，可見(jiàn)慢性硬膜下血腫薄膜外層，電凝包膜后切開(kāi)，可見(jiàn)褐色濃稠血性液體，部分患者合并血凝塊，清除部分血腫及血性液體后。置入0°神經(jīng)內(nèi)鏡，左手持鏡，右手持吸引器，清除血腫。輕柔轉(zhuǎn)動(dòng)鏡頭，可觀察每個(gè)角落血腫殘余情況，清除時(shí)血腫時(shí)可多次沖水，遇到頂部轉(zhuǎn)角的地方可使用腦壓板輕壓腦組織后獲取更好的操作空間。操作過(guò)程中，一般無(wú)出血，徹底清除血腫即可，遇到橋靜脈可電凝后離斷。遇到部分血腫分隔，可尖刀劃開(kāi)分隔后再清除。確認(rèn)清除徹底后，退出神經(jīng)內(nèi)鏡，留置硬膜下引流管，嚴(yán)密縫合硬腦膜，還鈉骨瓣。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間40～65 min，平均48 min。32 例術(shù)后24 h 復(fù)查頭顱CT 示慢性硬膜下血腫清除理想，血腫清除率達(dá)90%以上。5例意識(shí)障礙術(shù)后恢復(fù)正常，其余27例頭痛及對(duì)側(cè)肢體乏力癥狀完全改善。圍手術(shù)期無(wú)死亡，術(shù)后無(wú)感染及再出血病例。32例術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CT未見(jiàn)血腫復(fù)發(fā)。

3 討論

慢性硬膜下血腫常見(jiàn)于高齡病人，絕大部分有頭部外傷史，起病緩慢，除非出現(xiàn)意識(shí)改變，一般無(wú)明顯癥狀，病程一般較長(zhǎng)，常在數(shù)月以上。根據(jù)Bender分級(jí)[4]：Ⅰ級(jí)，表現(xiàn)為輕微頭痛，對(duì)側(cè)輕度功能障礙；Ⅱ級(jí)，定向力差或意識(shí)模糊，合并功能障礙；Ⅲ級(jí)，昏迷，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)；Ⅳ級(jí)，去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。本文32 例中，27 例為Ⅰ級(jí)，4 例為Ⅱ級(jí)，1 例為Ⅲ級(jí)。

對(duì)于慢性硬膜下血腫的治療方案的選擇，大部分常規(guī)采用局麻鉆下孔引流術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低，但是部分病人存在短期內(nèi)復(fù)發(fā)現(xiàn)象，特別時(shí)術(shù)前影像學(xué)表現(xiàn)密度不均勻的病人[5]。長(zhǎng)期口服阿司匹林等抗凝藥物的病人，存在凝血功能障礙，術(shù)后也有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6]。

近年來(lái)，神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域的應(yīng)用不斷擴(kuò)大。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)比鉆孔引流術(shù)，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性硬膜下血腫，可獲得良好的治療效果，復(fù)發(fā)率更低[7，8]。神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性硬膜下血腫的優(yōu)點(diǎn)：①直視下清除血腫，未液化的血凝塊，可通過(guò)吸引器清除，最大程度避免血腫殘留；②術(shù)中發(fā)現(xiàn)橋靜脈，可電凝后離斷；③術(shù)中發(fā)現(xiàn)假包膜內(nèi)分隔，可直視下切開(kāi)，同時(shí)清除分隔內(nèi)血腫，避免術(shù)后遺留；④直視下置管，避免引流管位置偏差；⑤直視下沖洗，可控制沖洗速度及沖洗液量，避免人為顱內(nèi)壓的驟變導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部位出血，避免盲目置管時(shí)皮層損傷；⑥慢性硬膜下血腫的發(fā)生系局部纖溶功能亢進(jìn)，直視下沖洗可迅速降低局部高凝因子，清除血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的原因[8，9]。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療分割型慢性硬膜下血腫，具有光線充足、視野清晰、多角度轉(zhuǎn)動(dòng)、抵近觀察等優(yōu)點(diǎn)，血腫清除效果理想，術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率低。但是術(shù)中骨瓣不能太小，否則神經(jīng)內(nèi)鏡無(wú)法獲取充足活動(dòng)操作空間，影響清除血腫的效果。