羅琦，鄭祖峰

1 山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東濟(jì)南 250000

2 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 山東濟(jì)南 250000

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一組內(nèi)分泌代謝紊亂綜合征，在我國(guó)約有34.1%～43.3%的PCOS患者合并肥胖[1]，臨床上西醫(yī)主要選用降雄激素治療，而中醫(yī)辨證治療具有明顯優(yōu)勢(shì)。

筆者導(dǎo)師鄭祖峰教授，山東省名中醫(yī)專家，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，師從婦科名中醫(yī)專家王法昌教授，從事中醫(yī)婦科工作30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐。鄭教授善于從中焦論治婦科疾病[2]，治療肥胖型多囊卵巢綜合征引起的月經(jīng)不調(diào)強(qiáng)調(diào)化痰補(bǔ)土，建立脾胃中土運(yùn)化軸，以后天帶動(dòng)先天生殖軸，從而達(dá)到精調(diào)血和的目的。在遣方用藥中擅長(zhǎng)運(yùn)用角藥，在辨證施治的理論基礎(chǔ)上，使用常用的具有互相促進(jìn)，相互呼應(yīng)的幾味中藥，以增強(qiáng)藥效。筆者現(xiàn)將鄭教授治療肥胖型多囊卵巢綜合征常用的角藥總結(jié)如下。

常用角藥

1 三黃-麻黃、地黃、大黃

鄭祖峰教授臨床過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，肥胖型多囊之人多上、中、下三焦同病，中上二焦郁閉不通，下焦虧虛。此病多肺表瘀滯，或面油如垢，或鼻塞不通、呼吸張口抬肩，或圓肩駝背等，久而久之，病損及腎，使用麻黃發(fā)肺之閉，開腠理、通毛竅，與他藥配伍。又見此類人多尺脈或沉或弱，或浮大無(wú)根，或中空無(wú)力，皆為下焦虧虛之象，使用地黃之品，下焦虛寒者再加肉蓯蓉、附子、干姜；陰虛發(fā)熱者再加山萸肉、黃柏。鄭教授認(rèn)為胖型多囊腎虛為先天不足，久而肺氣受累，而解決中焦痰瘀互結(jié)為治病的第一關(guān)，據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：大黃主下淤血……破癥瘕積聚……推陳致新，通利水殺，調(diào)中化食，安和五臟。治病之初，以大黃為君，配合麻黃地黃，麻黃“提壺揭蓋”，地黃“滋水行舟”，大黃以其推陳致新之力，蕩滌腸胃，又消痰瘀互結(jié)所致的陽(yáng)明郁熱。后期以地黃為主，配合大黃麻黃，肺、脾、腎三臟同調(diào)，發(fā)越上焦、清利中焦、調(diào)補(bǔ)下焦。用于治療此型多囊往往療效顯著。

2 麥冬、石斛、太子參

麥冬，《本經(jīng)》記載可治療“胃絡(luò)脈絕、羸瘦短氣”，經(jīng)方及后世時(shí)方多用麥冬補(bǔ)益肺胃之氣陰，藥理研究[3]表明麥冬中的主要成分麥冬多糖對(duì)胃黏膜損傷有保護(hù)及促進(jìn)修復(fù)作用，其外成分麥冬皂苷[4]可誘導(dǎo)十二指腸平滑肌舒張、保護(hù)胃黏膜。石斛被認(rèn)為是“補(bǔ)五臟虛勞羸瘦、強(qiáng)陰”之上品之藥，石斛味甘平清潤(rùn)，服之陽(yáng)明不燥。現(xiàn)代藥理研究[5]認(rèn)為石斛和麥冬相仿，都具有類似保護(hù)胃黏膜、提高免疫力等藥理作用。這與祖國(guó)醫(yī)學(xué)的補(bǔ)中強(qiáng)陰說(shuō)法相互印證。太子參能補(bǔ)肺脾元?dú)猓蚨ㄌ摷?。故太子參、麥冬、石斛皆為益肺胃之氣陰，甘平清?rùn)之品。

鄭祖峰教授認(rèn)為現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)術(shù)流派多重視陽(yáng)氣的升發(fā)而忽視陰液的虧損，尤其中焦多以補(bǔ)脾陽(yáng)、化脾濕為思想方針，卻不知“脾為胃行津液者也”，脾陽(yáng)和胃陰相輔相成。尤其是此病痰濕日久瘀遏脾陽(yáng)、痰濕化熱導(dǎo)致胃陰空耗，久而久之中焦氣血不足、痰濕雍勝，曹穎等人運(yùn)用加減瓜石湯治療陰虛胃熱型PCOS取得顯著療效[6]。多囊患者由于生活節(jié)奏及心理及體質(zhì)因素多化為痰熱進(jìn)一步灼氣傷陰?！侗静萁?jīng)解》評(píng)價(jià)麥冬：“中者陰也，傷中者陰傷也，甘平益陰，故主傷中”。葉天士認(rèn)為“陰者中之守也，陰虛則傷中”，朱丹溪極重胃氣，又認(rèn)為“陽(yáng)常有余而陰常不足”[7]。故傷中者，補(bǔ)陰之體與助陽(yáng)之用并重，且祛痰熱之邪應(yīng)與補(bǔ)陰并行。鄭主任臨證中集眾家之長(zhǎng)，在治療肥胖型多囊病時(shí)，善于在補(bǔ)中化濕藥中加入麥冬、石斛、太子參，使陽(yáng)有所托，陰生陽(yáng)長(zhǎng)。

3 黃芪、柴胡、升麻

李東垣強(qiáng)調(diào)“脾胃為五臟元?dú)庵尽保卜接盟幎嘁匝a(bǔ)胃陽(yáng)、升胃氣為主[8]，名方“升陽(yáng)益胃湯”“補(bǔ)中益氣湯”“益氣聰明湯”多運(yùn)用這一思路。其認(rèn)為“胃中清氣在下，必加升麻、柴胡以引之，引黃芪、甘草甘溫之氣味上升”[9]。黃芪氣微溫，歸肺、脾經(jīng)，《長(zhǎng)沙藥解》評(píng)價(jià)黃芪：入肺胃而補(bǔ)氣，走經(jīng)絡(luò)而益營(yíng)，《本草經(jīng)解》描述“稟天春升少陽(yáng)之氣，入足少陽(yáng)膽經(jīng)、手少陽(yáng)三焦經(jīng)；味甘無(wú)毒，稟地和平之土味，入足太陰脾經(jīng)。氣味俱升，陽(yáng)也。”胖型多囊患者，中焦淤阻，清陽(yáng)不升，久而肺脾之氣受累，黃芪甘溫而升陽(yáng)，最補(bǔ)肺脾之氣。柴胡功效與劑量有關(guān)，后世醫(yī)家[10]多認(rèn)為柴胡小量功同升麻，能升舉陽(yáng)氣；中量可疏肝理氣；大量能和解少陽(yáng)?！侗静輩残隆分小安窈侗馍秊殛?yáng)，主陽(yáng)氣下陷，能司清氣上行?！毙┝康牟窈朴谏e脾胃清陽(yáng)之氣，鄭祖峰教授認(rèn)為柴胡配升麻，柴胡升肝膽之清陽(yáng)，行氣于左，醋炒使升中有收，達(dá)中焦而止；升麻升陽(yáng)明之清氣，行氣于右，蜜制上升外達(dá)到中焦而止。黃芪得升柴之力，能補(bǔ)氣升陽(yáng)，甘溫除熱；可疏少陽(yáng)、補(bǔ)脾肺。鄭教授善于在補(bǔ)土類藥中，加入芪升柴，使胃與藥得運(yùn)轉(zhuǎn)升發(fā)之力，使補(bǔ)中有升，脾得升陽(yáng)之力而上輸下部，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)流布，后天行而先天得安。

4 菟絲子、桑葚子、覆盆子

菟絲子是補(bǔ)腎填精之要藥，黃元御在《玉楸藥解》寫到：“菟絲子，味酸，氣平，入足少陰腎、足厥陰肝經(jīng)。瀉濕驅(qū)風(fēng)，斂精利水，暖膝溫腰。酸澀斂固，治遺精淋漓，膝冷腰痛”。對(duì)于菟絲子治療多囊的臨床動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，研究表明[11]菟絲子可降低子一代小鼠卵巢指數(shù)、抑制卵巢細(xì)胞凋亡，進(jìn)而改善PCOS。另有研究證明[12-13]，菟絲子中的提取物可有效降低PCOS小鼠模型體內(nèi)雄激素與黃體生成素的水平，降低小鼠體質(zhì)量，減小卵巢體積。為菟絲子補(bǔ)腎填精以治療多囊提供了可靠依據(jù)。桑葚子可補(bǔ)精、烏須發(fā)，入足太陽(yáng)膀胱、足厥陰肝經(jīng)。止渴生津，消腫利水。是臨床中補(bǔ)腎陰、填腎精的常用藥。陳士鐸的“溫土毓麟湯”中使用巴戟天、覆盆子共同補(bǔ)腎填精?！独坠谥苏摗罚焊才枳?，主腎傷精滑，陰痿不起，……女子食之多孕，久服延年。鄭祖峰教授治療PCOS，欲補(bǔ)腎填精時(shí)，常用菟絲子合桑葚、覆盆子，三子合用，各大于30g，久服，可平補(bǔ)腎精，潛陽(yáng)固沖，養(yǎng)卵和血。

5 杜仲、牛膝、蛇床子

杜仲歸腎經(jīng)，是補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨要藥，《本草經(jīng)集注》記載，杜仲主治腰脊痛，補(bǔ)中，益精氣，堅(jiān)筋骨，強(qiáng)志，除陰下癢濕，小便余瀝。還可治療胎動(dòng)不安或習(xí)慣性墮胎，如杜仲丸，單用本品加棗肉為丸劑口服，治療胎動(dòng)不安?！逗?jiǎn)便單方》以杜仲配伍續(xù)斷、山藥治療習(xí)慣性墮胎，研究表明，杜仲葉總黃酮[14]可有效降低PCOS大鼠的重量、控制子宮及卵巢相關(guān)指數(shù)，升高模型動(dòng)物血清中FSH、E2、P水平，取得良好的治療效果。故杜仲不僅能補(bǔ)腎填精、壯筋骨，還能養(yǎng)宮暖巢，臨床研究為杜仲治療多囊提供依據(jù)。牛膝在《本草經(jīng)集注》中記載，“主治寒濕痿痹……治傷中少氣……填骨髓，除腦中痛及腰脊痛，婦人月水不通，血結(jié)，益精，利陰氣，止發(fā)白?！钡は疲骸芭ＯヒT藥下行，宜入足少陰以理諸疾，婦人得之，應(yīng)歸血海，故行血有功”，故牛膝既可補(bǔ)肝腎以強(qiáng)筋骨，又能作用于血與津液，能利尿通利，引血下行。蛇床子能溫腎壯陽(yáng)，散寒祛風(fēng)，常與杜仲合用以補(bǔ)腎強(qiáng)腰、暖宮止帶。賈麗娜[15]等通過(guò)對(duì)36只大鼠實(shí)驗(yàn)，證實(shí)蛇床子素有改善卵巢周期紊亂的作用，可抑制卵巢增大。鄭祖峰教授認(rèn)為，在治療肥胖型PCOS時(shí)，化痰補(bǔ)土之法之后，應(yīng)通利三焦，調(diào)補(bǔ)肝腎，在補(bǔ)腎填精法中加入牛膝，補(bǔ)中有通，補(bǔ)而不滯，能引氣血下行，使先后天之氣血溝通，共入下焦，使下焦精調(diào)血和。而杜仲、蛇床子二藥中加入牛膝，多位后世醫(yī)家皆認(rèn)為，三者作用相似，又可協(xié)同，共用時(shí)可增強(qiáng)補(bǔ)肝腎的作用。鄭教授多在補(bǔ)腎填精藥中，以三藥作為底方成分，來(lái)實(shí)現(xiàn)補(bǔ)腎潛陽(yáng)、引血下行，精和血安的目的。

臨床驗(yàn)案

許某，女，27歲，因“月經(jīng)推遲伴淋漓不盡3年”2021年3月5日初診。既往月經(jīng)規(guī)律，3年前因更換工作月經(jīng)推遲，平素周期60～90d，周期7～10d，末次月經(jīng)2021年2月10日，量偏多，色暗，有血塊，伴輕度痛經(jīng)，腰酸。心煩易怒，怒后頭暈乏力，平素困倦喜臥，嗜甜，胃嘈雜易饑，餓則心慌頭暈。舌淡胖有齒痕，苔白膩，脈沉滑無(wú)力。1年前曾于外院診斷為PCOS，并口服“優(yōu)思悅”治療，停藥后月經(jīng)紊亂，現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)：28.72。診斷：月經(jīng)延期。辨證：濕阻中焦，脾胃不足。治法：益氣升陽(yáng)，除濕化痰。方藥：黃芪30g，半夏15g，人參15g，炙甘草15g，防風(fēng)9g，白芍9g，陳皮6g，茯苓10g，麥冬10g，石斛5g，柴胡5g，升麻5g，澤瀉5g，白術(shù)5g，黃連1.5g。6劑，水煎服，1劑/d。囑其控制飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。

2021年3月12日二診。患者倦怠之癥明顯改善，大便每日3次，無(wú)腹痛腹瀉等不適，舌象如舊，脈較前稍感有力。繼服6劑。

2021年3月18日三診?；颊叻兴幰詠?lái)，減重5kg，倦怠之癥明顯改善，食量減少，胃較前不易饑餓，仍心煩易怒，五心煩熱，舌淡胖，邊尖紅，脈沉弦有力。治法：通利三焦，養(yǎng)血疏肝。方藥：當(dāng)歸15g，柴胡15g，白芍15g，麻黃3g，生地黃20g，大黃3g（后入），茯苓15g，白術(shù)6g，梔子6g，甘草6fg。6劑，水煎服，1劑/d。囑其控制飲食，規(guī)律生活。

2021年3月27日四診。LMP：2021年3月21日，5天凈，PMP：2021年2月10日，較平素周期有所提前，經(jīng)期縮短。量偏多，色轉(zhuǎn)鮮紅，無(wú)血塊，伴輕度痛經(jīng)，腰酸。查患者舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。治法：養(yǎng)血補(bǔ)腎填精。方藥：熟地30g，生地30g，白芍12g，當(dāng)歸12g，茯苓9g，山茱萸9g，丹皮6g，杜仲15g，牛膝15g，菟絲子30g，桑葚子30g，覆盆子30g。15劑，水煎服，1劑/d。囑其控制飲食，規(guī)律生活。

守補(bǔ)腎填精治法連續(xù)治療1月，患者例假再次來(lái)潮，周期35d，經(jīng)量、色及其他癥狀基本恢復(fù)正常。半年后隨訪，患者減重15kg，月經(jīng)恢復(fù)如常。

思路探析

1 洞察病機(jī)，次第施治

鄭教授認(rèn)為胖型多囊多上、中、下三焦同病，中上二焦郁閉不通，下焦虧虛。腎虛為先天不足，久而肺氣受累，而中焦痰瘀互結(jié)，中土受累為治病的第一關(guān)。故治療時(shí)強(qiáng)調(diào)化痰補(bǔ)土，建立脾胃中土運(yùn)化軸，以后天帶動(dòng)先天生殖軸，從而達(dá)到精調(diào)血和的目的。

2 化痰補(bǔ)土

肥胖型多囊痰濕阻滯于各個(gè)臟腑經(jīng)絡(luò)，以中焦受累最重，徐曉娟[16]提出肥胖型多囊腎虛是本，痰濕為標(biāo)。故化痰除濕是治療多囊的首要任務(wù)，痰濕久遏氣機(jī)，久而痰瘀互結(jié)，中焦受累，是肥胖型多囊的通病。鄭祖峰教授多用茯苓、半夏、瓜蔞、澤瀉之品，合四君、理中之類，滲濕化痰而不傷中；再加麥冬、石斛、太子參，使陽(yáng)有所托，陰生陽(yáng)長(zhǎng)；另在方中合上黃芪加小量柴胡、升麻，使胃與藥得運(yùn)轉(zhuǎn)升發(fā)之力，使補(bǔ)中有升，脾得精得升陽(yáng)之力而上輸下部，氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)流布，后天行而先天得安。

3 通利三焦

化淤補(bǔ)土之后，脾肺之氣強(qiáng)而三焦不利，化為壯火煎熬腎精。應(yīng)通利三焦，使后天之氣運(yùn)轉(zhuǎn)流布，游溢精氣，使五臟安和，胞宮得生長(zhǎng)之力。臨床多位醫(yī)家運(yùn)用疏肝解郁法治療PCOS取得顯著療效[17-19]。高小娜[20]等認(rèn)為三焦理論對(duì)PCOS的論治具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。鄭祖峰教授針對(duì)三焦不利之氣郁之人，以柴胡劑做底方，若中土仍虛，則用逍遙散加減；若陽(yáng)樞機(jī)不利，郁而化熱，則用大小柴胡湯類方；肝火郁者，用柴胡疏肝散合瓜蔞散；木旺克土者，四君子湯加柴胡、木香。如兼有水液不行，停于三焦之證，根據(jù)停留位置做相應(yīng)加減。

4 平肝補(bǔ)腎填精

補(bǔ)土而三焦通利，后天氣血行，下焦得安，多囊之人下焦空虛多火，此火出于肝木之中，為雷火而非真火，需大補(bǔ)腎水、平其肝木。水旺則血安火減。填精則血自足，子宮得養(yǎng)。鄭祖峰教授以養(yǎng)陰種玉湯為底方做加減，以熟地、白芍、當(dāng)歸、茯苓、山茱萸、丹皮、杜仲、牛膝，合三子填精之品。或加柴枳等平肝藥，使雷火得水則滅，真元得精則安。

結(jié) 語(yǔ)

胖型多囊患者月經(jīng)延期主要有兩方面原因，其一：患者素體脾腎虛，精血不足；其二：因外界環(huán)境壓力導(dǎo)致的激素水平分泌失調(diào)，進(jìn)而氣血失和，三焦淤堵，氣血不升反化火煎熬腎精。治療時(shí)應(yīng)標(biāo)本同治，先化痰補(bǔ)脾打開中焦，使藥食能補(bǔ)；再通利三焦，養(yǎng)血疏肝，使氣血能行，后天之氣運(yùn)轉(zhuǎn)流布，游溢精氣，使五臟安和，胞宮得生長(zhǎng)之力；最后補(bǔ)腎填精，平補(bǔ)腎精，潛陽(yáng)固沖，養(yǎng)卵和血。鄭教授每每向筆者傳授對(duì)婦科疾病的治療經(jīng)驗(yàn)時(shí)，總強(qiáng)調(diào)角藥對(duì)氣機(jī)調(diào)節(jié)的療效，在辨證施治的基礎(chǔ)上，使用“一君二臣”的組合，不同情況下各藥?kù)`活加減，使力量增強(qiáng)，方向靈活，為精準(zhǔn)辨證用藥提供可能。